股骨后踝偏心距對行高屈曲型假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能恢復(fù)的影響

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）是臨床治療終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的常用手術(shù)方法

。但由于患者在年齡、疼痛程度和股骨后踝偏心距（Posteror condylar offset，PCO）等方面存在差異，其術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度也不同。其中PCO是指在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片上，即股骨內(nèi)外側(cè)后踝重疊，股骨后踝最低點(diǎn)至股骨干遠(yuǎn)端后皮質(zhì)切線的距離。有研究表明，TKA術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)屈曲功能與PCO有關(guān)

。截骨方式、假體體積和測量方式等因素均可引起PCO變化。目前臨床對PCO改變與患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)系尚存在爭議

。有研究表明，TKA術(shù)后關(guān)節(jié)最大屈曲度與屈曲過程中股骨后皮質(zhì)與脛骨平臺后緣撞擊時機(jī)有關(guān)

。而高屈曲型假體和術(shù)后PCO增大在理論上可以于患者膝關(guān)節(jié)屈曲時延遲股骨后皮質(zhì)和脛骨平臺后緣的撞擊，從而增加屈曲度，改善膝關(guān)節(jié)功能

。目前臨床對PCO對高屈曲型假體TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能影響的報道較少。為提高TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，本次研究觀察PCO對行高屈曲型假體TKA術(shù)后患者的功能恢復(fù)的影響。具體報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年7月-2020年7月于筆者醫(yī)院初次行單側(cè)高屈曲型假體TKA患者73例，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)?；仡櫺苑治龌颊咭话阗Y料，其中男9例，女64例，年齡55～75歲，平均年齡（66.77±5.12）歲。根據(jù)PCO變化將患者分為PCO≤-3 mm組、-3 mm＜PCO＜0 mm組、0 mm≤PCO＜3 mm組、PCO≥3 mm組，按順序編為A、B、C、D組。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；②患者均初次行單側(cè)高屈曲型假體TKA；③體質(zhì)指數(shù)（Body mass index，BMI）≤30 kg/m

；④患者及家屬對本次研究知情并自愿簽訂知情同意書。

根據(jù)當(dāng)前計(jì)算機(jī)專業(yè)人才培養(yǎng)的基本要求，結(jié)合當(dāng)前實(shí)際工作單位對人才的需求情況，計(jì)算機(jī)專業(yè)人才應(yīng)該具備以下幾點(diǎn)要求。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重膝外翻（外翻＞10°）、膝內(nèi)翻（內(nèi)翻＞15°）或屈曲（屈曲＞25°）畸形；②隨訪期間發(fā)生假體感染或嚴(yán)重并發(fā)癥者；③依從性較差或溝通障礙者；④嚴(yán)重心肝腎疾病或凝血功能異常者。

人民日報訊 今年，中共中央印發(fā)《深化黨和國家機(jī)構(gòu)改革方案》，其中明確提出：“省級黨政機(jī)構(gòu)改革方案要在2018年9月底前報黨中央審批，在2018年年底前機(jī)構(gòu)調(diào)整基本到位?！苯眨S著上海等地公布省級機(jī)構(gòu)改革方案獲批消息的披露，全國31個省區(qū)市的省級機(jī)構(gòu)改革方案已全部獲得黨中央、國務(wù)院批準(zhǔn)。從公開的方案看，改革后的黨政機(jī)構(gòu)數(shù)量，北京為65個，重慶、天津?yàn)?4個，上海為63個，廣西為58個，海南和寧夏為55個，其他省份大多不超過60個。值得注意的是，有的省份在公布方案的同時，還特別公布了改革后的精簡比例。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法：所有患者均由同一組醫(yī)師行高屈曲型TKA。患者椎管內(nèi)麻醉，取仰臥位。于患側(cè)膝前正中內(nèi)側(cè)切口，長約13 cm，切開表皮和關(guān)節(jié)囊，外翻髕骨，脫出脛骨，暴露脛骨平臺。再切除半月板和前后十字韌帶，松解軟組織。行股骨髁間鉆孔，再于股骨髓內(nèi)定位，定位后行股骨遠(yuǎn)端截骨。采用脛骨髓外定位器行脛骨近端3°后傾截骨。測試并平衡屈伸間隙，將股骨外旋3°采用后參考系統(tǒng)測量假體大小，優(yōu)先選擇大號假體，根據(jù)股骨通髁線行股骨四合一截骨。打入試模，確認(rèn)屈伸間隙，試模大小合適后取下試模，安放NexgenLPS-FLEX高屈曲型假體（美國捷邁公司）。術(shù)中測量軟骨最厚處厚度，使用止血帶止血，手術(shù)完成后加壓包扎后再松開止血帶。術(shù)后予以患者患肢冰敷處理，采用帕瑞昔布40 mg（國藥準(zhǔn)字H20173308，湖南科倫制藥有限公司）靜脈推注。從術(shù)后第1天予以患者口服塞來昔布膠囊400 mg/d（國藥準(zhǔn)字J20140072，輝瑞制藥有限公司）+鹽酸曲馬多緩釋片100 mg/d（國藥準(zhǔn)字H20010681，黑龍江龍桂制藥有限公司），并拔除引流管，行股四頭肌肌力訓(xùn)練。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練，訓(xùn)練中未使用等速運(yùn)動等輔助器。所有患者隨訪6個月。

選取我院診治的周圍型肺癌患者40例，回顧性分析其全部的臨床資料，其中男22例、女18例，年齡39～78（58.2±5.7）歲。臨床表現(xiàn)主要為胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰咯血、痰中帶血等。

2.4 各組手術(shù)前后KSS評分比較：各組術(shù)前、術(shù)后2周和術(shù)后1、3、6個月KSS評分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）；術(shù)后2周各組KSS評分明顯低于術(shù)前和術(shù)后1、3、6個月，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）；術(shù)后1個月KSS評分明顯高于術(shù)前，術(shù)后6個月KSS評分明顯高于術(shù)后3個月，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見表4。

(1)失重實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)所用N80碳鋼試片尺寸為30 mm×15 mm×3 mm，模擬地層水溶液通高純CO2除氧，使溶液中CO2飽和，在模擬現(xiàn)場最苛刻工況(60℃、CO2分壓4 MPa)的條件下進(jìn)行靜態(tài)高溫高壓釜掛片實(shí)驗(yàn)72 h。腐蝕速率按式(3)計(jì)算。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察各組患者手術(shù)前后PCO和PCOR值、各個時點(diǎn)膝關(guān)節(jié)最大屈曲活動度（Range of motion，ROM）、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（Knee society scores，KSS）及視覺模擬評分（Visual analogue score，VAS）。ROM指患者取俯臥，膝關(guān)節(jié)屈曲至最大限度時在矢狀面股骨縱軸和脛骨縱軸的夾角。KSS評分采用膝關(guān)節(jié)功能患者自評量表進(jìn)行評分

。該量表包括膝評分和功能評分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者膝關(guān)節(jié)疼痛越輕，功能越好。VAS評分

使用長度約10 cm的游標(biāo)尺，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。測試時將游標(biāo)尺無刻度一面面向患者，由患者在尺上標(biāo)出最能代表當(dāng)前疼痛程度的位置，研究者根據(jù)標(biāo)出位置進(jìn)行評分。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較：各組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05），具有可比性。見表1。

2.3 各組手術(shù)前后ROM比較：術(shù)后1、3、6個月C組ROM明顯大于A、B、D組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）；術(shù)后2周各組ROM明顯小于術(shù)前和術(shù)后1、3、6個月，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）；術(shù)前各組ROM和術(shù)后1、3、6個月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）。見表3。

2.2 各組手術(shù)前后PCO和PCOR值比較：各組間PCO和PCOR術(shù)前真實(shí)值及術(shù)后測量值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）；A、B兩組PCO和PCOR的術(shù)后測量值明顯低于術(shù)前真實(shí)值，C、D兩組PCO和PCOR的術(shù)后測量值明顯高于術(shù)前真實(shí)值，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見表2。

1.3.2 PCO測量方法：手術(shù)前后在患者標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線片上距股骨遠(yuǎn)端10 cm處，作股骨前后皮質(zhì)的切線和股骨后髁頂點(diǎn)的切線，其中股骨前皮質(zhì)切線與后髁頂點(diǎn)切線間的距離為股骨遠(yuǎn)端直徑（Anterior-posterior dimension，ACP），股骨后皮質(zhì)切線與后髁頂點(diǎn)切線間的距離為PCO，股骨后髁偏心率（Posterior condylar offset rate，PCOR）=PCO/ACP。PCO由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富骨科醫(yī)師進(jìn)行測量，最終結(jié)果為兩次測量的平均值。術(shù)前真實(shí)PCO=術(shù)前PCO測量值+術(shù)中后髁軟骨厚度值。PCO變化=術(shù)后PCO-術(shù)前真實(shí)PCO。

2.5 各組手術(shù)前后VAS評分比較：術(shù)后各個時間點(diǎn)各組VAS評分明顯低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）；且隨時間延長各組VAS評分逐漸降低。術(shù)前、術(shù)后2周和術(shù)后1、3、6個月各組VAS評分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）。見表5。

1) 故障降速。若主機(jī)安保模塊在電噴柴油機(jī)運(yùn)行過程中檢測到故障降速故障信號，即刻發(fā)出故障降速聲光報警；同時，若系統(tǒng)工作在非應(yīng)急狀態(tài)下，按設(shè)計(jì)要求即刻或延時輸出故障降速，控制主機(jī)降速。

3 討論

目前TKA已成為治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的重要方法。隨著醫(yī)療科技的不斷更新發(fā)展，臨床中使用的假體材料也得到不斷完善。高屈曲型假體能在保護(hù)立柱的同時，降低屈曲時關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險

，避免屈曲時髕骨偏移，降低高屈曲時的張力，延長并加深髕骨溝，增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性

。但患者在TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)受到各種因素的影響，其中PCO改變是影響TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素。故本次研究探討PCO對行高屈曲型TKA術(shù)后患者功能恢復(fù)的影響。

膝關(guān)節(jié)屈曲度是評價TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的重要指標(biāo)

。目前影響患者TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度的主要因素有下肢后方軟組織厚度、伸膝裝置的長度和PCO等。有研究表明，PCO與患者術(shù)后ROM呈正相關(guān)

。膝關(guān)節(jié)屈曲程度可受到脛骨平臺后緣和股骨后皮質(zhì)撞擊的影響，而股骨后皮質(zhì)和脛骨平臺后緣撞擊的旋轉(zhuǎn)半徑受到PCO大小的影響，當(dāng)PCO減小時，可引起患者滑性撞擊提前發(fā)生，導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)屈曲受限

。除此之外，PCO與膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也有一定關(guān)系。有研究表明，當(dāng)患者PCO減小時，可導(dǎo)致其膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變差

。對于PCO與膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)系有學(xué)者提出了相對間隙不穩(wěn)定性概念，可以反映膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙的不對稱性

。有研究表明，通過對行PS-TKA患者膝關(guān)節(jié)研究，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)在半屈曲位時，無論P(yáng)CO增大還是減小，均可引起膝關(guān)節(jié)間隙的不穩(wěn)定性

。部分設(shè)計(jì)者為了增加膝關(guān)節(jié)屈曲度，可能會在設(shè)計(jì)假體時增加PCO，但當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時，股骨后踝較大假體會增加后方關(guān)節(jié)囊的緊張度，從而導(dǎo)致伸直間隙變小

。故在TKA術(shù)后需要盡可能恢復(fù)患者術(shù)前PCO，避免對其伸膝功能造成損傷。

本次研究結(jié)果顯示，A、B兩組PCO和PCOR的術(shù)后測量值低于術(shù)前真實(shí)值，而C、D兩組高于術(shù)前真實(shí)值，術(shù)后2周各組ROM和KSS評分明顯小于術(shù)前和術(shù)后1、3、6個月。說明術(shù)后2周患者受使用助行器及膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力正處于恢復(fù)階段影響，膝關(guān)節(jié)活動度和功能均受到一定限制。術(shù)后1、3、6個月C組ROM最大，說明當(dāng)患者PCO增加范圍0～3 mm時恢復(fù)效果較好。術(shù)后各組VAS評分逐漸降低，表明TKA可以緩解患者疼痛。但本次研究未發(fā)現(xiàn)PCO不同對術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛緩解有具體影響。目前臨床與本次相似研究較少，結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，PCO變化對高屈曲型假體TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和緩解疼痛無明顯影響。當(dāng)PCO增加0～3 mm時，患者可獲得良好ROM。手術(shù)中可盡可能恢復(fù)患者術(shù)前PCO，保證在提高患者膝關(guān)節(jié)屈曲度的同時，減少對其伸膝功能的影響。

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