自體肋軟骨移植在矯治唇裂術后繼發(fā)鼻畸形中的應用

唇裂術后繼發(fā)鼻畸形作為唇裂術后常見的并發(fā)癥之一，患側(cè)鼻翼軟骨及中隔軟骨發(fā)育不良，支撐結(jié)構薄弱，表現(xiàn)為患側(cè)鼻翼塌陷、鼻尖下垂、鼻表現(xiàn)點不明顯、鼻基底凹陷是大部分唇裂繼發(fā)鼻畸形主要特點。臨床用于矯正此類鼻畸形的手術方法多種多樣，但均存在較為明顯的局限性，對比之下自體肋軟骨來源豐富，支撐力量強，吸收率低、無排異的優(yōu)點就更加適合鼻支架結(jié)構的重建?；诖?，筆者在鼻部組織解剖復位的基礎上，使用自體肋軟骨重建鼻部軟骨支架治療唇裂術后鼻畸形，取得了滿意的修復效果?，F(xiàn)報道如下。

綜上所述，對于交流輸入，不需要備電的場景，可采用市電直接供電的供電方式。這種方式適合服務質(zhì)量要求一般，對信號源掉電不敏感的場景。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2019年4月-2020年6月西南醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院收治的6例唇裂術后繼發(fā)鼻畸形患者。其中男4例，女2例；單側(cè)5例，雙側(cè)1例；年齡16～24歲，平均22.3歲。經(jīng)與患者充分溝通，均要求手術矯治畸形，術前常規(guī)檢查，排除手術禁忌證，術前拍照。

編制審核報告是咨詢單位的常態(tài)化工作，但編制報告的過程并未創(chuàng)造新的價值，僅僅是為展示工作成果。編制報告的時間與做基礎性審核工作的時間至少應該三、七開比較合理，即如果編制報告的時間安排三天，則圖紙審核基礎性工作時間至少應為七天。在報告編制上精益求精固然可取，但在基礎性審核工作上投入的資源也應足夠。

1.2 方法

1.2.2.2 鼻部組織的分離解剖：采用鼻小柱底部倒“V”形切口，沿雙側(cè)鼻小柱緣直至雙側(cè)鼻翼軟骨外側(cè)緣軟骨邊緣切開（見圖3），切開后在下外側(cè)軟骨膜表面剝離，翻起皮膚罩充分顯露雙側(cè)上、下外側(cè)軟骨，離斷下外側(cè)軟骨與副軟骨及梨狀孔周圍組織的連接，使下外軟骨外側(cè)腳充分游離；切開雙側(cè)下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳間的纖維組織連接，仔細剝離，顯露鼻中隔軟骨；離斷鼻中隔軟骨與前鼻棘的連接，使鼻中隔尾部游離。

1.2.2.3 鼻畸形的矯正：對于存在鼻中隔偏曲患者，切除部分偏曲的鼻中隔軟骨，并至少保留1.0 cm長的L型支撐，防止遠期發(fā)生鼻背塌陷

。取兩條板條狀肋軟骨作為鼻小柱支撐移植物，根據(jù)需要提升鼻尖的高度調(diào)整其長度，放置于雙側(cè)內(nèi)側(cè)腳之間，底端雕刻成凹形，使其嵌于前鼻棘，上端縫合在鼻中隔軟骨的尾側(cè)端。取兩條板條狀肋軟骨作為鼻中隔支撐移植物，對鼻中隔夾持固定并縫合于鼻小柱支撐移植物上，重建鼻支架結(jié)構，檢查位置是否居中和對稱。將雙側(cè)下外側(cè)軟骨穹隆部縫合于支架上重建鼻尖及穹隆部，使雙側(cè)高度對稱，鼻孔形態(tài)，大小對稱。修整兩個條狀肋軟骨縫合于下外側(cè)軟骨尾端，用于加強雙側(cè)鼻翼軟骨；將雕刻好的盾牌狀移植物，蓋于鼻尖，必要時再加上鼻尖帽狀移植物。將備好的筋膜切取合適大小縫合固定于盾牌和帽狀移植物表面。修剪三角形塊狀移植物患者梨狀孔的邊緣，矯正患側(cè)鼻底塌陷。對鼻背高度不足者，采用腹直肌筋膜包繞顆粒狀軟骨增加鼻背高度一根。見圖4。檢查鼻外形形態(tài)滿意后，沖洗縫合切口并放置一根負壓引流管。

本刊訊 12月18日上午，慶祝改革開放40周年大會在北京人民大會堂舉行。省人大常委會副主任王隨蓮、王良、齊濤、王云鵬，機關黨組成員，機關及事業(yè)單位黨員干部職工200余人集體收看大會實況，仔細聆聽習近平總書記的重要講話。

某男，18歲，左側(cè)上唇唇裂術后鼻部及上唇畸形18年，入院診斷為唇裂術后鼻唇畸形，術前左側(cè)鼻翼及鼻翼基底塌陷，鼻尖圓鈍，鼻小柱向右偏斜，鼻小柱短縮。完善相關輔助檢查，排除手術禁忌證后取自體肋軟骨結(jié)構性移植矯治鼻畸形，并沿原唇裂手術瘢痕作切口，修整口輪匝肌，改善唇外形。術后隨訪6個月，雙側(cè)鼻孔基本對稱、鼻翼下陷及鼻小柱短縮歪斜情況明顯改善、鼻背及鼻尖部突顯度明顯提高，患者對矯治效果滿意。見圖5～6。

1.2.1 術前評估：術前對每例患者仔細檢查，分析鼻尖、鼻小柱、鼻中隔、鼻翼、鼻基底等結(jié)構的畸形特點，術前拍攝頜面部CT了解鼻中隔偏曲及上頜骨發(fā)育情況，肋軟骨CT了解肋軟骨的鈣化情況。

1.2.2 手術方法：患者仰臥位，經(jīng)口氣管插管全麻。

那么推什么？一言以蔽之，就是推進廉潔政治建設。干部清正、政府清廉、政治清明，是習近平總書記推進反腐倡廉建設思想的目標和理念。干部清正，不僅僅對執(zhí)政黨自身的建設和國家政權體系的建設有利，更是對整個社會風氣的健康發(fā)展有重要作用。清廉是共產(chǎn)黨領導的人民政府應有的本質(zhì)特征。政治清明，是社會主義國家的內(nèi)在要求。中國共產(chǎn)黨領導廣大人民群眾進行民主政治建設，理應是清明的政治。

本組共6例唇裂術后繼發(fā)鼻畸形患者，均采用自體肋軟骨移植矯治鼻畸形。術后隨訪3～12個月，所有患者鼻部形態(tài)穩(wěn)定、美觀，切口愈合良好，無感染、移植物變形、外露等并發(fā)癥，患者及家屬均對矯治效果表示滿意。

1.2.2.4 術后處理：使用膠布、熱塑形板固定鼻部形態(tài)，碘仿砂條填塞雙側(cè)鼻孔，5 d后取出，術后使用抗生素5 d預防感染，常規(guī)清潔傷口，10 d后拆除縫線。

2 結(jié)果

（3）嚴格目標公開。通過加大預算績效目標公開力度，強化各部門“花錢問效”的責任意識，督促各部門提高預算績效目標編制的科學性、規(guī)范性。

3 典型病例

1.2.2.1 肋軟骨的切?。簩τ谂郧锌谠诘诹吖蔷嘀芯€2 cm的乳下皺襞處進行，長度約2 cm，以減少瘢痕畸形，對于男性切口通常在第六肋軟骨上方，以便于解剖。切開皮膚后，鈍性分離肋間肌肉暴露第六肋軟骨，沿肋骨長軸切開軟骨膜后仔細剝離軟骨膜，在剝離肋軟骨后壁時使用環(huán)形剝離器，以確保剝離在軟骨膜下進行，防止胸膜破壞造成氣胸，取出長3～5 cm肋軟骨備用，同時切取4 cm×3 cm大小腹直肌筋膜和部分肋軟骨膜(見圖1)。檢查有無出血、胸膜有無破損漏氣，置入一根負壓引流管后分層縫合創(chuàng)口。根據(jù)需要將取出的肋軟骨雕刻為不同大小、形態(tài)的軟骨塊（見圖2）。

4 討論

唇裂術后繼發(fā)鼻畸形通常是由組織移位和組織發(fā)育不足兩方面引起

。典型的單側(cè)唇裂術后繼發(fā)鼻畸形特點包括：裂側(cè)鼻尖點降低，鼻翼下陷，鼻底增寬，鼻小柱短縮、歪斜，鼻檻塌陷

。雙側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形患者具有相似的解剖特點，因畸形發(fā)生在雙側(cè)，因此相較單側(cè)而言具有更好的對稱性。

目前常用的矯正唇裂鼻畸形的方法有鼻翼軟骨的懸吊固定、自體組織及異體材料的置入。單純懸吊鼻翼軟骨由于縫線對軟組織的切割作用以及單純的懸吊技術存在較大的組織張力，隨著時間的延長會逐漸失去對軟骨的懸吊作用，因而遠期效果不佳。異體材料如硅膠、膨體聚四氟乙烯等，其優(yōu)點是易塑型，來源簡單方便，但由于異體材料較高的感染率及排斥反應，所以自體材料始終是首選

。在唇裂鼻畸形的整復中，目前存在的自體材料主要有：軟骨、皮質(zhì)骨、真皮、筋膜、脂肪等。亞洲患者鼻部解剖存在鼻尖突度不足，鼻背塌陷，鼻部軟骨框架小而薄弱的特點

，患者通常在二期修復中希望擁有一個更加凸顯的鼻部形態(tài)

，其余自體材料無法滿足手術要求，肋軟骨應成為首選

。

在臨床實踐中筆者體會到，唇裂繼發(fā)鼻畸形矯治成功的關鍵是在徹底的組織解剖復位基礎上，進行鼻軟骨支架以及鼻翼基底塌陷上頜骨的重建。采用開放式的鼻整形切口設計，利于充分暴露鼻翼軟骨、鼻中隔軟骨等畸形亞單位，同時筆者將手術切口隱藏于鼻孔內(nèi)側(cè)緣，以遮蔽瘢痕的形成。為了保證鼻軟骨的充分游離，應離斷下外側(cè)軟骨外側(cè)腳周圍，上外側(cè)軟骨與下外側(cè)軟骨之間，雙側(cè)下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳之間和鼻中隔與前鼻棘之間的組織連接。在恢復了正常的解剖位置后，將上述結(jié)構重新縫合固位。在鼻軟骨的重建中，使用板條狀肋軟骨移植物重建鼻軟骨的“三腳架”結(jié)構。術中對移植軟骨塊進行精細而嚴密的縫合，避免術后移植物移位，由于此過程需要根據(jù)術中情況對軟骨塊位置及長度進行不斷調(diào)整，不僅耗時較長，而且需要臨床醫(yī)生具備熟練的縫合技術。此外，唇裂患者通常存在裂側(cè)梨狀孔處上頜骨發(fā)育不足導致鼻檻部的塌陷，常規(guī)采用肋軟骨塊充填的方式來彌補上頜骨發(fā)育不足

。

雖然自體肋軟骨存在諸多優(yōu)勢，但它存在的各種相關并發(fā)癥，仍需引起臨床醫(yī)生的注意。首先，移植物彎曲是肋軟骨最常見的并發(fā)癥

，傳統(tǒng)用于鼻背增強的移植物常需要獲得較長而直的肋軟骨材料，不僅增加了手術獲取的難度，而且也增加了彎曲的風險；其次，術后鼻部可能出血、水腫、感染；另外，供區(qū)可能發(fā)生氣胸、術后瘢痕及疼痛明顯的情況

。針對這些并發(fā)癥，筆者的經(jīng)驗如下：①盡量取肋軟骨中心部分制備移植物；②對于鼻小柱支撐移植物及鼻中隔移植物，采取將板條狀肋軟骨移植物的彎曲面相對縫合來彌補已發(fā)生的彎曲；③對于鼻翼軟骨移植物，可利用產(chǎn)生的彎曲來構建鼻翼軟骨的支撐結(jié)構；④對于鼻背部移植物，將肋軟骨切取過程中制備的腹直肌筋膜制備成筋膜袖套，并將軟骨切碎包裹于袖套內(nèi)。值得注意的是術后因軟組織的收縮，置入物在緊密的皮膚中可能變得平坦，導致鼻背增寬，因此，術后使用膠帶及夾板保持形狀是十分重要的；⑤在術區(qū)放置引流管，碘仿砂條填塞鼻腔，能有效減少血腫的發(fā)生，同時常規(guī)使用抗生素，降低感染風險；⑥肋軟骨骨膜剝離過程中，利用環(huán)形剝離器，使剝離始終在軟骨膜下進行，能有效避免氣胸的發(fā)生；⑦供區(qū)切口不宜超過2 cm，避免書中過度牽拉，以減小瘢痕形成；⑧肋軟骨的切取可保留部分肋軟骨，維持肋骨連續(xù)性，并對軟骨膜進行縫合，減輕手術疼痛。通過以上方式，本組病例均取得了均良好的鼻部形態(tài)，且未出現(xiàn)移植物的彎曲、感染、氣胸等并發(fā)癥。

總之，肋軟骨提供的充分軟骨來源，能為術者帶來更多可用的移植材料，提供長期穩(wěn)定的支撐結(jié)構，是矯治唇裂術后繼發(fā)鼻畸形特別是嚴重鼻畸形有效的方法，值得在臨床推廣使用。

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