類(lèi)似三尖瓣起源室性早搏于右室流出道消融成功一例

龔福漢 田野

室性早搏(簡(jiǎn)稱(chēng)室早)是臨床常見(jiàn)的室性心律失常,在無(wú)器質(zhì)性心臟病發(fā)生的室早患者中,約80%起源于右室,而又以右室流出道室早最常見(jiàn),而三尖瓣環(huán)起源室早相對(duì)較少,其體表心電圖有特征性變化[1－2],國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道通過(guò)體表心電圖預(yù)測(cè)并在相應(yīng)區(qū)域標(biāo)測(cè)消融成功。從解剖位置看,三尖瓣環(huán)間隔部上部與右室流出道基底部毗鄰,該處發(fā)生室早常難以區(qū)分是三尖瓣環(huán)起源還是右室流出道起源,而右室流出道間隔部中部起源室早與三尖瓣環(huán)起源室早形態(tài)有明顯區(qū)別。筆者報(bào)道1例體表心電圖表現(xiàn)為典型三尖瓣環(huán)游離壁起源室早,最后在右室流出道間隔中部標(biāo)測(cè)消融成功。

患者男性,48歲,因“心悸2 個(gè)月”入院,院前多次心電圖提示頻發(fā)室早,未服用任何藥物治療,入院后心電圖:頻發(fā)室早三聯(lián)律,呈完全性左束支阻滯,QRS波時(shí)限146 ms,Ⅰ、a VL導(dǎo) 聯(lián) 呈R 型,aVR 呈QS 型,Ⅱ、Ⅲ、a VF 主 波 方 向 朝上,RⅡ振幅＞RⅢ,a VR 與a VL主波相反,a VL呈單向R 波,V1～V3呈rS型,移行導(dǎo)聯(lián)在V3、V4導(dǎo)聯(lián)(圖1);查血清電解質(zhì)、甲狀腺功能、胸片、心臟超聲均未見(jiàn)異常。

圖1 體表十二導(dǎo)聯(lián)心電圖

根據(jù)入院查心電圖示頻發(fā)室早,結(jié)合患者有明顯癥狀,經(jīng)簽署知情同意書(shū)后決定行射頻消融治療。充分完善術(shù)前準(zhǔn)備,排除手術(shù)禁忌,于入院第3日經(jīng)右側(cè)股靜脈途徑行心腔內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù),根據(jù)體表心電圖推測(cè)室早起源于三尖瓣環(huán)九點(diǎn)半至十點(diǎn)鐘方向,在CARTO 3標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下送入導(dǎo)航星NVISTAR 標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管至右室構(gòu)建三尖瓣環(huán)模型,并行室早激動(dòng)標(biāo)測(cè),反復(fù)圍繞三尖瓣環(huán)激動(dòng)標(biāo)測(cè)未發(fā)現(xiàn)室早明顯領(lǐng)先于體表參考導(dǎo)聯(lián),故進(jìn)一步沿右室至右室流出道標(biāo)測(cè),在右室流出道后間隔中部標(biāo)測(cè)出室早明顯領(lǐng)先體表27 ms(圖2),于該處起搏其室早形態(tài)與臨床型室早一致(圖3),于該處30 W,55℃,功率模式放電消融5 s室早迅速消失(圖4),鞏固消融150 s,反復(fù)靜脈滴注異丙腎上腺素及心室刺激未誘發(fā)出室早及室性心動(dòng)過(guò)速,消融成功,隨訪1個(gè)月室早未復(fù)發(fā)。

圖2 右室流出道室早激動(dòng)標(biāo)測(cè)

圖3 靶點(diǎn)起搏標(biāo)測(cè)圖

圖4 放電消融室早消失

討論室早是臨床常見(jiàn)的室性心律失常,最常起源于右室流出道,其次為左室流出道、房室環(huán)(三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)),左室間隔部、主肺動(dòng)脈干等。根據(jù)體表心電圖特征,可以預(yù)判室早起源部位,在心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)時(shí)可以在預(yù)測(cè)部位區(qū)域精細(xì)標(biāo)測(cè)尋找靶點(diǎn),從而提高手術(shù)效率,縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)于三尖瓣環(huán)起源的室早心電圖表現(xiàn)常有以下共性:①Ⅰ、a VL、V5～V6導(dǎo)聯(lián)多數(shù)呈R 型,少數(shù)起源于前間隔或前側(cè)壁者在a VL導(dǎo)聯(lián)可呈qr或qs型;②三尖瓣環(huán)游離壁起源者V1～V3呈rS型,V4導(dǎo)聯(lián)形態(tài)可多變,其胸前移行導(dǎo)聯(lián)常在V3或V3之后;從三尖瓣環(huán)后側(cè)壁→側(cè)壁→前側(cè)壁,其Ⅱ、Ⅲ、a VF導(dǎo)聯(lián)的r(R)波逐漸增高,而S波逐漸變小,且r(R)波呈Ⅱ＞aVF＞Ⅲ[3]。從解剖學(xué)關(guān)系來(lái)看,三尖瓣環(huán)位于心臟的右前方、右室流出道的右下方,三尖瓣環(huán)間隔部起源室早主要與右室流出道基底部起源室早相鑒別[4],三尖瓣環(huán)間隔部與右室流出道基底部相連,其心電圖可表現(xiàn)為類(lèi)左束支傳導(dǎo)阻滯圖形,胸導(dǎo)聯(lián)移行一般在V3或V3之后,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、a VF導(dǎo)聯(lián)為R 波,其主要的特征性變化在aVL 導(dǎo)聯(lián),其形態(tài)低平,可有rsr,、rs、r、qs或qr型,其振幅較低,顯著低于右室流出道及三尖瓣環(huán)起源的室早的a VL 導(dǎo)聯(lián)的振幅[5]。而起源于右室流出道間隔部的室早,其心電圖表現(xiàn)與三尖瓣環(huán)起源有明顯區(qū)別。起源于三尖瓣環(huán)的室早面向心尖及左室激動(dòng),故Ⅰ、a VL導(dǎo)聯(lián)絕大多數(shù)為正向[6],而右室流出道起源的室早a VL導(dǎo)聯(lián)幾乎均為負(fù)向[7],故a VL 導(dǎo)聯(lián)是目前鑒別右室流出道和三尖瓣環(huán)起源的主要參考導(dǎo)聯(lián)。然而本例心電圖a VL導(dǎo)聯(lián)為正向,QRS波時(shí)限大于140ms,肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波有切跡,所有導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)均符合Tada等[1]及韓冰等[6]報(bào)道的三尖瓣環(huán)游離壁側(cè)起源室早,從心電向量分析,本例患者消融靶點(diǎn)遠(yuǎn)離于三尖瓣環(huán)間隔部及右室流出道間隔部應(yīng)該在三尖瓣環(huán)游離壁前上緣。

基于本例心電圖表現(xiàn),手術(shù)過(guò)程中手術(shù)者首先在三尖瓣環(huán)進(jìn)行標(biāo)測(cè),重點(diǎn)是標(biāo)測(cè)游離壁前上緣,但最終在右室流出道間隔中部尋找到激動(dòng)最提前靶點(diǎn),并消融成功。本例標(biāo)測(cè)消融成功靶點(diǎn)在右室流出道,但其心電圖表現(xiàn)卻與常見(jiàn)右室流出道起源心電圖有明顯差異,消融靶點(diǎn)與三尖瓣環(huán)并非解剖毗鄰,出現(xiàn)此種情況需考慮是否有心臟結(jié)構(gòu)解剖變異? 然而心臟超聲及三維模型未發(fā)現(xiàn)有解剖關(guān)系異常及房室結(jié)構(gòu)異常;其次是否在右室流出道間隔部和三尖瓣環(huán)游離壁之間存在快速或優(yōu)先傳導(dǎo)纖維? 臨床上常見(jiàn)右室流出道與左室流出道之間存在快速或優(yōu)先傳導(dǎo)纖維,導(dǎo)致體表心電圖定位常不準(zhǔn)確,然而存在這一情況是左右室流出道間存在解剖毗鄰關(guān)系,它們之間存在快速或優(yōu)先傳導(dǎo)纖維,使其起源點(diǎn)與出口不同,但這都建立在解剖相鄰的關(guān)系之上,容易理解。國(guó)內(nèi)有報(bào)道右室流出道心電圖表現(xiàn)在三尖瓣環(huán)標(biāo)測(cè)消融成功個(gè)案報(bào)道[4],該個(gè)案中患者心電圖表現(xiàn)為右室流出道基底部,與三尖瓣環(huán)接近,存在明顯解剖毗鄰關(guān)系,因此通過(guò)標(biāo)測(cè)鑒別不難。然而在本例患者中,其右室流出道間隔中部與三尖瓣環(huán)游離壁并非解剖毗鄰,用優(yōu)先傳導(dǎo)纖維來(lái)解釋此現(xiàn)象并無(wú)充分理論依據(jù)[8],目前國(guó)內(nèi)外尚未有報(bào)道三尖瓣環(huán)起源心電圖表現(xiàn)在右室流出道間隔中部標(biāo)測(cè)消融成功案例報(bào)道,其中原因有待進(jìn)一步探討證實(shí)。

本病例也提示:體表心電圖室早形態(tài)可以為消融靶點(diǎn)提供初步定位依據(jù),最終仍需要密切結(jié)合激動(dòng)標(biāo)測(cè)結(jié)果及消融靶點(diǎn)上的電位特征來(lái)確定靶點(diǎn)位置。