VR沙盤游戲在頭頸癌術(shù)后患者情緒障礙中的應(yīng)用

沈利鳳 孫美蓉 朱慧 金艾香

頭頸腫瘤居全球范圍內(nèi)惡性腫瘤第七位，主要包括頸部腫瘤、耳鼻喉科腫瘤及口腔頜面部腫瘤[1]。目前手術(shù)和放化療是治療頭頸癌的重要手段[2，3]，但可導(dǎo)致患者容貌損傷、張口困難、語言和吞咽功能障礙等并發(fā)癥，不僅遭受軀體痛苦，而且面臨巨大的精神壓力，導(dǎo)致情緒障礙，嚴(yán)重影響著患者的康復(fù)與生活質(zhì)量。頭頸腫瘤被認(rèn)為是所有癌癥中“最具情感創(chuàng)傷”的癌癥[4]。目前沙盤游戲療法作為一種對以情緒及行為問題為主要表現(xiàn)等相關(guān)心理精神疾病的深層心理療法[5]，已廣泛應(yīng)用于臨床不同病種間心理問題的治療，成效顯著[6，7]。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（virtual reality，VR）是將計(jì)算機(jī)技術(shù)和最新的傳感器技術(shù)融合而創(chuàng)造出來的交互手段。本次研究在沙盤游戲理論基礎(chǔ)上，結(jié)合VR，改善患者的心理健康狀況，提高生存質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。選取2020 年1 月至2020 年12 月在浙江省人民醫(yī)院頭頸外科接受頭頸癌手術(shù)，且存在情緒障礙的76 例患者，其中男性67 例、女性9 例；年齡18～75 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①性別不限，年齡≥18 歲；②頭頸癌術(shù)后有情緒障礙；③小學(xué)及以上文化程度，具備一般理解能力，且會簡單使用電腦或智能手機(jī)；④已知患者有焦慮、抑郁等情緒障礙；⑤能配合完成調(diào)查問卷，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；②出現(xiàn)癌癥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③患有強(qiáng)迫癥、精神分裂癥、恐懼癥等精神疾病；④患有其他影響生活質(zhì)量的慢性疾病，如糖尿病、冠心病等。將76 例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組均為38 例。兩組一般資料見表1，兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組間一般資料比較/例

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予疾病康復(fù)知識宣教，出院后每半個(gè)月進(jìn)行1 次微信視頻或者電話隨訪，對患者提出的問題耐心回答（包括飲食、功能鍛煉、用藥、復(fù)查），并進(jìn)行心理輔導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施VR 沙盤游戲。

1.2.2.1 成立干預(yù)小組 干預(yù)小組成員包括心理咨詢師、信息工程師、主管醫(yī)生、病區(qū)護(hù)士長和二名責(zé)任護(hù)士。相互配合，共同監(jiān)督患者完成治療干預(yù)過程。

1.2.2.2 制定VR沙盤游戲干預(yù)表，見表2。

表2 VR沙盤游戲干預(yù)表

1.2.2.3 開發(fā)VR 沙盤游戲干預(yù)系統(tǒng) 系統(tǒng)主要設(shè)備為虛擬現(xiàn)實(shí)眼鏡盒子、語音系統(tǒng)和PC 機(jī)，結(jié)合VR創(chuàng)設(shè)出超越現(xiàn)實(shí)實(shí)物的虛擬環(huán)境。該系統(tǒng)包括以下5 個(gè)功能。①信息管理：由基本信息、治療信息、預(yù)約信息3 個(gè)模塊組成?；拘畔⒛K包括患者個(gè)人一般信息、既往疾病、社會支持系統(tǒng)、心理狀態(tài)等內(nèi)容；治療信息模塊包括病情診療、手術(shù)方式、治療方案、用藥情況、頭頸癌病理分型、疾病相關(guān)體驗(yàn)等信息內(nèi)容。通過預(yù)約模塊患者預(yù)約干預(yù)時(shí)間及心理咨詢師。②測評管理：由焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[9]、癌癥患者生活質(zhì)量測定量表3 個(gè)模塊組成，在線生成測評數(shù)據(jù)。③沙盤呈現(xiàn)：在虛擬世界里，自由、受保護(hù)的環(huán)境中，奉行“非言語治療”原則，創(chuàng)造性沙盤制作。④干預(yù)管理：虛擬沙盤咨詢師積極關(guān)注患者創(chuàng)作過程，創(chuàng)作結(jié)束后進(jìn)行提問、解釋、啟發(fā)，來折射患者意識層面的創(chuàng)意和代表的深層意思。⑤系統(tǒng)管理：通過跟蹤VR 干預(yù)過程中患者個(gè)體心理實(shí)時(shí)變化的動態(tài)數(shù)據(jù)，建立個(gè)體全周期治療檔案，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化精準(zhǔn)管理。

1.2.2.4 VR 沙盤游戲干預(yù)實(shí)施過程VR 沙盤游戲系統(tǒng)干預(yù)總共13 次，出院日1 次，出院后3 個(gè)月內(nèi)每周1 次，每次60 min。①前期指導(dǎo)：在患者出院前一日，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者或家屬在電腦端或智能手機(jī)安裝系統(tǒng)軟件，下載沙盤游戲治療方案，導(dǎo)入個(gè)人信息，并告知患者如何與咨詢師進(jìn)行語音和文字溝通，如何根據(jù)程序使用指引和說明進(jìn)行自主操作等。②VR沙盤游戲場景的構(gòu)建：咨詢師和患者都以虛擬形式出現(xiàn)在虛擬環(huán)境中，咨詢師通過信息管理了解患者的基本情況，通過簡單的介紹建立一個(gè)初步良好的信任，創(chuàng)造一個(gè)安全的、自由的空間。然后咨詢師引導(dǎo)患者根據(jù)自己的意愿將頭腦中所構(gòu)想的圖景利用模具呈現(xiàn)出來。創(chuàng)造過程中的每一步可以撤銷、回放，并通過參數(shù)的設(shè)置對模具的大小、角度及色彩進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)擺放時(shí)間過短或者擺放的沙具過少時(shí)，系統(tǒng)語音會自動提示異常。同時(shí)系統(tǒng)將記錄整個(gè)沙盤歷程。咨詢師在其作品完成之前一般不做任何表述，只是安靜地觀看并記錄所說的話和行為。③體驗(yàn)與對話：在虛擬沙盤設(shè)計(jì)完成后，讓患者閉上眼睛，回憶所做圖畫。然后咨詢師與患者進(jìn)行溝通，解釋這些模具所代表的意義，或根據(jù)設(shè)計(jì)創(chuàng)設(shè)一些問題引起患者的思考，剖析內(nèi)心認(rèn)識自己的問題，沙盤呈現(xiàn)的模型充分地體現(xiàn)患者內(nèi)心深處意識和無意識之間的關(guān)系狀態(tài)。咨詢師在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)從構(gòu)建到打破再到重構(gòu)患者內(nèi)心世界，通過咨詢師的啟發(fā)，促進(jìn)心理創(chuàng)傷的彌合修復(fù)，激發(fā)心靈的成長，邁向更加完美的生活。④監(jiān)控管理：系統(tǒng)對每次的沙盤作品進(jìn)行存檔，通過患者呈現(xiàn)的作品及評價(jià)指標(biāo)的數(shù)據(jù)分析，動態(tài)調(diào)整干預(yù)方案。

1.3 觀察指標(biāo) 為保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，在患者出院前，由經(jīng)過培訓(xùn)的責(zé)任組長說明填寫方法，并告知3 張調(diào)查表中每項(xiàng)的具體含義，及填寫相關(guān)注意事項(xiàng)，對于項(xiàng)漏較多的表格視為不合格，需要重新填寫?；颊叱鲈呵凹案深A(yù)3 個(gè)月后由研究人員與被試者進(jìn)行一對一評定。①SAS 用于評定焦慮患者的主觀感受或進(jìn)行療效評估，共20 個(gè)條目，采用Likert 4 級評分法?？偡衷礁咛崾窘箲]程度越重?？偡值陀?0 分者為正常。50～59 分者為輕度焦慮，60～69 分者為中度焦慮，70 分以上者為重度焦慮。②SDS 用于評定抑郁患者的主觀感受及在治療中的變化。包括20 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級評分。1 分為偶有該癥狀，2 分為有時(shí)候存在該癥狀，3 分為經(jīng)常有該癥狀，4 分為持續(xù)有該癥狀。53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，73 分以上為重度抑郁。③癌癥患者生活質(zhì)量測定量表[10]用于評定癌癥患者的生活質(zhì)量，涉及15 個(gè)領(lǐng)域，共30 個(gè)條目，包括5 項(xiàng)功能量表（軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、社會功能、情緒功能）、3 項(xiàng)癥狀量表（惡心嘔吐、疲乏、疼痛）、6 個(gè)單項(xiàng)（氣促、食欲喪失、失眠、腹瀉、便秘、經(jīng)濟(jì)困難）、1 項(xiàng)總體健康狀況，每個(gè)條目1～4 分。其中，條目29、30 分為7 個(gè)等級，根據(jù)其回答選項(xiàng)分別計(jì)1～7 分。功能量表與整體健康狀況評分越高，生活質(zhì)量越好，而癥狀量表與單項(xiàng)評分越高，生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對t檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較見表3

由表3可見，兩組干預(yù)前SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.57、0.33，P均＞0.05）。干預(yù)后，觀察組SAS、SDS 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=10.74、9.03，P均＜0.05）。兩組干預(yù)后SAS、SDS 評分均較干預(yù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=12.15、21.37、30.51、38.78，P均＜0.05）。

表3 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較/分

2.2 兩組癌癥患者干預(yù)前后生活質(zhì)量測定量表評分比較見表4

表4 兩組癌癥患者干預(yù)前后生活質(zhì)量測定量表評分比較/分

由表4 可見，兩組干預(yù)前癌癥患者生活質(zhì)量測定量表評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.12、-0.28、0.59、1.83，P均＞0.05）。干預(yù)后，觀察組總體健康狀況、功能量表評分明顯高于對照組，癥狀量表、單一條目評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=-7.34、-3.07、6.05、4.76，P均＜0.05）。

3 討論

腫瘤患者的心理障礙發(fā)生率很高[11]。既往研究發(fā)現(xiàn)，60.62%的頭頸腫瘤患者存在抑郁癥狀，明顯高于其他惡性腫瘤患者[12]；軀體化、強(qiáng)迫、敵對、恐怖、精神病性等精神狀態(tài)方面也高于中國常模[13，14]。本次研究應(yīng)用VR 沙盤游戲干預(yù)后，患者抑郁、焦慮情緒得到明顯改善，自我認(rèn)識提高。其原因可能為：①基于VR 技術(shù)的心理干預(yù)具備傳統(tǒng)心理治療所不具備的獨(dú)特性及真實(shí)性。通過VR 技術(shù)對患者的視、聽、觸等感覺通道進(jìn)行全面刺激，在游戲中逐漸放棄防御及掩飾，觸及心理的深層矛盾，正視疾病，增進(jìn)自我接受度，最終達(dá)到緩解身心障礙的目的。②沙盤游戲治療本身具有趣味性。通過VR 技術(shù)營造沉浸體驗(yàn)式虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境，增加了治療的吸引力，患者的接受度較高，因此治療的依從性較好。VR沙盤游戲可以突破空間限制，在家就能提供一系列虛擬的治療環(huán)境，足不出戶就能享受一對一的咨詢與治療，便利性較好。③患者的隱私權(quán)、治療安全性得到了有效保證。VR 沙盤在一個(gè)最適合自己的外界和硬件環(huán)境下讓患者通過沙盤游戲把自己的內(nèi)心和潛意識的東西展現(xiàn)出來，不用擔(dān)心面對真實(shí)的咨詢師而產(chǎn)生害羞、抵觸的心理，治療體驗(yàn)更加輕松，同時(shí)避免了藥物治療的不良反應(yīng)及依賴性。

癌癥患者的負(fù)面情緒與生活質(zhì)量息息相關(guān)。焦慮、抑郁情緒影響患者生活的方方面面，包括社會功能和軀體癥狀，進(jìn)而改變他們對康復(fù)、治療和生活的態(tài)度，對生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響。有學(xué)者提出，沙盤游戲治療可引起腦的體積及腦組織彈性的增加，同時(shí)提升精神的可塑性、促進(jìn)腦內(nèi)皮質(zhì)地圖的發(fā)展，不斷優(yōu)化面對心理性疾病時(shí)腦應(yīng)激過程中成功的適應(yīng)策略[15]。虛擬現(xiàn)實(shí)療法可以誘導(dǎo)因心理疾病受損的中樞皮層功能重塑，增加治療動機(jī)。本次研究生活質(zhì)量評定量表結(jié)果顯示，采用VR 沙盤游戲干預(yù)的患者總體健康和功能評分提高，癥狀量表和單項(xiàng)評分?jǐn)?shù)值降低，其可能原因?yàn)楸敬窝芯吭诔浞至私饣颊呋静∏榧靶睦韯?chuàng)傷的基礎(chǔ)上，掌握其情緒、注意、記憶方面的特點(diǎn)，實(shí)施VR 沙盤游戲，引發(fā)患者處理一些無意識記憶和創(chuàng)傷，喚醒患者的自愈能力。其次VR 沙盤游戲沒有語言交際負(fù)擔(dān)，通過沙、模具、表情與手勢來溝通建立圖像，改變心理歷程，增強(qiáng)生活的信心，從而勇敢面對現(xiàn)在的生活，加強(qiáng)與親人、朋友的溝通，改善人際關(guān)系，滿足心理需求，在很大程度上促進(jìn)了患者的康復(fù)，從而提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，VR 沙盤游戲操作靈活，患者易于接受，依從性高，對改善頭頸癌患者負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量具有積極作用。對于目前的中國而言，持續(xù)深入開展適合本國的基礎(chǔ)研究，探索適宜的沙盤游戲治療方式，結(jié)合科技的新發(fā)展推進(jìn)其研究的現(xiàn)代化，培養(yǎng)合格的治療師并實(shí)現(xiàn)操作過程的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，是今后需要持續(xù)努力的方向。