肝硬化鐵沉積MRI定量研究及LI-RADS分類的指導(dǎo)價(jià)值

張 英 陳 敏 馮永麗

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院影像科(江蘇 連云港 222399)

肝硬化患者通常會有鐵沉積結(jié)節(jié)(siderotic nodule，SN)，即鐵在肝硬化結(jié)節(jié)中選擇性沉積[1]。Li等[2]人報(bào)道，鐵沉積減少可能為肝硬化結(jié)節(jié)出現(xiàn)癌變的一種早期征象。有研究發(fā)現(xiàn)對肝硬化SN進(jìn)行無創(chuàng)檢查與復(fù)查的重要方法之一為MRI，其檢出率較高[3]。肝硬化患者為肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的高危人群之一，而當(dāng)前對HCC進(jìn)行影像診斷、分級及處理規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)為肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)(liver imaging reporting and data system，LI-RADS)，其主要是一個(gè)綜合系統(tǒng)，專為存在肝癌風(fēng)險(xiǎn)者建立，用于數(shù)據(jù)收集及對肝成像報(bào)告、解釋、技術(shù)、術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化[4]。LI-RADS分類以HCC發(fā)生可能性為依據(jù)，將肝臟結(jié)節(jié)分為5個(gè)類別。當(dāng)前臨床上較少見將LI-RADS分類與MRI相結(jié)合探討肝硬化SN患者癌變規(guī)律的研究報(bào)道。為此，本研究以51例肝硬化SN患者為研究對象，旨在探究基于LI-RADS分類下MRI對肝硬化SN患者癌變的指導(dǎo)價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2014年6月至2020年12月肝硬化SN患者51例(136個(gè)病灶)臨床資料。

納選標(biāo)準(zhǔn)：與慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[5]；均為第一次MRI證實(shí)為SN，且T2WI中顯示為均質(zhì)、不均質(zhì)低信號；均存在1次以上的隨訪復(fù)查；均未做過手術(shù)、活檢等。排除標(biāo)準(zhǔn)：MRI影像質(zhì)量較差，不便于評價(jià)分析者；治療后復(fù)查者；資料不全。51例患者中男、女分別為34例、17例；年齡41-75(58.26±7.12)歲；病灶分類：單發(fā)6例，多發(fā)45例(2～11個(gè)/例)。

1.2 方法全部患者均行肝臟MRI平掃及多期動態(tài)增強(qiáng)掃描，所用儀器為1.5T HDE MRI掃描儀(由美國GE公司生產(chǎn))或3.0T超導(dǎo)多源發(fā)射MRI掃描儀(由荷蘭Philips公司生產(chǎn))，腹部線圈為8或16通道。(1)MRI平掃序列如下：軸位雙回波T1WI序列，參數(shù)設(shè)置為256×160矩陣、5.0mm層厚、1.0mm層間距、4.5ms TE、250.0ms TR。軸位T2WI脂肪抑制序列，參數(shù)設(shè)置為256×160矩陣、5.0mm層厚、1.0mm層間距、90.0ms TE、2000.0ms TR。擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)，參數(shù)設(shè)置為128×160矩陣，層厚、層間距及掃描范圍同T2WI，800s/mm2的b值，55.0ms TE，5000.0ms TR。(2)動態(tài)增強(qiáng)掃描：采取三維擾相梯度回波序列，參數(shù)設(shè)置為224×192矩陣、5.0mm層厚、2.0mm層間距、2.3ms TE(1.5T)或1.4ms TE(3.0T)、5.1ms TR(1.5T)或2.8ms TR(3.0T)。將對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)經(jīng)肘靜脈注射，1.0～1.5mL/s注射流率，0.2mL/kg注射劑量；或?qū)Ρ葎┽徣岫c(Gd-EOB-DTPA)經(jīng)肘靜脈注射，2.0～2.5mL/s注射流率，0.2mL/kg注射劑量，注射完畢用0.9%氯化鈉溶液20mL進(jìn)行沖管。其中Gd-DTPA的MRI增強(qiáng)掃描延遲180s、55～60s、19～22s分別是延遲期、門靜脈期及動脈期，Gd-EOB-DTPA的MRI增強(qiáng)掃描延遲20min、180s分別是肝膽期及過渡期。

1.3 影像分析SN第一次診斷的LI-RADS評分：(1)LI-RADS 2類的最長徑應(yīng)在20mm以下，未出現(xiàn)惡性次要征象或良惡性次要征象相互抵消，增強(qiáng)掃描各期和肝實(shí)質(zhì)同步，T2WI顯示均質(zhì)低信號；(2)LI-RADS 3類及以上類別的最長徑在20mm及以上，有惡性次要征象，增強(qiáng)掃描各期未和肝實(shí)質(zhì)同步。下調(diào)、不變、上調(diào)等分類調(diào)整以病灶隨訪過程中變化狀態(tài)為依據(jù)。所有患者的第一次診斷及隨訪期間MRI資料均由高年資的2名影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行分析，以達(dá)到相同意見為最終結(jié)果。其中2名醫(yī)師既往均經(jīng)過LIRADS(2018版)分類標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，并考核合格后上崗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法借助SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采取Kaplan-Meier曲線分析SN進(jìn)展為LI-RADS 5類的累積發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪MRI結(jié)果51例(136個(gè)病灶)肝硬化SN患者共進(jìn)行1～8次隨訪復(fù)查，平均隨訪次數(shù)為2.79次，隨訪時(shí)間7.12-56.28個(gè)月，平均隨訪時(shí)間21.03個(gè)月。第一次確診時(shí)，病灶最長徑6mm～34mm，其中105個(gè)病灶在20mm以下，31個(gè)在20mm及以上。第一次確診時(shí)LI-RADS評分中，85個(gè)LI-RADS 2類，46個(gè)LI-RADS 3類，5個(gè)LI-RADS 4類。隨訪復(fù)查后發(fā)現(xiàn)，85個(gè)LI-RADS 2類SN中，上調(diào)至LI-RADS 3類的有2個(gè)，上調(diào)至LI-RADS 4類的有1個(gè)，上調(diào)至LI-RADS 5類的有2個(gè)；46個(gè)LI-RADS 3類SN中，上調(diào)至LI-RADS 4類的有2個(gè)，上調(diào)至LI-RADS 5類的有3個(gè)；5個(gè)LI-RADS 4類SN中，上調(diào)至LI-RADS 5類的有2個(gè)。7個(gè)演變?yōu)镠CC的SN中，5個(gè)病灶先顯示為鐵沉積下降、T2WI信號增加，接著發(fā)生動脈期富血供變化的演變進(jìn)程，有2個(gè)病灶此兩種征象一起發(fā)生；2個(gè)病灶還出現(xiàn)亞閾值生長，1個(gè)病灶有“結(jié)中結(jié)”轉(zhuǎn)變，見圖1、表1。

表1 進(jìn)展至LI-RADS 5類的SN的具體情況(n=7)

圖1 肝硬化SN患者M(jìn)RI圖。

2.2 累積發(fā)生率分析SN進(jìn)展為LI-RADS 5類的累積發(fā)生率為5.15%(7/136)，見圖2。

圖2 SN進(jìn)展為LI-RADS 5類的累積發(fā)生率

3 討 論

肝硬化癌變至HCC的過程中均有再生結(jié)節(jié)、異型增生結(jié)節(jié)的出現(xiàn)，這些結(jié)節(jié)病灶中均有鐵沉積呈彌漫性分布，故統(tǒng)一稱為SN。有研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化結(jié)節(jié)呈良性時(shí)常合并SN，而當(dāng)結(jié)節(jié)出現(xiàn)癌變后其攝鐵能力喪失，導(dǎo)致癌結(jié)節(jié)中的鐵顯著減少，出現(xiàn)乏鐵灶，并且有時(shí)在乏鐵灶中會出現(xiàn)一些結(jié)中結(jié)，即表現(xiàn)為增生活躍、鐵沉積較多的亞結(jié)節(jié)[6]。據(jù)劉宏偉等[7]報(bào)道，肝硬化結(jié)節(jié)中出現(xiàn)鐵廓清的重要發(fā)生機(jī)制為HCC對代謝鐵的高需求。因此，研究肝硬化SN中鐵含量的變化對于盡早發(fā)現(xiàn)HCC具有重要價(jià)值。

MRI是臨床中廣泛使用的檢查技術(shù)，對于一些疾病的診斷具有較高準(zhǔn)確性。劉榮偉等[8]人報(bào)道，對肝硬化結(jié)節(jié)良惡性診斷中MRI診斷準(zhǔn)確率比CT高，其診斷效能更高。隨著近些年醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷完善，各種MR成像技術(shù)層出不窮，為臨床疾病診斷與治療提供更多可能。Wang等[9]人報(bào)道，對肝硬化結(jié)節(jié)患者進(jìn)行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該技術(shù)更有利于HCC高?；颊咴\斷。眾多學(xué)者亦認(rèn)為MRI為肝硬化SN者診斷癌變的重要檢查技術(shù)。楊采薇等[10]人報(bào)道，基于Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI采用LIRADS分類2018版對肝硬化高危結(jié)節(jié)患者進(jìn)行診斷，其診斷HCC的準(zhǔn)確率及敏感度均較高。隨著醫(yī)學(xué)研究的迅猛發(fā)展，當(dāng)前LIRADS分類在臨床科室疾病標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用愈加廣泛。美國放射學(xué)會最新頒布的2018版LI-RADS分類詳細(xì)描述了SN的分類，并且其將以往的文字描述轉(zhuǎn)變?yōu)榱鞒虉D演示，其目的主要是為影像醫(yī)師提供更好的指導(dǎo)，標(biāo)準(zhǔn)化SN分級、診斷、影像征象及處理意見，促使影像醫(yī)師的思路、結(jié)構(gòu)更加清晰明了[11]。該版本詳細(xì)給出了每類SN的處理辦法，建議對于LI-RADS 2類SN可在其病變發(fā)生半年后持續(xù)監(jiān)測，對于診斷性檢查可重復(fù)考慮實(shí)施；建議對于LIRADS 3類SN可在病變3～6個(gè)月后行其他影像檢查或重復(fù)行診斷性影像檢查；對LI-RADS 4類SN則經(jīng)多學(xué)科會診、討論后制定相應(yīng)方案，如病理穿刺、隨訪復(fù)查等。隨訪復(fù)查為對肝硬化SN患者病情動態(tài)監(jiān)測的最佳方案，尤適用于SN惡性病變早期尚無典型影像學(xué)征象時(shí)，故定時(shí)復(fù)查、追蹤病灶尤為重要。

本研究對51例(136個(gè)病灶)肝硬化SN患者進(jìn)行基于2018版LIRADS分類的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在136個(gè)SN中有85個(gè)LI-RADS 2類，51個(gè)LI-RADS 3類及以上。隨訪過程中，有7個(gè)SN最終癌變?yōu)镠CC，SN進(jìn)展為LI-RADS 5類的累積發(fā)生率為5.15%，與王紹剛等[12]人研究結(jié)果相似。本研究中，7個(gè)SN演變?yōu)镠CC的過程中均存在結(jié)節(jié)中鐵沉積降低、T2WI信號增加及富血供變化的表現(xiàn)，其中2個(gè)病灶以上表現(xiàn)同時(shí)發(fā)生，而有5個(gè)病灶是富血供變化后出現(xiàn)于鐵沉積下降、T2WI信號增加征象；2個(gè)病灶還出現(xiàn)亞閾值生長，1個(gè)病灶有“結(jié)中結(jié)”轉(zhuǎn)變。Galia等[13]報(bào)道，病灶向惡性轉(zhuǎn)變的一個(gè)重要提示指標(biāo)為形態(tài)學(xué)增大。結(jié)中結(jié)即為增生活躍、鐵沉積較多的亞結(jié)節(jié)，一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)這些結(jié)中結(jié)幾乎均為惡性。因此，當(dāng)肝硬化SN患者SN中有鐵沉積下降、T2WI信號增加、動脈期呈富血供變化、病灶增大及結(jié)中結(jié)發(fā)生等征象時(shí)，則高度提示肝硬化SN患者可能出現(xiàn)癌變。

綜上所述，SN總體癌變的累積發(fā)生率較低，其癌變的重要過程為鐵沉積下降、T2WI信號增加、動脈期呈富血供變化，對肝硬化鐵沉積患者采取基于MRI、LI-RADS 2018版分類的診斷癌變價(jià)值較高，對患者的定期隨訪復(fù)查在及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床癌變中具有重要指導(dǎo)價(jià)值。