精細(xì)縫合結(jié)合局部皮瓣修復(fù)眶周組織損傷的臨床效果觀察

在過(guò)去20年里，對(duì)于眶周創(chuàng)傷人們通常就診于急診外科，行簡(jiǎn)單清創(chuàng)后使用傳統(tǒng)縫合術(shù)修復(fù)，然而這種治療后期容易出現(xiàn)較大的瘢痕組織，嚴(yán)重影響患者眶周美觀

，還對(duì)個(gè)人心理健康狀態(tài)造成嚴(yán)重影響，從而引起普遍的負(fù)面社會(huì)影響。近年來(lái)，隨著醫(yī)療美容學(xué)的發(fā)展和人們審美的提高，整形外科縫合技術(shù)逐漸發(fā)展并被大眾廣泛接受，為比較兩種縫合方式的臨床效果，現(xiàn)對(duì)醫(yī)院收治的眶周創(chuàng)傷合并眼眶骨折患者進(jìn)行研究，以期為臨床診療提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

實(shí)驗(yàn)組患者體重為19~73kg,平均體重(38.6±1.3)kg;最大年齡42歲,最小年齡5歲,平均年齡(25.3±1.3)歲;其中女性21例,男性29例。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2018年6月-2021年6月收治的眶周外傷患者89例，患者選擇的縫合方式均為自愿。研究組選擇精細(xì)縫合結(jié)合局部皮瓣修復(fù)術(shù)（

=46），其中男28例，女18例；年齡5～45歲，平均（24.17±1.46）歲；26例車(chē)禍外傷，17例銳器割傷，3例鈍器損傷。對(duì)照組選擇傳統(tǒng)縫合術(shù)（

=43），男22例，女21例，年齡4～46歲，平均（24.21±1.74）歲；25例車(chē)禍外傷，16例銳器割傷，2例鈍器損傷。兩組人群年齡、性別等一般資料比較上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）。本研究已獲筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究?jī)?nèi)容均已告知患者，并簽署知情同意書(shū)。

3）整合市政資源，科學(xué)利用土地面積，重視城鄉(xiāng)規(guī)劃工作的有序性，確?；A(chǔ)設(shè)備、生態(tài)區(qū)域占地面積以及布局的合理性；

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①依從性好；②自受傷到就診縫合24 h內(nèi)或3月以上的眼瞼畸形瘢痕二期再修復(fù)者；③創(chuàng)面無(wú)明顯感染跡象。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙無(wú)法正常溝通者；②合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷；③生命體征不穩(wěn)定者；④患基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、嚴(yán)重皮膚病等不利于創(chuàng)面愈合者；⑤瘢痕體質(zhì)者。

1.4 方法：兩組患者均使用2%利多卡因在創(chuàng)口及周?chē)M(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，紗布覆蓋創(chuàng)面，使用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)口邊緣，以清除其周?chē)哪喙?、塵土等，再用酒精在創(chuàng)口及周?chē)M(jìn)行脫脂，以防止油性污染物，對(duì)于創(chuàng)面深部的異物污垢待麻醉后使用生理鹽水和3%過(guò)氧化氫反復(fù)沖洗進(jìn)行徹底清創(chuàng)。創(chuàng)面消毒首選酒精配置＞0.5%的洗必泰進(jìn)行皮膚消毒

，消毒后鋪巾。

兩組使用不同縫合方式，對(duì)照組予以傳統(tǒng)縫合術(shù)，使用5-0尼龍線進(jìn)行全層無(wú)張力縫合或減張縫合，皮膚肌肉組織缺損較小處使用拉攏式減張縫合法，缺損較嚴(yán)重處按患者意愿采用游離皮瓣或植皮治療，或暫緩縫合待創(chuàng)面肉芽組織填充缺損后進(jìn)行縫合。對(duì)于缺損小于1 cm×1 cm的行滑行皮瓣修復(fù)，具體采用平行于眼瞼的皮膚游離皮膚連同眼輪匝肌達(dá)眶膈層，長(zhǎng)度為缺損長(zhǎng)度的兩倍，寬度與缺損部位等寬；對(duì)于缺損較大的下瞼皮膚缺損，滑行皮瓣修復(fù)難度大的采用內(nèi)側(cè)淚溝或外側(cè)瞼緣外下位置的轉(zhuǎn)移皮瓣，具體根據(jù)缺損的大小，皮瓣的長(zhǎng)度與寬度之比小于5:1，轉(zhuǎn)移至眼瞼皮膚缺損處。對(duì)于上瞼皮膚松弛的下瞼缺損的患者亦可取上瞼松弛的皮膚連同眼輪匝肌一起，取帶蒂皮瓣移植于下瞼皮膚缺損處。對(duì)于上瞼的較大皮膚缺損，采用耳后皮膚植皮，根據(jù)缺損的大小取略大于缺損處的皮膚，移植于皮膚缺損處，術(shù)后荷包加壓包扎一周后打開(kāi)。

1.5.2 瘢痕美觀度：使用患者和觀察者瘢痕評(píng)估量表(POSAS)

對(duì)術(shù)后瘢痕進(jìn)行綜合評(píng)估，POSAS得分為觀察者瘢痕評(píng)估量表（OSAS)和患者瘢痕評(píng)估量表（PSAS），OSAS包括5個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括瘢痕充血等級(jí)、顏色、厚度等，總分5～50分，分?jǐn)?shù)越高瘢痕狀況越差；PSAS包括6個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括瘢痕疼痛、瘙癢程度、顏色等，總分6～60分，分?jǐn)?shù)越高瘢痕狀況越差。

SNCR系統(tǒng)噴嘴改造后鍋爐尾部煙道積灰嚴(yán)重情況得到良好改善，降低了鍋爐檢修工作中煙道清灰工作量；鍋爐煙氣濕度改善，引風(fēng)機(jī)擋板、煙氣再循環(huán)風(fēng)機(jī)擋板卡澀情況有所改善，降低了設(shè)備的故障率；減緩電除塵陰極線腐蝕情況，延長(zhǎng)了電除塵陰極線使用壽命；稀釋水系統(tǒng)停用后，鍋爐排煙熱損失減少。

2.2 兩組瘢痕程度VSS評(píng)分比較：兩組瘢痕的血管分布、厚度、柔軟度、色澤評(píng)分和VSS總分治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05），治療后以上各項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），研究組降低程度較對(duì)照組下降更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見(jiàn)表2。

支持養(yǎng)殖場(chǎng)戶(hù)轉(zhuǎn)型升級(jí)，實(shí)現(xiàn)綠色發(fā)展：對(duì)于畜禽養(yǎng)殖場(chǎng)的環(huán)保問(wèn)題，要以支持和鼓勵(lì)養(yǎng)殖場(chǎng)轉(zhuǎn)型升級(jí)、可持續(xù)發(fā)展為主，拆遷不是主要的辦法，更不是唯一的辦法。要給予一定的過(guò)渡期，不能簡(jiǎn)單地今天提出要求，明天就要達(dá)到，這顯然不客觀，也不現(xiàn)實(shí)。要通過(guò)政策和資金的支持，引導(dǎo)養(yǎng)殖場(chǎng)戶(hù)發(fā)展種養(yǎng)循環(huán)、提升糞污資源化利用的能力，以實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)和環(huán)境的協(xié)調(diào)發(fā)展。

研究組按照皮膚解剖結(jié)構(gòu)逐層縫合，縫合前使皮膚及皮下組織對(duì)位良好，肌肉和皮下組織分別使用3-0、5-0可吸收線間斷縫合，然后真皮層、表皮予7-0可吸收線、尼龍線無(wú)張力精細(xì)縫合，兩側(cè)針孔與創(chuàng)緣約距1.5 mm，兩針約距3.5 mm，局部皮瓣修復(fù)組織缺損嚴(yán)重致縫合時(shí)對(duì)位不良、張力較高創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面實(shí)際情況選擇合適皮瓣轉(zhuǎn)移。創(chuàng)面難以Ⅰ期縫合時(shí)，采用分期修復(fù)。對(duì)于Ⅱ期修復(fù)的患者采用松解皮膚瘢痕粘連，對(duì)缺損皮膚采用滑行皮瓣，旋轉(zhuǎn)皮瓣、V-Y型皮下組織蒂島狀推進(jìn)皮瓣或游離植皮的方法進(jìn)修修復(fù)，術(shù)后消毒換藥1次/天，保持創(chuàng)面干燥，并使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子外用凝膠（商品名：貝復(fù)新，國(guó)藥準(zhǔn)字S20040001）加速創(chuàng)面愈合，術(shù)后7 d拆線，拆線即刻使用醫(yī)用硅酮凝膠噴霧劑（商品名：疤復(fù)新，滬食藥管械準(zhǔn)字2005第2640872）預(yù)防增生性瘢痕形成。術(shù)后6個(gè)月對(duì)兩組修復(fù)效果及瘢痕增生程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)分析使用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行

檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用

（%）表示，行卡方檢驗(yàn)。

＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

如圖4所示，系統(tǒng)仿真運(yùn)行3h到達(dá)熱平衡，液壓油液溫度超過(guò)100℃，遠(yuǎn)高于自卸車(chē)液壓系統(tǒng)的最高允許溫度80℃。仿真結(jié)果與自卸車(chē)液壓系統(tǒng)的實(shí)際溫度相吻合。

1.5.4 其他指標(biāo)：觀察治療前后眼瞼組織是否完全復(fù)位，有無(wú)瞼外翻及瞼球分離的情況。

1.5.3 瘢痕程度：術(shù)前術(shù)后均使用溫哥華瘢痕量表(VSS)

評(píng)價(jià)，包括四個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括瘢痕色澤（0～3分）、血管分布（0～3分），厚度（0～4分）和柔軟度（0～5分）。滿(mǎn)分為15分，分?jǐn)?shù)高低與瘢痕嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：研究組有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見(jiàn)表1。

1.5.1 臨床療效：臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為治愈、基本治愈、無(wú)效。治愈為創(chuàng)面愈合后僅剩下線性瘢痕，無(wú)突出皮膚表面瘢痕，皮損平整，無(wú)瘙癢不適；基本治愈為除線性瘢痕外，有＜40%的創(chuàng)面出現(xiàn)增生瘢痕；無(wú)效者為不滿(mǎn)足以上兩種標(biāo)準(zhǔn)者。總有效率=（治愈+基本治愈）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.3 兩組患者瘢痕美觀度POSAS評(píng)分比較：兩組治療前PASA、OSAS、POSAS總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05），治療后以上各項(xiàng)均較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），研究組降低程度較對(duì)照組下降更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見(jiàn)表3。

1.5 觀察指標(biāo)

在安全功能正常有效的情況下，系統(tǒng)結(jié)構(gòu)配置能夠容忍的危險(xiǎn)失效數(shù)即為故障裕度，對(duì)于“MooN”模型來(lái)說(shuō)，其故障裕度為N-M，因而可知“1oo1”模型故障裕度為0，即“1oo1”模型不能容忍任何危險(xiǎn)失效。

2.4 兩組治療前后其他指標(biāo)的比較：修復(fù)后，研究組眼瞼完全復(fù)位患者比例（43/46）與對(duì)照組（30/43）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），研究組瞼外翻例數(shù)（2/46）與對(duì)照組（5/43）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05），研究組瞼球分離例數(shù)（4/46）與對(duì)照組（8/43）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 典型病例：某男，因車(chē)禍外傷致眶周眼眶上方軟組織損傷4個(gè)月局部粘連后入院，查體：生命體征平穩(wěn)，頭顱CT未見(jiàn)明顯異常，眼眶上方可見(jiàn)軟組織粘連，入院后行手術(shù)，打開(kāi)粘連后見(jiàn)不規(guī)則裂開(kāi)，局部皮膚缺損，缺損約2 cm×1 cm，局麻后行局部皮瓣滑行修復(fù)，精細(xì)縫合術(shù)。術(shù)后7 d拆線，傷口愈合良好，無(wú)明顯瘢痕形成。見(jiàn)圖1。

3 討論

隨著醫(yī)療水平的提高，人們對(duì)眶周創(chuàng)傷修復(fù)的要求不僅限于功能的恢復(fù)，一項(xiàng)調(diào)查顯示眶周外傷由整形外科醫(yī)生縫合處理覆蓋比例高達(dá)39.6%

，提示人們對(duì)于眶周創(chuàng)傷后外觀修復(fù)的重視。對(duì)于眶周外傷處理，傳統(tǒng)外科縫合術(shù)因使用針號(hào)大，縫合時(shí)張力大等原因，在修復(fù)后外觀可能已達(dá)不到患者對(duì)美觀要求，而精細(xì)縫合結(jié)合局部皮瓣修復(fù)術(shù)因縫合技術(shù)的極大改善可能使眶周外傷修復(fù)效果達(dá)到美容學(xué)要求。

在本研究中，研究組治療后的有效率較高，精細(xì)縫合結(jié)合局部皮瓣修復(fù)術(shù)療效更佳，研究組眼瞼完全復(fù)位術(shù)例數(shù)（43/46）高于對(duì)照組（30/43）。傳統(tǒng)縫合術(shù)多采用全層縫合，雖對(duì)位良好但縫合后的張力相對(duì)于精細(xì)縫合也明顯增高，因此建議打結(jié)時(shí)力度要適中，以減少縫線對(duì)切口的切割力而形成隆突

。本研究中研究組治療前POSAS總分（21.66±4.12）分下降更明顯，同時(shí)兩組VSS評(píng)分變化與此變化趨勢(shì)相同，表明精細(xì)縫合結(jié)和局部皮瓣修復(fù)對(duì)術(shù)后瘢痕形成具有抑制作用，使術(shù)后瘢痕美觀度改善。在減張縫合時(shí)針孔與創(chuàng)緣約距1.5 mm，兩針約距3.5 mm，這種縫合間距可避免組織血液供應(yīng)因針距小擠壓組織而受到影響，同時(shí)可減小真皮和真皮深層組織縫合時(shí)的壓力。此外可應(yīng)用局部皮瓣修補(bǔ)創(chuàng)面缺損，眶周推進(jìn)旋轉(zhuǎn)皮瓣、V-Y型皮下組織蒂島狀推進(jìn)皮瓣較為常用

。本研究將局部皮瓣與創(chuàng)面精細(xì)縫合聯(lián)合應(yīng)用，可維持修復(fù)后周?chē)?，具有一定抗感染能力，且皮瓣成活率較高，縮小瘢痕面積效果顯著，為美觀和功能恢復(fù)提供良好支持

。

綜上，在眶周創(chuàng)傷合并眼眶骨折中使用精細(xì)縫合和皮瓣移植術(shù)，可有效減少愈合后的瘢痕程度，使瘢痕美觀，使創(chuàng)面修復(fù)后更美觀，值得臨床推廣。

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