微小切口進(jìn)路內(nèi)固定術(shù)修復(fù)頜面部骨折的臨床效果研究

頜面部骨折是指由交通事故、跌落傷、火器傷等所致外傷造成的頜骨斷裂，主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹等癥狀，骨折端移位者將造成畸形和功能障礙

。頜面部骨折包括下頜骨骨折、上頜骨骨折和顴骨骨折，其中下頜骨骨折發(fā)生率較高，占頜面部骨折損傷的70%，近年來(lái)隨著交通事故的頻繁發(fā)生，頜面部骨折發(fā)生率也隨之上升

。傳統(tǒng)的治療方法多采用切開(kāi)復(fù)位或閉合手法復(fù)位等治療頜面部骨折，這些治療方法雖療效較好，但預(yù)后較差，存在延遲康復(fù)、并發(fā)癥高等缺點(diǎn)，難以滿足患者的需求。因此，尋找更加有效的修復(fù)方案是臨床治療頜面部骨折亟待解決的問(wèn)題

。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微小切口進(jìn)路內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用而生，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、預(yù)后佳等優(yōu)勢(shì)。本研究以60例頜面部骨折患者為研究對(duì)象，探究微小切口進(jìn)路內(nèi)固定修復(fù)的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2019年2月-2020年3月筆者醫(yī)院收治的頜面部骨折患者60例為研究對(duì)象，其中男31例，女29例；年齡19～67歲，平均（40.9±3.7）歲；下頜骨骨折32例、上頜骨骨折11例、顴骨骨折17例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合頜面部骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)

，并經(jīng)CT及X線檢查確診；②年齡18～68歲；③凝血功能正常；④不宜選擇口內(nèi)入路堅(jiān)固內(nèi)固定，符合微小切口進(jìn)路的適應(yīng)證；⑤告知患者本研究?jī)?nèi)容，并簽署同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾病及惡性腫瘤者；②有頜面部骨折史者；③合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；④妊娠或哺乳期女性。

1.4 治療方法：均接受微小切口進(jìn)路內(nèi)固定修復(fù)法。依據(jù)患者具體情況制定手術(shù)方案，首先進(jìn)行影像學(xué)檢查，結(jié)合檢查結(jié)果選擇手術(shù)入路，逐層切開(kāi)皮膚組織，鈍性分離面神經(jīng)及筋膜層，該過(guò)程妥善保護(hù)面神經(jīng)分支；繼續(xù)鈍性分離至骨折處，使骨折部位及骨折線完全暴露，調(diào)整骨折端進(jìn)行骨折復(fù)位；確定咬合關(guān)系，使骨折恢復(fù)原有生理形態(tài)后，給予固定；根據(jù)不同骨折類型，選擇固定材料型號(hào)，上、下頜骨骨折患者用1.0 mm鈦板（上海強(qiáng)生有限公司，AO型鈦板）和直徑為2 mm的螺釘予以固定，單純上頜骨骨折、顴骨骨折患者用直型、T型、Y型微型鈦板及鈦釘固定；骨折端情況復(fù)雜患者予以微型鈦板聯(lián)合固定；最后再次確認(rèn)骨折復(fù)位及咬合關(guān)系后用氯化鈉沖洗創(chuàng)口并縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

村莊是農(nóng)村基層農(nóng)民的居住地。傳統(tǒng)村莊呈現(xiàn)布局分散、規(guī)模小等特點(diǎn)。在城鄉(xiāng)一體化加速推進(jìn)的過(guò)程中，鄉(xiāng)村發(fā)生了翻天覆地的變化。隨著城鄉(xiāng)空間的融合發(fā)展，村莊居住人數(shù)越來(lái)越少，導(dǎo)致村莊生產(chǎn)活動(dòng)不能夠滿足城市發(fā)展的需要。因此，對(duì)村莊空間的整治有利于鄉(xiāng)村空間改造并融入城鄉(xiāng)空間發(fā)展體系。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后，面神經(jīng)損傷1例，牙根損傷2例，涎瘺2例，感染1例，無(wú)開(kāi)口受限患者，總并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%。典型病例見(jiàn)圖1～2。

1.5.2 骨折愈合情況：術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月觀察骨折對(duì)位及愈合情況，記錄張口度恢復(fù)時(shí)間、軟組織消腫時(shí)間及骨痂形成時(shí)間。

1.5.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

：術(shù)后半年內(nèi)進(jìn)行X線檢查，測(cè)量張口度，觀察咬合關(guān)系，張口度基本正常、咬合關(guān)系正常為康復(fù)；張口度稍受限，咬合關(guān)系基本正常為好轉(zhuǎn)；張口度明顯受限，咬合關(guān)系異常，上下切牙不能容納一根橫指為無(wú)效?？傆行?(康復(fù)+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

Discussion on the wisdom of the local design with sharing the gables——A case study of historical village “Dongchu Island”

1.5.3 評(píng)估咬合功能：于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月應(yīng)用Tee Tester咬合力檢測(cè)儀采集患者咬合數(shù)據(jù)，進(jìn)行咬合功能檢測(cè)。所測(cè)數(shù)據(jù)包括最大咬合接觸面積、最大咬合力、咬合力不對(duì)稱指數(shù)及咬合接觸時(shí)間，其中咬合力不對(duì)稱指數(shù)=左右兩側(cè)牙合力差值/總牙合力×100%；第一個(gè)咬合接觸點(diǎn)到最大咬合力90%所需時(shí)間為咬合接觸時(shí)間。

2.3 咬合功能相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)比較：術(shù)后，最大咬合力面積、最大咬合力較術(shù)前明顯增大，咬合力不對(duì)稱指數(shù)較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.05)，見(jiàn)表1。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0軟件對(duì)本研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料(年齡、骨痂形成時(shí)間、咬合接觸時(shí)間)組內(nèi)用配對(duì)樣本

檢驗(yàn)，組間用獨(dú)立樣本

檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料(性別、臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率等)組間比較采用卡方檢驗(yàn)。

＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.2 骨折愈合情況：張口度恢復(fù)時(shí)間為（5.45±1.05）周，軟組織消腫時(shí)間為（4.25±1.03）d，骨痂形成時(shí)間為（4.17±0.17）周。

1.5 觀察指標(biāo)

2.1 臨床療效：60例頜面部骨折患者，經(jīng)治療后康復(fù)36例，好轉(zhuǎn)18例，無(wú)效6例，總有效率為90.00%。

1.5.4 并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄患者感染、涎瘺、神經(jīng)損傷、牙根損傷及張口受限等并發(fā)癥發(fā)生情況。

The perfect bowl of won-ton noodles must have egg noodles cooked al dente and dumplings that float like clouds in the tasty soup.(China Daily,2016-12-30)

3 討論

頜面部骨折是常見(jiàn)創(chuàng)傷性疾病，分為開(kāi)放性骨折和閉合性骨折，該骨折類型和其他骨折相比，除了具有局部疼痛、腫脹、骨斷端異常動(dòng)度或移位、功能障礙等共同臨床癥狀外，還具有其自身臨床特點(diǎn)，這主要是由頜骨解剖生理結(jié)構(gòu)所決定的

。下頜骨骨折是頜骨骨折最常見(jiàn)類型，該類型骨折主要由肌肉牽拉所致。下頜骨位居面下1/3，骨質(zhì)堅(jiān)實(shí)，但位置突出，易受到打擊致傷；另外，下頜骨存在解剖薄弱區(qū)域，在直接或間接暴力作用下容易發(fā)生骨折

。頜面部骨折患者往往出現(xiàn)牙齒咬合錯(cuò)亂，同時(shí)由于疼痛、骨折異位等原因會(huì)使張口能力受限，進(jìn)而導(dǎo)致吞咽功能異常，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量

。

最新國(guó)內(nèi)外各種指南強(qiáng)調(diào)藥物的雙抗時(shí)間以及藥物的選擇要給予評(píng)估個(gè)體出血和個(gè)體出血風(fēng)險(xiǎn)以指導(dǎo)整個(gè)急性冠脈綜合征的雙抗時(shí)間和抗栓管理，是今后抗血小板治療時(shí)間及藥物選擇的基礎(chǔ)。并需要更多的大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照研究，以期得到最安全、最有效的抗血小板治療最佳方案。

廿載常輕步，年華去莫從。 古松分遠(yuǎn)近，老衲自從容。 問(wèn)及當(dāng)時(shí)景，猶疑隔嶺重。 山髙勞腳力，來(lái)往遍云峰。

解剖復(fù)位及恢復(fù)咬合功能是臨床治療頜骨骨折的目標(biāo)。傳統(tǒng)開(kāi)放性復(fù)位加鋼絲結(jié)扎內(nèi)固定法操作簡(jiǎn)便，能取得一定治療效果，但骨折穩(wěn)定性差，還可能會(huì)因鋼絲排異反應(yīng)需進(jìn)行二次手術(shù)取出鋼絲；另外，其頜間彈性固定時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間張口限制會(huì)影響患者口腔衛(wèi)生，容易引發(fā)牙齦炎、繼發(fā)齲及顳頜關(guān)節(jié)功能障礙，不利于骨折愈合

。微小切口進(jìn)路內(nèi)固定術(shù)是近年來(lái)隨著醫(yī)療科技不斷發(fā)展而出現(xiàn)的一種新型頜骨骨折修復(fù)術(shù)，主要適用于不適合選擇口內(nèi)入路堅(jiān)固內(nèi)固定的頜面骨折臨床治療，與切開(kāi)復(fù)位法相比，能促進(jìn)頜面骨活動(dòng)功能及飲食供能恢復(fù)進(jìn)程，術(shù)中所用的微型鈦板親和力好，不會(huì)發(fā)生排異反應(yīng)，能長(zhǎng)時(shí)間存在于患者體內(nèi)，因此，對(duì)局部組織損傷程度小

。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后半年內(nèi)有36例患者獲得康復(fù)，18例患者病情好轉(zhuǎn)，總有效率高達(dá)90.00%，說(shuō)明微小切口進(jìn)路固定術(shù)修復(fù)頜面部骨折療效確切，有助于促進(jìn)咬合關(guān)系恢復(fù)，改善張口受限，提高康復(fù)率。張口度檢查對(duì)了解張口受限有重要參考價(jià)值，能判斷是否存在顳下頜關(guān)節(jié)受損。本研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后張口度恢復(fù)時(shí)間、軟組織消腫時(shí)間及骨痂形成時(shí)間均較短，分別為張口度恢復(fù)時(shí)間為（5.45±1.05）周、（4.25±1.03）d、（4.17±0.17）周，與以往傳統(tǒng)開(kāi)放復(fù)位治療法相比有所縮短，說(shuō)明微小切口進(jìn)路內(nèi)固定修復(fù)法能有效促進(jìn)頜面部骨折患者骨折愈合；分析原因，微小切口進(jìn)路術(shù)應(yīng)用的微型鈦板通過(guò)提供三維穩(wěn)定大大提高了內(nèi)固定穩(wěn)定性，增強(qiáng)骨折斷面接觸，使局部組織血流情況得到有效恢復(fù)，加快骨細(xì)胞增殖速度，從而提高骨愈合速度

。由于頜面部血液循環(huán)豐富，下連頸部，上接顱腦，為呼吸道和消化道的起端。頜面部骨折對(duì)生命的威脅不嚴(yán)重，但其對(duì)患者面部外形的破壞、對(duì)咀嚼功能損傷嚴(yán)重

。術(shù)后1個(gè)月，患者最大咬合力面積、最大咬合力較術(shù)前明顯增大，咬合力不對(duì)稱指數(shù)較術(shù)前明顯下降，但各咬合功能參數(shù)改善顯著，提示微小切口進(jìn)路內(nèi)固定修復(fù)有助于患者術(shù)后咬合功能的恢復(fù)，這主要與觀察組患者骨折愈合速度快及張口度有效恢復(fù)有關(guān)。本研究中，患者面神經(jīng)損傷、牙根損傷及感染發(fā)生率均較低，面神經(jīng)損傷、感染各1例，牙根損傷、涎瘺各2例，無(wú)開(kāi)口受限患者，總并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，說(shuō)明微小切口進(jìn)路內(nèi)固定術(shù)有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因，該術(shù)式切口小，不會(huì)對(duì)周圍組織造成過(guò)度損傷，另外，鈦金屬制品十分堅(jiān)固，能有效減少移位發(fā)生，且塑形能力好，有助于鈦板與骨折端有效貼合，因此，患者恢復(fù)良好，不會(huì)造成嚴(yán)重不良反應(yīng)或感染等并發(fā)癥發(fā)生

。

綜上，微小切口進(jìn)路對(duì)頜面部骨折療效顯著，能促進(jìn)患者張口度及咬合關(guān)系恢復(fù)正常，骨折愈合迅速，使咬合功能得到有效改善，且副作用少，能減少術(shù)后感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。但頜面部骨折類型多樣，除了本研究中提到的類型以外，還包括顴弓骨折、鄰近骨折等，微小切口入路內(nèi)固定對(duì)該類頜面部骨折的治療效果有待進(jìn)一步研究。

[1]MostoufiB,Sands J,Patel M,et al.Fracture propagation associated with intermaxillary fixation screws in maxillofacial trauma[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2020,49(4):491-495.

[2]趙坤,姚忠軍,楊帆.下頜骨骨折78例臨床療效觀察[J].口腔頜面外科雜志,2017, 27(3):185-188.

[3]章紹安.小型鈦板治療14例下頜骨骨折的臨床分析[J].安徽醫(yī)藥,2017, 21(12):2207-2209.

[4]左良,喻建軍,周曉,等.虛擬手術(shù)系統(tǒng)輔助下游離腓骨肌皮瓣對(duì)上下頜骨缺損的修復(fù)重建[J].中華整形外科雜志,2019,35(7):656-660.

[5]賴仁發(fā),趙清桐,沈山.利用CBCT診斷及指導(dǎo)手術(shù)治療下頜骨骨折[J].亞洲外科手術(shù)病例研究,2012,1(1):1-4.

[6]王偉新.小型鈦板頜骨內(nèi)固定術(shù)對(duì)下頜骨骨折的治療效果[J].河南醫(yī)學(xué)研究, 2019,28(16):2928-2929.

[7]Chuang K T,Hsieh F,Liao H T.The correlation of age and patterns of maxillofacial bone fractures and severity of associated injuries caused by motorcycle accidents[J].Ann Plast Surg,2019,83(6):28-34.

[8]王有晶,崔杰,陳建兵,等.牽張成骨技術(shù)治療兒童頜骨骨折[J].中華整形外科雜志, 2019,35(2):124-127.

[9]Alyahya A,Bin Ahmed A,Nusair Y,et al.Mandibular condylar fracture:a systematic review of systematic reviews and a proposed algorithm for management[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2020,10(3):1-7.

[10]Norozy A,Kalantar Motamedi M H,Ebrahimi A,et al.Maxillofacial fracture patterns in military casualties[J].J Oral Maxillofac Surg,2020,78(4):1-6.

[11]Marwan H,Sawatari Y.What is the most stable fixation technique for mandibular condyle fracture?[J].J Oral Maxillofac Surg,2019,77(12):1-12.

[12]倪萌,陳旭兵,田宏偉,等.微小切口進(jìn)路堅(jiān)固內(nèi)固定治療下頜骨骨折的療效及安全性[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2019,28(6):473-476.

[13]馬明亮.牽引釘頜間牽引術(shù)聯(lián)合微型鈦板內(nèi)固定治療頜骨骨折[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2018,18(6):68-70.

[14]朱小峰,廖云陽(yáng),黃躍,等.顴上頜骨復(fù)合體骨折內(nèi)固定58例臨床總結(jié)[J].口腔頜面外科雜志,2017,27(6):401-405.

[15]張國(guó)梁,吳江,王心彧,等.微小切口進(jìn)路堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)對(duì)口腔頜面部骨折的應(yīng)用價(jià)值[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2019,12(3):24-25.