兒童肝母細胞瘤CT征象與穿刺活檢診斷一致性分析

馬 菲 劉暢暢 張欣賢

徐州市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(江蘇 徐州 221000)

肝母細胞瘤(hepatoblastoma,HB)是兒童中最為常見的一種肝臟惡性腫瘤，在3歲以下兒童中較為多發(fā)，患兒臨床表現(xiàn)為腹部膨脹、厭食、體重減輕，少數(shù)可見黃疸[1-2]。臨床上兒童HB的治療主要以手術(shù)切除為主，術(shù)后預(yù)后情況與HB的病理學(xué)類型存在密切聯(lián)系[3]。術(shù)前早期明確腫瘤情況并幫助判斷病理學(xué)類型，對于手術(shù)治療方案的制定和預(yù)后的改善具有積極的指導(dǎo)意義。CT是臨床上診斷HB的常用影像學(xué)檢查方式，能清晰顯示腫瘤范圍、與肝臟分界、鈣化、轉(zhuǎn)移等情況，幫助判斷腫瘤分期和可切除性[4-5]。目前國內(nèi)關(guān)于兒童HB的影像學(xué)研究多集中于影像征象總結(jié)，而對于其與術(shù)后病理組織學(xué)檢查結(jié)果一致性及二者之間關(guān)系的研究報道不多。因此，本研究主要分析兒童HB的CT征象與穿刺活檢及手術(shù)病理診斷的一致性，并探討CT診斷HB的臨床價值，以期為臨床上兒童HB的術(shù)前診斷和預(yù)判病理類型提供一些參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年2月至2021年1月于徐州市兒童醫(yī)院收治的82例疑似HB患兒為研究對象，患兒男性53例，女性29例；年齡為0.5～10歲，平均(2.19±0.67)歲，均因腹痛、腹脹、黃疸、家長發(fā)現(xiàn)腹部包塊及體檢發(fā)現(xiàn)肝占位等原因就診。

納入標準：年齡16歲以下者；術(shù)前接受多層螺旋CT檢查，并經(jīng)肝穿刺及手術(shù)活檢取得病理診斷結(jié)果者；檢查前未接受放化療者；病理組織學(xué)檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查報告及臨床資料完整者。排除標準：有CT檢查禁忌證者；存在感染性疾病、心腎功能異常者；合并其他惡性腫瘤。此次研究在醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過的條件下開始實施。

1.2 方法CT檢查：患兒取仰臥位躺下，采用GE revolution256排螺旋CT對患者進行掃描，掃描范圍為膈頂至盆腔入口，掃描參數(shù)：電流80～200mAs，電壓100kV，層厚5.00mm，層距5.00mm，矩陣512×512。所有患兒均進行平掃和靜脈期、動脈期和平衡期增強掃描，采用雙筒高壓注射器以注射速度0.8～3mL/s對患者注射碘海醇，濃度350mg/mL，用量2mL/kg，自靜脈注藥18～25s后開始掃描肝動脈期，55～60s后開始掃描肝靜脈期，85～180s掃描平衡期。掃描結(jié)束后，將獲取的圖像傳送至GE圖像工作站處理，通過處理軟件進行后處理，得到CT圖像。所有圖像由3位以上專業(yè)且經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師采用盲法閱片對圖像進行綜合分析，并給出HB診斷結(jié)果。

超聲檢查：采用 Philips EPIQ5型彩超診斷儀，2.5～5.0MHz 扇形凸陣探頭對患兒進行超聲檢查?；純嚎崭梗⊙雠P位及左側(cè)臥位，于右肋間隙、肋緣下及劍突下對肝臟腫瘤進行常規(guī)二維掃描，記錄病灶相關(guān)信息。掃描結(jié)束后的最終圖像由2名主治以上影像醫(yī)師經(jīng)研究討論以后確定。

1.3 診斷標準

1.3.1 CT診斷標準[6]腫塊邊界清晰，呈類圓形或不規(guī)則分葉狀，可形成假包膜，腫塊內(nèi)密度不均勻，可見裂隙狀或不規(guī)則片狀低密度區(qū)，呈低密度為主的混雜密度，增強后動脈期可出現(xiàn)多個結(jié)節(jié)狀或片狀不均勻強化，門脈期呈低密度，壞死或液化區(qū)無明顯強化，平衡期液化壞死呈多發(fā)小囊影。

1.3.2 超聲診斷標準[7]瘤體呈規(guī)則的圓形球狀實體，體積較大，多數(shù)含有包膜；邊界清晰或不清，腫瘤回聲可呈等信號、低信號、強信號或混合信號回聲。

1.3.3 病理學(xué)診斷 將穿刺的活檢標本送往病理科行病理組織學(xué)檢查，檢查結(jié)果參照《腫瘤病理診斷規(guī)范》[8]進行HB診斷，HB病理組織學(xué)分型主要分為上皮型和上皮間葉混合型。上皮型瘤細胞包括胎兒型、胚胎型和間變小細胞型；混合型多以胎兒型或胚胎型上皮為主的結(jié)構(gòu)中有少量間葉成分，偶見肌源性或纖維肉瘤的梭形細胞。

1.4 觀察指標(1)影像特征值：觀察腫瘤數(shù)量、大小、形態(tài)、腫瘤部位、腫瘤邊界、有無包膜、是否侵犯血管、肝外腹腔內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移、腫瘤內(nèi)出血、壞死、囊變和鈣化情況。(2)靈敏度、特異度和準確度：以最終實施手術(shù)后病理組織學(xué)診斷作為金標準，得出診斷結(jié)果，并評估CT檢查對HB診斷的靈敏度、特異度、準確率、陽性及陰性預(yù)測值、Kappa值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計和分析實驗數(shù)據(jù)，例數(shù)等計數(shù)指標用率表示，采用χ2檢驗；計量指標采用“”表示，采用兩獨立樣本t檢驗，以P<0.05提示為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。一致性評價采用Kappa一致性檢驗，以Kappa系數(shù)>0.70提示為一致性較高，Kappa系數(shù)<0.40為一致性較低。

2 結(jié) 果

2.1 CT診斷結(jié)果與病理學(xué)診斷結(jié)果一致性比較經(jīng)穿刺及手術(shù)活檢樣本的病理學(xué)診斷，82例疑似HB患兒中有48例確診為HB，包括上皮型22例(胎兒型11例、胚胎型9例、間變小細胞型2例)和上皮間葉混合型26例；34例為非HB，包括神母細胞瘤9例，炎性病變8例，血管內(nèi)皮細胞瘤6例，肝卵黃囊瘤6例，間葉性錯構(gòu)瘤5例。均為單發(fā)病灶，病灶位于右葉42例，6例為左葉；腫瘤最大長徑(10.25±1.48)cm。

2.2 CT診斷結(jié)果與病理學(xué)診斷結(jié)果一致性比較CT診斷HB的靈敏度、準確度均高于超聲診斷(P<0.05)，且CT診斷HB與病理診斷的Kappa值為0.924，大于超聲診斷與病理診斷的Kappa值0.704，見表1～表2。

表1 兩種檢查方法對HB診斷結(jié)果比較

表2 兩種檢查方法診斷結(jié)果和診斷金標準的一致性比較 (n=82)

2.3 48例HB患兒的CT征象與穿刺活檢的一致性比較48例HB患兒CT上出血征象的檢出率低于病理組織活檢結(jié)果(P<0.05)，其余CT征象檢出率與病理組織活檢結(jié)果無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 48例HB患兒的CT征象于病理檢查結(jié)果比較 (n=82，例/%)

HB患兒的多層螺旋CT影像圖。注：圖1～圖2 HB患兒，男性，病理組織學(xué)分型為完全性上皮型，混合性胎兒型(40%)和胚胎型(60%)，CT圖像顯示腫塊與肝實質(zhì)界限不清晰。圖3～圖4 HB患兒，女性，病理組織學(xué)分型無畸胎樣特征的上皮-間葉混合型，CT圖像顯示肝臟包膜尚光滑，右葉腫塊邊緣欠規(guī)整，界限尚清晰。

3 討 論

兒童HB屬于一種原發(fā)性胚胎性肝臟腫瘤，其病因和發(fā)病機制目前尚不明確，有研究指出HB的發(fā)生與胎兒胚胎時期結(jié)締組織異常發(fā)育有關(guān)，其中目前孕期體重過高、吸煙等可增加兒童HB發(fā)生幾率[9]。本研究經(jīng)穿刺活檢后的病理組織學(xué)診斷出48例確診HB患兒，其中腫瘤大小不等，均為單發(fā)病灶，多位于肝右葉，病灶可通過淋巴或血液等途徑進行轉(zhuǎn)移，超聲和CT是臨床上鑒別和診斷HB的重要檢查方式，其中超聲能直觀顯示肝臟局灶性病變范圍、性狀、邊界及內(nèi)部血流等信息，具有經(jīng)濟、方便、顯示清晰等優(yōu)勢，是臨床上篩查兒童HB的首選方式[10]，但其診斷準確率不甚滿意。CT診斷可對患兒進行平掃和增強掃描，可為HB的鑒別和診斷提供更多的影像學(xué)信息，幫助提高兒童HB診斷準確率[11]。

本研究48例HB患兒經(jīng)CT掃描后主要表現(xiàn)為類圓形或橢圓形病灶，少數(shù)呈分葉狀及不規(guī)則形，邊界多清晰(75.00%)，推測其原因可能與腫瘤形成的假包膜有關(guān)[12]。腫塊內(nèi)可見裂隙狀或不規(guī)則片狀低密度區(qū)，呈現(xiàn)為低密度為主的混雜密度；經(jīng)CT增強掃描，腫瘤實質(zhì)出現(xiàn)不均勻強化，部分患兒表現(xiàn)為較均勻強化，但強化程度比周圍正常肝實質(zhì)較低。病灶遠處轉(zhuǎn)移中以肺轉(zhuǎn)移(10.42%)較為多見，少數(shù)出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果顯示，48例HB患兒CT上出血征象的檢出率低于病理組織活檢結(jié)果，其余CT征象檢出率與病理組織活檢結(jié)果無明顯差異，表明HB患兒CT征象與穿刺活檢病理檢查結(jié)果的一致性較好，其中在瘤內(nèi)出血征象方面，CT檢出率比病理檢出更低的原因可能與瘤內(nèi)出血量較少有關(guān)[13]，CT在觀察少量瘤內(nèi)出血方面不具備優(yōu)勢，但該征象對治療方案的指導(dǎo)和制定方面影響不大。同時，本研究中CT診斷HB的靈敏度、準確度均高于超聲診斷，且CT診斷HB與病理診斷的Kappa值為0.924，大于超聲診斷與病理診斷的Kappa值0.704，可見與超聲檢查相比，CT診斷兒童HB具有更高的診斷效能，且其與病理學(xué)診斷結(jié)果的一致性較高。CT具有掃描速度快、后處理技術(shù)強大、分辨率高等特點，可在術(shù)前掃描后獲取患兒腫瘤大小、數(shù)量、形態(tài)、與肝臟血管之間的關(guān)系等信息，幫助判斷HB分期，評價手術(shù)可切除性，為手術(shù)精準治療創(chuàng)造條件[14]。CT掃描還可較好地檢出病灶鈣化、囊變壞死情況，評估是否出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移灶，為臨床進一步治療提供依據(jù)[15]。

綜上所述，相比于超聲檢查，CT診斷兒童HB的靈敏度和準確率較高，且其CT征象與穿刺活檢的病理組織檢查結(jié)果一致性較高。