微種植體支抗整體遠(yuǎn)移上牙列對上氣道影響的三維分析

上頜牙列整體遠(yuǎn)移作為一種非拔牙矯治方式被廣泛應(yīng)用，通過上頜牙列整體遠(yuǎn)中移動(dòng)恢復(fù)磨牙、尖牙的中性關(guān)系以及前牙正常的覆牙合覆蓋，為輕度前突或擁擠的安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形提供了新的矯治方式

。許多研究已證實(shí)種植體支抗可有效整體后移上下頜牙弓

，并克服傳統(tǒng)支抗裝置導(dǎo)致的前磨牙近中移動(dòng)、切牙唇傾等副作用

。近年來，越來越多的學(xué)者對矯治后上氣道周圍組織變化感興趣，認(rèn)為拔牙矯治導(dǎo)致的口腔容積減小會對患者呼吸功能造成負(fù)面影響，或者出現(xiàn)如阻塞性睡眠呼吸暫停等癥狀

；而有些學(xué)者則得出相反的結(jié)論，認(rèn)為拔牙矯治后上氣道尺寸增加

。這些爭議可能與研究納入的錯(cuò)牙合畸形類型不同、治療中下頜位置變化不同、影像技術(shù)以及上氣道測量參數(shù)不同等有關(guān)。與二維的側(cè)位片線距、角度測量結(jié)果相比，三維的測量結(jié)果更具有可靠性。目前，對于非拔牙矯治，特別是種植支抗整體遠(yuǎn)中移動(dòng)上牙列后是否會導(dǎo)致上氣道的變化，而上氣道變化又是否與牙齒移動(dòng)有關(guān)尚未可知。本研究旨在通過CBCT和Dolphin Image 11.9軟件測量分析種植支抗整體遠(yuǎn)中移動(dòng)上牙列治療前后上氣道和牙弓的三維變化，以及這些變化與牙弓變化之間的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的采用微種植體支抗整體遠(yuǎn)中移動(dòng)上牙列的23例成年患者，其中男5例，女18例，年齡18～34歲（平均23.9歲）。本研究經(jīng)廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①恒牙列，無骨代謝性疾病及其他系統(tǒng)性疾病，牙周良好，顳下頜檢查未見異常；②上下牙列輕度擁擠（擁擠度＜3 mm）的安氏Ⅱ類1分類錯(cuò)牙合畸形成年患者；③經(jīng)全牙弓間隙分析，磨牙后段間隙足以改善側(cè)貌且（或）解決擁擠；④雙側(cè)顴牙槽嵴作為種植支抗植入位點(diǎn)；⑤治療前后CBCT質(zhì)量滿足實(shí)驗(yàn)要求。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①上呼吸道疾病史；②唇腭裂或唇腭裂治療史；③正畸治療史。

烤制：烤雞最好是選用掛爐，因?yàn)閽鞝t烤是依靠熱力的反射作用將頂壁烤熱后，再反射到雞身上的，而并不是直接明火燎烤。烤時(shí)的溫度宜穩(wěn)定在200～230℃。如果溫度太高，會使雞皮緊縮、發(fā)黑；反之，則會使雞胸脯起皺褶?？局茣r(shí)間，應(yīng)當(dāng)根據(jù)季節(jié)的不同和雞的大小、數(shù)量去靈活確定。通常來說，烤1只1.5kg重的雞，冬季需要40分鐘，夏季只需30分鐘左右。

對于正畸治療前后軟硬組織的變化，目前大部分研究仍習(xí)慣于采用頭顱側(cè)位片進(jìn)行二維測量，雖然CBCT的使用愈加廣泛，但由于三維定點(diǎn)不易，仍缺乏有效的三維分析方法。Dler Alia

通過數(shù)字化石膏模型三維重疊比較治療前后牙齒移動(dòng)變化，此方法可以精確分析牙冠三維方向的移動(dòng)變化，但是不能分析牙根水平的變化，亦無法分析牙弓與周圍組織三維變化的關(guān)系。想要高精度的研究每顆牙齒牙冠、牙根三維方向上數(shù)值和角度的變化，及其與周圍組織變化的關(guān)系，就需要統(tǒng)一頭位并建立有效的三維坐標(biāo)系進(jìn)行三維定點(diǎn)。劉冠邑

通過CBCT數(shù)據(jù)在下頜建立三維坐標(biāo)系，研究了微種植支抗遠(yuǎn)中移動(dòng)下頜牙列的三維變化。向彪

等為了研究無托槽隱形矯治附件對上頜第二磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)的力學(xué)影響，以上頜第二磨牙連線與腭中縫交點(diǎn)為坐標(biāo)軸原點(diǎn)在上頜建立了三維坐標(biāo)系，測量上頜第二磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)量，該實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與本研究類似，但是本實(shí)驗(yàn)以腭大孔最下緣連線中點(diǎn)為原點(diǎn)，解剖位置恒定，更容易定點(diǎn)，研究方法更具可重復(fù)性。而以上幾項(xiàng)研究主要在于分析牙體硬組織移動(dòng)變化，均未將軟組織結(jié)合起來一起分析。

1.4.2 測量方法

青櫻點(diǎn)點(diǎn)頭不說話，抬眼見阿箬樣樣準(zhǔn)備精當(dāng)，一應(yīng)服侍的宮女捧著金盆櫛巾肅立一旁，靜默無聲，不覺訝異道：“何必這樣大費(fèi)周章？按著潛邸的規(guī)矩簡單洗漱便是了?！?/p>

1.4.1 CBCT拍攝：所有患者治療前后采用相同的Newtom VG-AFP CBCT機(jī)（放射線量50 mSv,掃描層厚0.3 mm）進(jìn)行拍攝，拍攝時(shí)患者均采用自然頭位，上下唇自然閉合，舌及口周肌肉放松，后牙輕咬于正中咬合。

人體上氣道可分為鼻咽腔、口咽腔及喉咽腔，其中口咽腔是上氣道中最為狹窄的區(qū)域，由舌部、軟腭及咽后壁組成，而位于下頜骨下后方的舌骨則參與了維持上氣道開放并協(xié)助下頜運(yùn)動(dòng)的過程

，舌骨位置變化會影響上氣道的形態(tài)

。Chen

等通過研究雙頜前突成年患者，拔除4顆第一前磨牙、種植支抗輔助內(nèi)收前牙后上氣道變窄，認(rèn)為拔牙矯治會導(dǎo)致舌骨位置的改變，認(rèn)為舌骨的后縮與上氣道的縮小有關(guān)。Wang

等的研究也證實(shí)了拔牙矯治會導(dǎo)致舌骨后縮，軟腭及懸雍垂后空間縮小。有學(xué)者

通過研究29例女性拔除第二前磨牙矯治前后的上氣道尺寸，發(fā)現(xiàn)磨牙前移后舌根部與后鼻嵴之間的距離增加，認(rèn)為弱支抗可以使氣道垂直長度增加，而強(qiáng)支抗下前牙大范圍的內(nèi)收則會減小上氣道尺寸，這與Hu Z

等的研究結(jié)果相似?？偠灾?，拔牙矯治前牙向后移動(dòng)量和后牙向前移動(dòng)量是影響上氣道尺寸的關(guān)鍵。然而這些結(jié)論均是基于二維側(cè)位片測量所得，并不能代表氣道的三維變化。舌骨位置變化雖然可以改變上氣道矢狀徑，但是氣道橫徑也會同時(shí)發(fā)生相應(yīng)代償變化，最終對氣道體積影響多大尚未可知。而對于非拔牙矯治，特別是以強(qiáng)支抗整體遠(yuǎn)中移動(dòng)上牙列后氣道的三維變化就更不知曉了。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 22.0軟件包對各個(gè)測量項(xiàng)目進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),隨后對矯治前后各測量項(xiàng)目間進(jìn)行配對

檢驗(yàn),比較治療前后變化，

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)對氣道變化與牙弓變化量進(jìn)行相關(guān)性分析，

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4.2.2 測量項(xiàng)目：①以左側(cè)上中切牙切緣在Z軸上垂直投影變化代表切牙內(nèi)收量，以雙側(cè)上頜第一磨牙腭尖在X軸垂直投影之間距離作為磨牙牙弓寬度，以雙側(cè)上頜尖牙牙尖在X軸垂直投影之間距離作為尖牙牙弓寬度。以雙側(cè)上頜第一磨牙近中頰尖以及左側(cè)上中切牙在Y軸上的投影作為垂直向位置，測量上切牙內(nèi)收量、上頜尖牙牙弓寬度以及磨牙牙弓寬度變化量，通過計(jì)算上頜切牙及磨牙垂直向移動(dòng)量測算牙合平面旋轉(zhuǎn)角度；②根據(jù)參考文獻(xiàn)設(shè)定上氣道測量界限

（見圖2）。鼻咽腔部的前上界確定方法為經(jīng)過蝶鞍點(diǎn)（Sell,S）至顱底點(diǎn)（Basion，Ba）連線中點(diǎn)與后鼻棘點(diǎn)（Posterior nasal spine,PNS）作連線，經(jīng)過此線的平面為鼻咽腔的前上界。以經(jīng)過PNS點(diǎn)平行于水平面的平面作為鼻咽腔與口咽腔的分界。以經(jīng)過會厭頂點(diǎn)（Top of the epiglottis,ET）上緣平行于水平面的平面作為口咽腔的下界。測量治療前后鼻咽腔體積、口咽腔體積、上氣道總體積及口咽腔最小橫截面積變化。

2 結(jié)果

2.1 氣道變化：微種植體支抗整體遠(yuǎn)中移動(dòng)上牙列術(shù)后患者上氣道總體積、口咽腔體積、鼻咽腔體積、口咽腔最小橫截面積呈增大趨勢，治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）。見表1。

由藥劑科人員為全院醫(yī)護(hù)人員舉辦合理領(lǐng)藥系列講座，宣講原藥品調(diào)劑流程存在的問題及產(chǎn)生的原因、流程優(yōu)化對保障臨床用藥的重要意義等，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員關(guān)于新藥品調(diào)劑流程的培訓(xùn)，提高其責(zé)任意識。另外，專門對臨床支持小組進(jìn)行藥品配送相關(guān)知識培訓(xùn)，如藥品轉(zhuǎn)運(yùn)箱的使用、藥品的擺放要求等。

2.3 上氣道變化與牙弓變化相關(guān)性：治療前后患者上氣道總體積、口咽腔體積、鼻咽腔體積、口咽腔最小橫截面積等軟組織變化與牙合平面角度變化量、切牙內(nèi)收量、尖牙寬度變化、磨牙寬度變化之間無相關(guān)性，見表3。

從建筑、工業(yè)、旅行、時(shí)尚，到汽車、摩托車、食物、杯具，和我認(rèn)識的許多設(shè)計(jì)師不同，吳濱的喜好目錄真的可以說上三天三夜。而在眾多喜好之中，吳濱和我一樣都對英國車有著強(qiáng)烈的好感。

2.2 上牙弓變化：治療后患者上牙弓內(nèi)收（1.89±1.84）mm，尖牙寬度增加（1.10±1.78）mm，磨牙寬度增加（2.04±2.07）mm，牙合平面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)（1.51±2.39）°，以上所有治療前后測量數(shù)據(jù)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.01）。見表2。

3 討論

1.4 方法

1.4.2.1 建立坐標(biāo)系：將獲取的影像數(shù)據(jù)保存為DICOM文件導(dǎo)入Dolphin Image 11.9軟件重建三維圖像，建立可重疊對比治療前后影像的共同坐標(biāo)系（見圖1）。參考文獻(xiàn)方法

設(shè)定：①水平面：通過左側(cè)腭大孔最下緣中心點(diǎn)(PL)、右側(cè)腭大孔最下緣中心點(diǎn)(PR)、前鼻棘點(diǎn)(anterior nasal spine，ANS)的平面（見圖1藍(lán)線）；②冠狀面：過點(diǎn)PL、PR與水平面垂直的平面（見圖1綠線）；③矢狀面：過ANS與水平面和冠狀面垂直的平面（見圖1紅線）。以三個(gè)平面交點(diǎn)為原點(diǎn)在Dolphin軟件上建立三維坐標(biāo)體系，設(shè)定坐標(biāo)系X軸方向?yàn)轭^顱冠狀向（向左為正方向，向右為負(fù)方向），Y軸方向?yàn)榇怪毕颍ㄏ蛏蠟檎较颍蛳聻樨?fù)方向），Z軸為矢狀向（向前為正方向，向后為負(fù)方向），Z軸基本與腭平面平行。

與拔牙矯治相比，上頜牙列整體遠(yuǎn)中移動(dòng)前牙內(nèi)收量較小,牙弓寬度增加較多。本研究結(jié)果顯示患者術(shù)后上前牙平均遠(yuǎn)中移動(dòng)1.89 mm，尖牙區(qū)、磨牙區(qū)牙弓寬度平均增加1.10 mm、2.04 mm，與Dler Ali

等測量的結(jié)果1.78 mm、2.22 mm、2.02 mm相近，而Dler Ali設(shè)計(jì)的參考平面為牙合平面，本研究的參考平面為腭平面。牙弓寬度的增加可以抵消口咽前界少量后退、磨牙后移造成的口腔容積減小對舌體活動(dòng)的限制作用，使上氣道不會發(fā)生明顯的變化。此外，牙合平面與下頜平面改變也與舌骨位置的變化有關(guān)。石安田

的研究證明，牙合平面角度與ANB角度呈正相關(guān)，而與舌骨至第三頸椎距離呈負(fù)相關(guān)，即ANB角越大，牙合平面角越大，舌骨位置越靠后。而傅露斯

的研究則顯示下頜平面角增加，口咽氣道變窄，舌骨位置后移。說明牙合平面角與下頜平面角的增加均會造成上氣道的縮小。史巧昕

等研究成人骨性Ⅱ類高角拔牙病例，發(fā)現(xiàn)合理的正畸拔牙治療，通過使牙合平面、下頜平面發(fā)生逆時(shí)針旋轉(zhuǎn),可以使顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)減壓，上氣道最小橫截面積增加，氣道得到開放，進(jìn)一步佐證了前兩人的結(jié)論。在本研究中，術(shù)后患者的牙合平面發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，有可能造成上氣道矢狀徑的減小，之所以上氣道總體積、口、鼻咽腔體積以及口咽腔最小橫截面積均無顯著變化，一方面由于上前牙內(nèi)收量較小及牙合平面變化角度也較小，另一方面牙弓寬度增加抵消了兩者對上氣道變化的副作用，而氣道矢狀徑的輕微減小也可能通過橫徑增加代償。

精益服務(wù)為具體服務(wù)制定了標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)了站經(jīng)理的主動(dòng)管理、員工的主動(dòng)服務(wù)。在河北銷售石家莊分公司136加油站，新零售精益服務(wù)考核方式，打破了以往傳統(tǒng)的噸油績效分配方式，實(shí)施以精益服務(wù)為核心的全新考核模式，將服務(wù)類指標(biāo)的考核權(quán)重提高到60%，員工收入與服務(wù)質(zhì)量硬掛鉤，增添了員工主動(dòng)將優(yōu)質(zhì)服務(wù)提高到精益服務(wù)的內(nèi)驅(qū)動(dòng)力。

目前，關(guān)于牙齒移動(dòng)量與上氣道體積、最小橫截面積的相關(guān)性研究較少，陳宇等

研究了雙頜前突拔牙矯治患者上中切牙內(nèi)收量與氣道之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)上中切牙牙冠后退量與舌骨的水平后移量及喉咽尺寸的減小量呈正相關(guān)，這是通過CBCT生成側(cè)位片測量兩組線距變化之間的相關(guān)性得出的結(jié)論，說明切牙后移量與上氣道矢狀向變化量存在相關(guān)性。而本實(shí)驗(yàn)分析切牙內(nèi)收量變化、尖牙磨牙寬度變化、上后牙壓低量等線距變化與上氣道體積、最小橫截面積三維變化的相關(guān)性，并未得出有相關(guān)性的結(jié)論，可見上氣道三維方向變化不完全與牙弓變化有關(guān)，還受到周圍軟組織變化的影響，評估上氣道的變化不能單純分析氣道矢狀徑的變化，還應(yīng)分析氣道橫徑的變化，這也是本研究內(nèi)容的不足之處。

另外，本研究仍存在一些局限性，首先患者的體位改變會造成氣道最小橫截面積變化，與直立、側(cè)臥位相比，仰臥位更容易改變懸雍垂角度造成氣道堵塞

。所以，未來檢測氣道變化拍攝CBCT時(shí)應(yīng)選取仰臥位更具有臨床意義；其次，呼吸功能監(jiān)測與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌肉張力和活性改變、同測量氣道體積相比與睡眠呼吸暫停更加密切相關(guān)，更有研究及診斷意義

，因此,未來我們將增加氣流流體力學(xué)以及呼吸睡眠監(jiān)測方面研究，使實(shí)驗(yàn)結(jié)果更具有臨床價(jià)值。

綜上所述，微種植體支抗整體遠(yuǎn)中移動(dòng)上牙列不會改變上氣道尺寸，上氣道體積及最小橫截面積變化與上前牙內(nèi)收量、牙弓寬度變化量以及磨牙壓低量不相關(guān)。

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