全科規(guī)培學(xué)員醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)及批判性思維能力現(xiàn)況調(diào)查

秦沐婷 王曉非

醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和批判性思維的構(gòu)建有助于臨床醫(yī)生制定合適的臨床決策、診療判斷和有效溝通，也是臨床醫(yī)學(xué)教育重要組成部分[1，2]。全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求中七項核心技能之“醫(yī)學(xué)職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理”以及“批判性思維”位列第一位和第七位[3]。中國卓越醫(yī)生培養(yǎng)計劃也強調(diào)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生尊重生命的職業(yè)操守和解決實際問題的職業(yè)能力[4]。

全科醫(yī)學(xué)服務(wù)于社會與家庭健康管理，全科醫(yī)師承擔(dān)著常見病、多發(fā)病的診療，預(yù)防保健，健康檔案管理等工作。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和批判性思維養(yǎng)成的重要階段，直接關(guān)系到全科醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量和未來的基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[5]。本次研究對全科規(guī)培學(xué)員醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和批判性思維能力現(xiàn)狀及不同類型學(xué)員的差別進行調(diào)查研究，分析其影響因素，為全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供參考，具有現(xiàn)實意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月1 日至2022 年4 月30 日中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院進行規(guī)范培訓(xùn)的全科規(guī)培學(xué)員，共136 名。規(guī)培學(xué)員平均年齡（25.44±3.56）歲；其中男生44 名、女生92 名；“雙軌合一”專業(yè)學(xué)位研究生65 名，單位人或社會人71 名；規(guī)培年級一年級41 名、二年級44 名、三年級51 名；已通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試學(xué)員88 名，未通過學(xué)員48 名；輪轉(zhuǎn)過急診科學(xué)員31 名，未輪轉(zhuǎn)過急診學(xué)員105名。

1.2 調(diào)查方法 納入研究的全科規(guī)培學(xué)員（研究對象）在入科時填寫一般資料的調(diào)查問卷，包括年齡、性別、人員類別（“雙軌合一”專業(yè)學(xué)位研究生；社會人或單位人）；規(guī)培年級、是否通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試及是否輪轉(zhuǎn)過急診。醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)調(diào)查問卷在出科時由規(guī)培學(xué)員、帶教教師、責(zé)任護士及經(jīng)管患者分別填寫。批判性思維能力調(diào)查問卷在出科時由規(guī)培學(xué)員填寫。

1.3 評價指標(biāo) 醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)采用醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)調(diào)查問卷[6]進行360 度評價，評價內(nèi)容包括6 個特質(zhì)：醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)心理、溝通能力、同理心、衛(wèi)生法和責(zé)任感。批判性思維能力采用批判性思維能力測量表[7]，測試全科規(guī)培學(xué)員批判性思維的7個特質(zhì)：尋找真理、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度。每個特質(zhì)得分≥40 分表示正性傾向，31～39 分表示矛盾狀態(tài)，≤30 分表示負(fù)性傾向?？偡帧?80 分表示正性傾向；211～279 分表示矛盾狀態(tài)；≤210 分表示負(fù)性傾向[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全科規(guī)培學(xué)員醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和批判性思維總體得分情況 學(xué)員醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)平均總得分為（24.87±1.43）分，平均分最高特質(zhì)為衛(wèi)生法（4.64±0.51）分，其次是同理心（4.20±0.33）分、溝通能力（4.15±0.55）分、責(zé)任感（4.11±0.29）分、醫(yī)學(xué)倫理（3.98±0.33）分和醫(yī)學(xué)心理（3.88±0.21）分。批判性思維總體平均分（238.77±38.25）分，其中97名（71.43%）學(xué)員為矛盾狀態(tài)，14 名（10.2%）學(xué)員為負(fù)性傾向，25 名（18.37%）學(xué)員為正性傾向；全部學(xué)員批判性思維各項特質(zhì)的平均分均處于矛盾狀態(tài)，最強特質(zhì)為尋找真理（36.78±5.98）分，其次為開放思想（35.15±5.56）分、系統(tǒng)化能力（34.35±6.11）分、分析能力（34.03±6.10）分、認(rèn)知成熟度（33.75±6.67）分、自信心（32.72±6.72）分和求知欲（32.28±3.91）分。

2.2 不同特征全科規(guī)培學(xué)員醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)比較見表1

表1 不同特征全科規(guī)培學(xué)員醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)比較/分

由表1 可見，不同性別學(xué)員醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)各項特質(zhì)及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=1.82、0.83、1.26、-0.77、-0.13、1.58、1.64，P均＞0.05）。隨年級增長，除了醫(yī)學(xué)倫理外，學(xué)員醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)各項特質(zhì)及總分有所提升（F分別=5.06、8.09、10.41、4.53、2.51、15.20，P均＜0.05）。研究生溝通能力及總得分低于單位人/社會人（t分別=-2.17、-2.63，P均＜0.05），其余特質(zhì)無統(tǒng)計學(xué)差異（t分別=-1.53、-1.55、-1.66、-0.86、-0.67，P均＞0.05）。已通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試學(xué)員在衛(wèi)生法、同理心、溝通能力三特質(zhì)及總得分均高于尚未通過考試的學(xué)員（t分別=-2.38、-2.20、-3.27、-3.33，P均＜0.05）。輪轉(zhuǎn)過急診的學(xué)員較未輪轉(zhuǎn)急診的學(xué)員溝通能力得分提高（t=-3.00，P＜0.05）。

2.3 不同特征全科規(guī)培學(xué)員批判性思維能力比較見表2

表2 不同特征全科規(guī)培生學(xué)員批判性思維能力比較/分

由表2 可見，不同性別學(xué)員批判性思維各項特質(zhì)及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=-1.82、-1.23、-1.74、-1.78、-1.99、-1.70、2.39、-1.43，P均＞0.05）。一年級學(xué)員七個特質(zhì)均表現(xiàn)為負(fù)性傾向；二年級及三年級學(xué)員總得分轉(zhuǎn)變?yōu)槊軆A向，三年級學(xué)員在尋找真理、開放思想、系統(tǒng)化能力、分析能力和認(rèn)知成熟度五個特質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)檎詢A向。求知欲在規(guī)培二年級有所增長（t=2.45，P＜0.05），但在第三年級則無進一步變化（t=1.12，P＞0.05）。單位人/社會人在分析能力和認(rèn)知成熟度兩個特質(zhì)得分高于研究生，而研究生求知欲得分高于單位人/社會人（t分別=-1.78、-1.99、2.39，P均＜0.05），通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的學(xué)員在系統(tǒng)化能力和認(rèn)知成熟度得分較高（t分別=-2.18、-2.36，P均＜0.05），但其他特質(zhì)及總得分并無統(tǒng)計學(xué)差異（t分別=-1.95、-1.40、-1.92、-1.38、1.67、-1.68，P均＞0.05）。輪轉(zhuǎn)過急診學(xué)員在開放思想、系統(tǒng)化能力、分析能力、認(rèn)知成熟度和自信心五個特質(zhì)及總體得分均高于未輪轉(zhuǎn)過急診的學(xué)員（t分別=-3.47、-2.86、-2.46、-3.07、-7.13、-3.60，P均＜0.05）。

3 討論

“生物-醫(yī)學(xué)-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式趨勢的發(fā)展促進全科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)逐漸延伸至人文關(guān)懷、提高生命質(zhì)量，從而要求全科醫(yī)生具有更高的職業(yè)素養(yǎng)。醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)觀念的更新，對于醫(yī)學(xué)教育改革具有重要的意義。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是提高臨床醫(yī)師素質(zhì)及培養(yǎng)高質(zhì)量人才必不可少的階段，對于只了解“病”而不了解“人”的規(guī)培學(xué)員，在培訓(xùn)體系中加入人文精神和批判性思維的培養(yǎng)十分重要[9]。我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系圍繞六大核心能力（醫(yī)學(xué)知識、基于實踐的學(xué)習(xí)與改進、人際和溝通能力、職業(yè)精神和素質(zhì)、基于系統(tǒng)的實踐）開展，但各基地實際工作中多側(cè)重于理論與技能的培訓(xùn)與考核[8]。本次研究整體評價顯現(xiàn)出規(guī)培學(xué)員在醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和批判性思維能力的培養(yǎng)尚顯不足。全科規(guī)培學(xué)員醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)得分最高特質(zhì)為與理論關(guān)系最為密切的衛(wèi)生法，而醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)學(xué)心理得分較低則顯現(xiàn)出目前的全科醫(yī)學(xué)教育體系中對人文關(guān)懷的培養(yǎng)處于相對薄弱的階段。學(xué)員批判性思維整體處于矛盾狀態(tài)者居多，且最弱特質(zhì)為求知欲，可能與臨床醫(yī)學(xué)仍處于以教師為中心的“講授式”為主的教學(xué)模式相關(guān)[10]。

本次調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)性別對學(xué)員醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)水平和批判性思維能力存在影響，但也有研究表示男性擅長抽象思維，女性擅長形象思維，故男生可能在自信心（相信自己的理性分析能力）維度高于女生；女生可能在開放思想、認(rèn)知成熟度維度上高于男生[11]。而規(guī)培年級對規(guī)培學(xué)員的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和批判性思維能力均有影響，體現(xiàn)出現(xiàn)行全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教育中包含了有效的人文素養(yǎng)和批判性思維的培養(yǎng)。但醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)學(xué)心理也是學(xué)員最薄弱的兩種人文素質(zhì)，并未隨年級增長而提高，有待于在未來的全科規(guī)范化培訓(xùn)體系中通過強化人文基礎(chǔ)、多樣開展教學(xué)活動、落實形成性評價等方法進行提高[12]。單位人/社會人的溝通能力、分析能力和認(rèn)知成熟度明顯高于研究生，可能與臨床工作經(jīng)驗有關(guān)，但研究生在求知欲方面存在優(yōu)勢，體現(xiàn)出5+3學(xué)制的院校教育有助于學(xué)生保持一定的求知興奮感，也可能與學(xué)業(yè)和就業(yè)壓力相關(guān)[13]。已通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的全科規(guī)培學(xué)員顯現(xiàn)出人文素養(yǎng)較好，但兩組學(xué)員批判性思維能力并無差別，表明目前的資格認(rèn)證方式包含了醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)水平的測試，但尚不能有效區(qū)分批判性思維水平高低。輪轉(zhuǎn)急診對全科規(guī)培學(xué)員的醫(yī)患溝通能力和批判性思維能力均有正性影響。急診科患者多病情緊急、情況復(fù)雜，急診工作以節(jié)奏快、操作多、任務(wù)重為特點，與全科醫(yī)療服務(wù)特點有一定區(qū)別，對學(xué)員挑戰(zhàn)較大。但正由于急診科的特殊性，雖然輪轉(zhuǎn)時間較短，但對學(xué)員醫(yī)患溝通能力和批判性思維能力的養(yǎng)成均有較大幫助，急診科納入全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)體系中對規(guī)培學(xué)員獲益較大。

本研究分析了全科規(guī)培學(xué)員的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和批判性思維的現(xiàn)狀和特點，為進一步優(yōu)化和完善全科住院醫(yī)師培養(yǎng)方案和帶教方式提供參考，但也存在一定局限性，由于單一中心全科醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)培學(xué)員數(shù)量有限，未能對不同學(xué)歷水平對全科規(guī)培學(xué)員批判性思維及醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的影響進行調(diào)查分析。下一步擬將研究對象擴大為多中心研究，并逐步探索貫穿醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)與批判性思維等技能的培養(yǎng)體系和考核標(biāo)準(zhǔn)，為培養(yǎng)高質(zhì)量的全科醫(yī)學(xué)人才提供教育保障。