螺旋CT仿真子宮輸卵管造影在女性不孕癥診斷中的臨床應用?

汪 韜 王曉彬 李靜秋 馬 超

江油市九O三醫(yī)院婦產(chǎn)科(四川 江油 621700)

生殖醫(yī)學的進展提出了對女性不孕和其它婦科疾病準確影像診斷的要求。傳統(tǒng)子宮輸卵管造影術是評價女性不孕患者輸卵管通暢程度的主要診斷方法[1-2]，但子宮輸卵管造影術不能顯示子宮的外形；內(nèi)膜息肉、小的粘膜下肌瘤可被宮腔內(nèi)完全充填的高密度對比劑模糊，宮頸管病變受插管球囊影響難以顯示，需借助其它檢查方法[3-5]。傳統(tǒng)子宮輸卵管造影術宮頸插管時患者疼痛明顯，有些患者難以接受，也存在出血和感染，長期操作者接受劑量大等并發(fā)癥[6-7]。64排螺旋CT具有較高的空間分辨率和時間分辨率，利用多平面重組、最大密度投影、容積再現(xiàn)、虛擬內(nèi)鏡等圖像后處理重組技術[8-9]。本研究即是從多個角度比較兩種造影技術的相關指標，探尋64排螺旋CT仿真子宮輸卵管造影在女性不孕癥診斷中的臨床應用的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2016年至2018年期間我院女性不孕需要做子宮輸卵管造影的患者100例，首先獲得醫(yī)院倫理學委員會及患者同意，隨機選取50人(A組)做64排螺旋CT仿真子宮輸卵管造影術；隨機選取50人(B組)做傳統(tǒng)子宮輸卵管造影術。適應癥：原發(fā)不孕或繼發(fā)不孕要求檢查輸卵管是否通暢者；曾行輸卵管通液術，結果通暢，但半年以上仍未妊娠者；曾行輸卵管通液術，結果不痛或通而不暢者；懷疑生殖道畸形或結核者。禁忌癥：各種陰道炎；重度宮頸糜爛；急性盆腔炎；月經(jīng)干凈后有性生活；碘過敏史；檢查前體溫超過37.5℃。兩種方法適應癥和禁忌癥相同。

1.2 方法患者月經(jīng)干凈3～7天，我科門診完成相關輔助檢查，簽署《九〇三醫(yī)院子宮輸卵管碘海醇造影術告知書》，讓患者了解兩種造影術的優(yōu)缺點，作為隨機選取方法；再簽署《九〇三醫(yī)院子宮輸卵管造影術同意書》；術畢填寫《子宮輸卵管造影術》記錄，其中包括疼痛評分(見表1)、術中出血、輻射劑量、手術過程順利或困難、手術并發(fā)癥。64排螺旋CT仿真子宮輸卵管造影術的具體方法：(1)病人仰臥于CT床上，取膀胱截石位。首先，會陰部碘伏消毒，放無菌碗。然后一次性塑料窺器擴張陰道，顯露宮頸，碘伏消毒宮頸。(2)連接10F通液管頭置于宮頸管內(nèi)(不能置入宮腔)；(3)排空注射器后抽取碘海醇20mL，并固定連接高壓注射器；(4)注入50mgI/mL濃度的碘海醇15mL；流速：0.3mL/s；45s后啟動掃描；掃描協(xié)議：準直64×0.625mm；層厚0.9mm；重建間隔 0.45mm；120kV；掃描時間3～4s；球管旋轉速度：0.4s，管電流200mAs。(5)操作中觀察患者疼痛情況并評分；(6)次日出報告結果并在3天內(nèi)隨訪腹痛或陰道流血情況。(7)囑術后禁性生活及盆浴2周。而傳統(tǒng)的子宮輸卵管造影術不同點為：碘海醇濃度為300mgI/mL、通液管需置入宮腔并膨脹球囊、操作者在透視觀察下根據(jù)具體情況采用不同速度推注不同量的對比劑、根據(jù)顯影情況并適當改變體位攝片數(shù)張。

1.3 觀察指標本研究指標包括子宮輸卵管病變顯示情況、疼痛評分、術中出血、醫(yī)生輻射劑量、手術過程順利或困難、手術并發(fā)癥(主要是腹痛及陰道流血情況)，疼痛評分，見表1。

表1 疼痛評分標準

1.4 統(tǒng)計學處理采用STATA 10.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率(%)或百分比(%)表示，計數(shù)資料采用四格表及行列表檢驗。所有統(tǒng)計檢驗均為雙側檢驗，P<0.05認為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組子宮輸卵管病變顯示比較64排螺旋CT仿真子宮輸卵管造影術組較傳統(tǒng)組不但在顯示輸卵管通暢有優(yōu)勢(6.353，P<0.05)，且在顯示宮頸、宮腔、盆腔病變亦有優(yōu)勢(6.317，P<0.05)，差異有統(tǒng)計學數(shù)據(jù)，見表2。

表2 兩組子宮輸卵管病變顯示比較

2.2 兩組疼痛評分比較64排螺旋CT仿真子宮輸卵管造影術組疼痛評分較傳統(tǒng)造影術組低，48.1397，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組患者疼痛評分比較

2.3 術中出血、手術并發(fā)癥、手術順利情況比較64排螺旋CT仿真子宮輸卵管造影術組較傳統(tǒng)組在術中術后出血、術后腹痛，43.463及29.938，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 術中出血、手術并發(fā)癥、手術順利情況比較

3 典型病例

病例1：右側輸卵管不顯影，左側輸卵管增粗，壺腹部不通，左側外壓性改變。U：子宮；T：畸胎瘤；F：輸卵管；箭頭：左側輸卵管壺腹部。病例2：24歲，雙側輸卵管不通。VR和MIP：雙側輸卵管壺腹部增粗，未見對比劑進入盆腔。(腹腔鏡：雙側輸卵管傘端粘連、閉鎖。)U：子宮腔；F：輸卵管。病例3：32歲，繼發(fā)不孕。VR和仿真內(nèi)鏡：雙側輸卵管不通，子宮腔變形，宮腔粘連。五角星：子宮腔；十字星：輸卵管；A：宮腔內(nèi)粘連帶。病例4：26歲，子宮腔內(nèi)節(jié)育環(huán)穿破子宮前上壁，并形成子宮直腸瘺。矢狀位MPR：節(jié)育環(huán)穿破子宮前上壁，對比劑彌散入后方直腸腔。矢狀位VR：顯示子宮腔、節(jié)育環(huán)和直腸腔的相互關系。U：子宮腔；十字星：節(jié)育環(huán)；R：直腸腔(手術證實)。各病例具體CT，見圖1～圖4。

4 討 論

64排螺旋CT仿真子宮輸卵管造影術是傳統(tǒng)子宮輸卵管造影和64排螺旋CT先進技術相結合而產(chǎn)生的新技術，近十年國外文獻有零星報道[10]。其具有傳統(tǒng)子宮輸卵管造影術的優(yōu)勢，又具有顯示子宮外形、盆腔病變、宮頸、宮腔病變顯示和定性的能力，可謂“一站式”檢查，同時患者檢查時無痛，患者易接受，并發(fā)癥也少；操作者不需在輻射暴露下推注造影劑，基本不接受劑量；術中如果操作順利，一次性成功，且通過良好的輻射劑量控制，患者接受平均有效輻射劑量2.1mSv，與傳統(tǒng)子宮輸卵管造影輻射劑量1.95mS相當；因此具有替代傳統(tǒng)子宮輸卵管造影術的可行性[11]。

由于傳統(tǒng)的子宮輸卵管造影術不能顯示附件情況；內(nèi)膜息肉、小的粘膜下肌瘤可被宮腔內(nèi)完全充填的高密度對比劑模糊，宮頸管病變受插管球囊影響難以顯示，需借助其它檢查方法；且傳統(tǒng)子宮輸卵管造影術宮腔置管時患者疼痛明顯，有些患者難以接受，術中術后出血和感染等并發(fā)癥相對普遍[12-13]。研究中A組輸卵管通暢情況較B組好，考慮為B組檢查時疼痛原因導致部分輸卵管痙攣引起不通暢可能，故考慮B組假陽性率高。64排螺旋CT仿真子宮輸卵管造影術大大提高患者對子宮輸卵管造影的接受度，改善影像診斷水平，促進生殖醫(yī)學的進一步發(fā)展，具有很好的社會效益和應用前景[14-15]。

典型病例CT。圖1 右側輸卵管不顯影，左側輸卵管增粗，壺腹部不通，左側外壓性改變。U：子宮；T：畸胎瘤；F：輸卵管；箭頭：左側輸卵管壺腹部。圖2 24歲，雙側輸卵管不通。VR和MIP：雙側輸卵管壺腹部增粗，未見對比劑進入盆腔。(腹腔鏡：雙側輸卵管傘端粘連、閉鎖。)U：子宮腔；F：輸卵管。圖3 32歲，繼發(fā)不孕。VR和仿真內(nèi)鏡：雙側輸卵管不通，子宮腔變形，宮腔粘連。五角星：子宮腔；十字星：輸卵管；A：宮腔內(nèi)粘連帶。圖4 26歲，子宮腔內(nèi)節(jié)育環(huán)穿破子宮前上壁，并形成子宮直腸瘺。矢狀位MPR：節(jié)育環(huán)穿破子宮前上壁，對比劑彌散入后方直腸腔。矢狀位VR：顯示子宮腔、節(jié)育環(huán)和直腸腔的相互關系。U：子宮腔；十字星：節(jié)育環(huán)；R：直腸腔。(手術證實)

本研究結果還顯示，64排螺旋CT仿真子宮輸卵管造影術在女性不孕癥生殖道病變的診斷中，通過診斷的準確性及全面性、疼痛評分、術中出血例數(shù)、輻射劑量對比、術后3天內(nèi)有無腹痛及陰道異常分泌物等，與傳統(tǒng)的X線下子宮輸卵管碘油造影術比較，具有顯示卵巢囊腫、畸胎瘤等附件腫塊，且盆腔情況圖像顯示生動；術中疼痛明顯減輕；陰道出血少，大多無陰道流血；醫(yī)生接受輻射劑量基本避免；因患者術中疼痛小，患者依從性好；術后未曾發(fā)現(xiàn)有盆腔炎、陰道炎情況發(fā)生等。(臨床資料如病例1～4)。

本研究中同時發(fā)現(xiàn)2例宮內(nèi)節(jié)育環(huán)移位患者，通過該造影清楚顯示節(jié)育環(huán)位置，并予腹腔鏡探查取環(huán)，術中所見節(jié)育環(huán)異位情況與造影所見完全一致。可見在節(jié)育環(huán)嵌鈍，或陳舊子宮穿孔等診斷準確性方面，64排螺旋CT仿真子宮輸卵管造影術也具有明顯優(yōu)勢。故值得臨床推廣應用。

綜上所述，由于該技術國內(nèi)未曾開展，所用通液導管并非專用，術中固定通液管需有技巧才能使操作順利完成；故尚需進行通液導管的改造，以利操作方便。