基于肝臟硬度值聯(lián)合多維指標(biāo)探討不同中醫(yī)證型Wilson病肝纖維化的臨床特征

魏濤華，錢南南，楊文明，謝道俊，鮑遠(yuǎn)程，童建兵，郝文杰，楊 悅

Wilson病(Wilson′s disease，WD)又名肝豆?fàn)詈俗冃裕悄懼~排泄障礙導(dǎo)致銅在體內(nèi)異常沉積的一種神經(jīng)系統(tǒng)隱性遺傳病[1]。肝臟是銅代謝的中心器官，銅無法正常代謝導(dǎo)致其在肝臟內(nèi)沉積，逐步進(jìn)展為肝纖維化[2]。肝纖維化幾乎是每個(gè)Wilson病病人肝臟的主要病理改變，是病情進(jìn)展至肝硬化的必經(jīng)階段。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約50%的Wilson病病人最終發(fā)展為肝硬化，Wilson病病人最常見的死亡原因即肝硬化及其導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[3]。因此，針對Wilson病肝硬化前期病理階段肝纖維化進(jìn)行及時(shí)干預(yù)意義重大。目前，西醫(yī)治療Wilson病肝纖維化多從病因著手，采用青霉胺、二巰丙磺鈉等重金屬絡(luò)合劑驅(qū)銅治療。但西藥不能發(fā)揮直接的抗肝纖維化作用，無法有效逆轉(zhuǎn)肝功能減退，且具有引起白細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)等副作用[4]。研究表明，中醫(yī)藥可通過多靶點(diǎn)、多途徑改善Wilson病肝纖維化[5-8]，臨床療效確切[9-10]。然而，中醫(yī)藥治療疾病的關(guān)鍵在于辨證論治，如能對Wilson病肝纖維化病人進(jìn)行中醫(yī)證型的精準(zhǔn)辨識，發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)證型的臨床特征，則能更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療Wilson病肝纖維化的優(yōu)勢和特色。

研究表明，采用肝臟硬度值(liver stiffness measurement，LSM)結(jié)合血清肝纖維化標(biāo)志物等指標(biāo)的聯(lián)合模型可有效反映Wilson病肝纖維化的嚴(yán)重程度[11]。亦有研究證實(shí)，采用LSM聯(lián)合血清無創(chuàng)診斷模型及影像學(xué)指標(biāo)在乙型病毒性肝炎導(dǎo)致的肝纖維化及肝硬化病人的中醫(yī)證型辨識上具有良好的診斷價(jià)值[12-13]。因此，本研究創(chuàng)新性地采用無創(chuàng)肝纖維化診斷儀(FibroTouch)測定Wilson病肝纖維化病人LSM，結(jié)合血清無創(chuàng)肝纖維化診斷模型[天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、AST和血小板的比率指數(shù)(APRI)、肝纖維化指數(shù)(FIB-4)]、影像學(xué)指標(biāo)(門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度)、肝功能生化指標(biāo)[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、AST]、血清肝纖維化指標(biāo)[透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)、Ⅳ型膠原(type Ⅳ collagen，C-Ⅳ)、Ⅲ型前膠原N端肽(type Ⅲ procollagen peptide，PⅢNP)、層黏連蛋白(laminin，LN)]，分析探討不同中醫(yī)證型Wilson病病人肝纖維化的特征，以期更好地輔助臨床進(jìn)行辨證施治。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月—2022年3月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的Wilson病病人95例，其中，男58例，女37例，年齡6～47(24.08±9.8)歲。根據(jù)中醫(yī)證型分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證組(49例)、痰瘀互結(jié)證組(34例)、肝腎陰虛證組(12例)，3組年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批號：2021MCZQ07)，所有病人均知情同意并簽署知情同意書。詳見表1。

表1 3組病人性別、年齡比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) Wilson病診斷符合《中國肝豆?fàn)詈俗冃栽\治指南2021》[14]及《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南(2019年版)》[15]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；辨證分型參照《肝豆?fàn)詈俗冃栽\療方案》[16]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并病毒性肝炎、藥物中毒性肝病、自身免疫性肝病者；合并嚴(yán)重精神障礙等不能配合檢查者；臨床資料不全者。

1.4 觀察指標(biāo) ①LSM：病人于檢測前空腹2～3 h，仰臥位并充分暴露肝右葉的肋間隙區(qū)域，右手臂枕于頭后，選取被檢者右腋前線至腋中線第7肋至第9肋間，避開肝內(nèi)大血管等組織，將探頭垂直于肝實(shí)質(zhì)對應(yīng)體表區(qū)域，施力使壓力指示條在綠色區(qū)域。取10次有效數(shù)據(jù)平均值作為結(jié)果，即LSM。檢測儀器為FibroTouch(無錫海斯凱爾醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司，產(chǎn)品編號：FT-C-011-1001)；② APRI：APRI=(AST/正常值上限)×100/血小板(PLT)計(jì)數(shù)；③FIB-4：FIB-4=(年齡×AST)/(PLT×ALT的平方根)；④影像學(xué)指標(biāo)：門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度；⑤血清肝功能指標(biāo)：ALT、AST；⑥血清肝纖維化指標(biāo)：HA、C-Ⅳ、PⅢNP、LN。

2 結(jié) 果

2.1 3組LSM、APRI、FIB-4比較 痰瘀互結(jié)證組LSM值高于肝腎陰虛證組、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肝腎陰虛證組LSM值高于濕熱內(nèi)蘊(yùn)證組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；痰瘀互結(jié)證組APRI值高于肝腎陰虛證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組FIB-4值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組LSM、APRI、FIB-4比較(±s)

2.2 3組門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度比較 痰瘀互結(jié)證組門靜脈內(nèi)徑大于濕熱內(nèi)蘊(yùn)組、肝腎陰虛證組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組脾臟厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 3組門靜脈內(nèi)徑和脾臟厚度比較(±s) 單位：mm

2.3 3組ALT、AST指標(biāo)比較 肝腎陰虛證組ALT、AST值高于痰瘀互結(jié)證組、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；痰瘀互結(jié)證組ALT值高于濕熱內(nèi)蘊(yùn)證組(P<0.05)。詳見表4。

表4 3組ALT、AST比較(±s) 單位：U/L

2.4 3組血清肝纖維化指標(biāo)比較 痰瘀互結(jié)證組C-Ⅳ高于肝腎陰虛證組、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組HA、PⅢNP、LN比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 3組血清肝纖維化指標(biāo)比較(±s) 單位：ng/mL

2.5 各證型LSM與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析 LSM與FIB-4、APRI、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、HA、C-Ⅳ、PⅢNP和LN均有相關(guān)性(P<0.05)。詳見表6。

表6 各證型LSM與其他指標(biāo)等相關(guān)性分析

3 討 論

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中尚無Wilson病肝纖維化的相關(guān)記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“癥瘕”“積聚”“脅痛”等范疇[15]。Wilson病的主要病因?yàn)楸咎摌?biāo)實(shí)，本虛為先天稟賦不足、肝腎虧虛、氣血虧虛，標(biāo)實(shí)主要為痰、熱、瘀等，痰瘀互結(jié)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，以標(biāo)實(shí)為主，兼夾本虛[6，8]。病人多先天稟賦不足[16]，在臨床前期及發(fā)病早期多屬于肝腎不足，而到達(dá)臨床期則因銅毒內(nèi)生，銅濁邪毒，釀生為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證。又因先天稟賦不足，素體本虛，不能鼓邪外出，銅毒久蘊(yùn)，濕滯凝為痰，熱灼血成瘀，發(fā)為痰瘀互結(jié)之證。病久必及腎，加之先天肝腎不足，內(nèi)外因合參，腎損益甚，發(fā)為肝腎陰虛之證。在Wilson病肝纖維化病變的不同階段，因病人先天稟賦差異，伏銅作祟病損程度不同，或因飲食調(diào)攝差異如能否遵循低銅高蛋白飲食原則，抑或因是否兼夾他邪如合并病毒性肝炎等基礎(chǔ)疾病等原因，Wilson病肝纖維化病人可表現(xiàn)為不同的證候類型，根據(jù)前期研究[17]可分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀互結(jié)、肝腎陰虛等主要證型。

Wilson病肝纖維化的評估既往多依賴肝穿刺活檢，但肝穿刺活檢存在有創(chuàng)、昂貴、隨機(jī)和操作誤差、難以重復(fù)、病人依從性差等風(fēng)險(xiǎn)[18]。不僅如此，由于Wilson病肝纖維化存在可逆性，因此采用多種無創(chuàng)方式實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評估纖維化病理發(fā)展，比肝穿刺“一次性”診斷結(jié)果更符合臨床需要[19]。目前甄別、量化肝纖維化的無創(chuàng)診斷方式主要包括瞬時(shí)彈性成像(transient elastography，TE)技術(shù)、血清無創(chuàng)診斷模型(APRI、FIB-4)、血清肝纖維化標(biāo)志物(HA、C-Ⅳ、PⅢNP、LN)、影像學(xué)評估(門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度)等方法[20]。其中由清華大學(xué)自主研發(fā)的FibroTouch是目前國內(nèi)最常用的權(quán)威TE檢測儀器之一。多位學(xué)者已采用TE技術(shù)開展Wilson病肝纖維化臨床研究，結(jié)果表明TE技術(shù)具有較好的診斷和療效評估價(jià)值，此外，研究表明基于TE技術(shù)的LSM≥9.9 kPa或可作為Wilson病肝纖維化的診斷閾值[21-22]。FibroTouch操作簡單易學(xué)，且具有安全無痛、操作簡便、快速、重復(fù)性好等特點(diǎn)，目前在臨床上已被廣泛用于多種慢性肝病肝纖維化的檢測。不僅如此，也有研究已經(jīng)報(bào)道了FibroTouch對Wilson病病人肝纖維化進(jìn)行診斷及療效評估的臨床研究[11]，初步顯示出FibroTouch在Wilson病肝纖維化研究中的良好適用性和有效性。因此，本研究采用FibroTouch測定LSM值作為辨別不同中醫(yī)證型Wilson病肝纖維化臨床特征的重要指標(biāo)。APRI指天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和血小板比率指數(shù)，是Wai等[23]于2003年通過對192例慢性丙型病毒性肝炎病人臨床數(shù)據(jù)分析得出的一種數(shù)學(xué)診斷模型，用以鑒別肝纖維化和肝硬化。張娟等[24]研究表明，APRI、FIB-4在評估Wilson病肝纖維化不同中醫(yī)證型時(shí)有較好的參考價(jià)值。然而，Suarez-Quintero等[25]針對70例自身免疫性肝病病人的研究發(fā)現(xiàn)，APRI與肝穿刺診斷肝硬化的一致性較低，受試者工作特征曲線下面積為0.77，95%CI(0.65，0.88)，故不建議單用APRI作為肝纖維化的診斷方法。HA、C-Ⅳ、PⅢNP、LN是臨床最常用的肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物，其參與肝纖維化形成及動(dòng)態(tài)變化過程，可直接反映肝纖維化形成過程中最重要環(huán)節(jié)即細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)沉積的變化，因此又被稱為肝纖維直接血清學(xué)指標(biāo)[26]。研究表明，門靜脈內(nèi)徑增寬和/或脾臟厚度增加與肝纖維化嚴(yán)重程度具有一定相關(guān)性，可作為肝纖維化診斷及藥物干預(yù)后療效評估的重要參考指標(biāo)[27-28]。

本研究結(jié)果顯示，痰瘀互結(jié)證組LSM值高于肝腎陰虛證組和濕熱內(nèi)蘊(yùn)證組(P<0.05)，肝腎陰虛證組LSM值高于濕熱內(nèi)蘊(yùn)證組(P<0.05)。痰瘀互結(jié)證組APRI值高于肝腎陰虛證組、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證組(P<0.05)。痰瘀互結(jié)證組門靜脈內(nèi)徑大于濕熱內(nèi)蘊(yùn)證組、肝腎陰虛證組(P<0.05)。肝腎陰虛證組ALT、AST值高于痰瘀互結(jié)證組和濕熱內(nèi)蘊(yùn)證組(P<0.05)，痰瘀互結(jié)證組ALT值高于濕熱內(nèi)蘊(yùn)證組(P<0.05)。痰瘀互結(jié)證組C-Ⅳ高于肝腎陰虛證組、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證組(P<0.05)。3組證型HA、PⅢNP、LN、脾臟厚度、FIB-4比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，LSM與APRI、FIB-4、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、HA、C-Ⅳ、PⅢNP和LN均呈現(xiàn)不同程度的相關(guān)性。肝纖維化是由于多種因素產(chǎn)生肝臟慢性炎癥導(dǎo)致的一種過度修復(fù)反應(yīng)，肝纖維化應(yīng)答的產(chǎn)生引起細(xì)胞外基質(zhì)成分的累積，從而導(dǎo)致纖維瘢痕形成，纖維性瘢痕的存在破壞了肝臟的正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致肝細(xì)胞損失和肝臟功能失調(diào)，最終導(dǎo)致肝功能衰竭[29]。ALT和AST均為非特異性細(xì)胞內(nèi)功能酶，正常時(shí)血清中含量很低。在肝細(xì)胞中，ALT主要存在于非線粒體中，而約80%AST存在于線粒體內(nèi)。肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損時(shí)，肝細(xì)胞膜通透性增加，胞質(zhì)內(nèi)ALT與AST釋放入血。肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，線粒體膜也受損，線粒體內(nèi)AST釋放則增多。C-Ⅳ參與構(gòu)成基底膜網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，在纖維化發(fā)生早期即可迅速升高，隨肝纖維化進(jìn)展呈上升趨勢。Mak等[30]研究表明，C-Ⅳ值可快速直接反映肝纖維化的不同階段。總體來說，痰瘀互結(jié)證及肝腎陰虛證較濕熱內(nèi)蘊(yùn)證病程更長，隨病程延長、銅蓄積增多，正常的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞破壞增加，纖維瘢痕組織逐漸替代正常肝組織，導(dǎo)致肝纖維化程度加重。因此，從西醫(yī)學(xué)關(guān)于肝纖維化研究的角度，本研究結(jié)果也能得到印證。然而，3組證型的HA、LN、PⅢNP、脾臟厚度、FIB-4比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示可能是由于肝纖維化是一種可逆的病理狀態(tài)，隨著疾病本身進(jìn)展及治療干預(yù)的影響，細(xì)胞外基質(zhì)沉積與降解處于復(fù)雜的動(dòng)態(tài)變化過程。因此，下一步需要更大樣本量及多時(shí)間節(jié)點(diǎn)動(dòng)態(tài)評估各中醫(yī)證型的肝纖維化測定指標(biāo)，以期能更準(zhǔn)確地總結(jié)分析出不同證型間各指標(biāo)的差異，為Wilson病肝纖維化中醫(yī)辨證分型提供客觀的量化指標(biāo)。

綜上所述，本研究表明Wilson病肝纖維化病人中痰瘀互結(jié)證肝纖維化程度最重，肝腎陰虛證和濕熱內(nèi)蘊(yùn)證次之。LSM可聯(lián)合APRI、FIB-4、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、HA、C-Ⅳ、PⅢNP、LN共同分析探討不同中醫(yī)證型Wilson病病人肝纖維化的特征，以期更好地指導(dǎo)臨床進(jìn)行辨證施治。