玻璃纖維樁氧化鋯全瓷冠在磨牙大面積缺損修復(fù)中的應(yīng)用及美學(xué)效果觀(guān)察

磨牙在口腔中的存在具有重要意義，因外傷、齲病等因素導(dǎo)致磨牙大面積缺損后，牙列完整性被破壞，咀嚼效率降低，還會(huì)對(duì)發(fā)音、面容、牙周組織等產(chǎn)生不良影響

。目前,臨床上針對(duì)磨牙大面積缺損常用金屬樁核、烤瓷冠修復(fù)，金屬樁核物理性能良好，便于加工成精確的形狀，但其彈性模量過(guò)大、易被腐蝕，還會(huì)影響影像學(xué)檢查

。目前纖維樁核、氧化鋯全冠在滿(mǎn)足修復(fù)強(qiáng)度的同時(shí)還具有良好的生物相容性和美觀(guān)性，已作為金屬樁核的替代品被廣泛應(yīng)用于臨床，但臨床應(yīng)用及相關(guān)研究多集中于前牙缺損修復(fù)，而在磨牙大面積缺損修復(fù)中的效果如何仍缺乏研究

。本研究應(yīng)用纖維樁氧化鋯全瓷冠修復(fù)磨牙大面積缺損，以期為更好地保留患牙的美觀(guān)與功能提供參考。

為此，醫(yī)院對(duì)未采用信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)進(jìn)行信息化建設(shè)，共新增業(yè)務(wù)系統(tǒng)10余套，包括心電系統(tǒng)、病理系統(tǒng)、消毒供應(yīng)系統(tǒng)等。為了減輕相關(guān)接口改造難度，節(jié)省改造時(shí)間，醫(yī)院統(tǒng)一了接口標(biāo)準(zhǔn)，制定了詳細(xì)的接口規(guī)范，統(tǒng)一發(fā)放給各軟件系統(tǒng)接口開(kāi)發(fā)人員，各系統(tǒng)可同時(shí)進(jìn)行接口改造工作，改造完成后，對(duì)各接口標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證方法進(jìn)行統(tǒng)一驗(yàn)證。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年1月-2020年5月筆者科室就診的80例磨牙大面積缺損患者為研究對(duì)象，共91顆患牙。將患者根據(jù)修復(fù)方案不同分為觀(guān)察組42例（48顆）和對(duì)照組38例（43顆）。觀(guān)察組男24例，女18例，年齡19～60歲，平均（39.54±7.53）歲，第一磨牙28顆，第二磨牙20顆；對(duì)照組男20例，女18例，年齡20～62歲，平均（40.62±6.39）歲，第一磨牙25顆，第二磨牙18顆。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)磨牙牙體組織大面積缺損，經(jīng)完善的根管治療；②無(wú)明顯牙周疾病，牙周狀況良好；③X線(xiàn)片顯示牙根管充填完善，根尖無(wú)明顯陰影，牙根長(zhǎng)度足夠，無(wú)牙槽骨吸收、無(wú)根折及牙槽骨骨折；④對(duì)研究知情同意，依從性良好。

在經(jīng)濟(jì)上，要想實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，要尊重自然、愛(ài)護(hù)自然，確保經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的合理性。通過(guò)加強(qiáng)環(huán)保工程運(yùn)行的管理和控制，必須要積極推進(jìn)工程項(xiàng)目，嚴(yán)格監(jiān)管整個(gè)環(huán)保工程的實(shí)施過(guò)程，確保良好的工程成效。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并牙髓炎、四環(huán)素牙等口腔疾?。虎诳谇恍l(wèi)生不良或牙體顏色異常；③合并咬合異常、磨牙等；④牙釉質(zhì)發(fā)育不全。

1.4 方法

工具緊隨調(diào)整畫(huà)筆與漸變?yōu)V鏡其后，是Camera Raw三大局部調(diào)整工具中最晚出現(xiàn)的一個(gè)，在Lightroom的調(diào)整照片模塊中我們也可以找到它。我們可以使用它對(duì)畫(huà)面中的圓形局部來(lái)進(jìn)行調(diào)整，和Camera Raw中的所有調(diào)整設(shè)置一樣，其所有效果均以非破壞性操作的形式進(jìn)行，可以隨時(shí)編輯修改。

1.5.2 修復(fù)效果：修復(fù)1年后，對(duì)患者修復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)

，具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

1.4.2 對(duì)照組：根據(jù)X線(xiàn)檢查結(jié)果確定修復(fù)的長(zhǎng)度和寬度，硅橡膠取模制作鈷鉻樁核，試戴滿(mǎn)意后常規(guī)消毒金屬樁核和根管。向根管內(nèi)注入玻璃離子水門(mén)汀粘接劑，準(zhǔn)確戴入金屬樁核，去除多余粘接劑，形成樁核。按照金屬烤瓷冠要求常規(guī)預(yù)備牙體，雙線(xiàn)排齦，硅膠取模。鈷鉻烤瓷冠制作完成后試戴，試戴合適后常規(guī)消毒和粘接。

采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta‐分析。計(jì)數(shù)資料用比值比（RR）為合并統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）為合并統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%可信區(qū)間（95%CI）。采用χ2檢驗(yàn)分析各研究結(jié)果間的異質(zhì)性，當(dāng)P≥0.10，I2≤50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta‐分析；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta‐分析；若數(shù)據(jù)無(wú)法合并則行描述性分析。對(duì)納入研究數(shù)＞10個(gè)的結(jié)局指標(biāo)采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

ASCs 中異種抗原 α-Gal 的低表達(dá)使人血清作用后補(bǔ)體成分 C3c、C4c 的沉積降低，C5b-9 沉積幾乎為陰性，明顯降低激活補(bǔ)體的作用[8]。ASCs還可以表達(dá)補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白 CD59，抑制膜攻擊復(fù)合物（membrane attack complex，MAC）形成，抵抗ABO 血型相容血清的殺傷作用，表明 ASCs 能顯著抵抗人血清天然抗體介導(dǎo)的補(bǔ)體依賴(lài)的細(xì)胞毒作用，具有異種體液免疫豁免的特性[8]。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

1.5.1 修復(fù)成功率：修復(fù)后1年評(píng)估修復(fù)成功率。患牙修復(fù)體無(wú)脫落或脫離、裂紋或崩瓷；外觀(guān)顏色無(wú)異常，與鄰牙顏色協(xié)調(diào)一致；患牙與鄰牙及組織協(xié)調(diào)，咀嚼功能正常；邊緣密合性好、光滑不卡針；無(wú)牙周袋或牙齦萎縮等現(xiàn)象，X線(xiàn)顯示牙根區(qū)域無(wú)陰影即修復(fù)成功。否則為修復(fù)失敗。

1.4.1 觀(guān)察組：根據(jù)X線(xiàn)檢查結(jié)果確定修復(fù)的長(zhǎng)度和寬度，選擇對(duì)應(yīng)的玻璃纖維樁，試戴滿(mǎn)意后常規(guī)消毒纖維樁和根管。纖維樁表面涂布粘接劑，去除碎屑沾污及多余粘接劑，20 s后吹干，再光照20 s。向根管內(nèi)注入LuxaCore Dua，插入纖維樁并加壓至預(yù)定深度，光照40 s，LuxaCore Dual塑形，光照40 s，形成樹(shù)脂核。按照全瓷冠要求常規(guī)預(yù)備牙體，分別處理頜面、頰舌面及鄰面、牙合面、鈍角肩。雙線(xiàn)排齦，頰側(cè)預(yù)備至齦下0.5 mm，舌側(cè)平齦。拋光車(chē)針打磨處理，保持不同軸面與點(diǎn)線(xiàn)角圓鈍，印模取模，超硬石膏灌制模型。2周后口內(nèi)試戴制作完成的全瓷冠，對(duì)顏色、形態(tài)、肩臺(tái)、鄰接等進(jìn)行調(diào)磨處理和調(diào)整，硅烷化處理內(nèi)冠，常規(guī)粘接，去除多余的粘接劑后光照40 s，檢查和調(diào)整咬合。

1.5.4 咀嚼效率和美學(xué)評(píng)分：修復(fù)后采用花生米懸濁液比色評(píng)價(jià)咀嚼效率，采用自擬調(diào)查表評(píng)價(jià)美學(xué)評(píng)分，主要從牙齒形態(tài)、外觀(guān)、顏色等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為主觀(guān)評(píng)分（醫(yī)護(hù)評(píng)價(jià)）和客觀(guān)評(píng)分（患者自評(píng)），總分均為20分，分?jǐn)?shù)越高美學(xué)效果越好。

1.5.3 齦溝液炎癥因子：修復(fù)前、修復(fù)后1個(gè)月采集患者齦溝液，選擇患者上下頜的左右側(cè)各區(qū)段選取探診最深的6個(gè)位點(diǎn)，棉卷隔濕取樣牙，刮除齦上菌斑，用氣槍將牙齒表面吹干，將濾紙條輕插入取樣部位的牙周袋至遇到輕微阻力，放置30 s取出濾紙條，放入EP管密封，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)齦溝液中的白細(xì)胞介素6（Interleukin-6,IL-6）、IL-8和腫瘤壞死因子α（Tumor necrosis factor-α,TNF-α）水平。

所有患者患牙的臨床操作均由同一醫(yī)師完成，完成修復(fù)后均于第1、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)檢查。

三菱重工和日立雖然分別在土耳其和英國(guó)市場(chǎng)取得一定進(jìn)展，但未來(lái)均面臨重重阻力。三菱重工和法國(guó)電力公司的合資企業(yè)Atmea已獲得土耳其錫諾普項(xiàng)目訂單。項(xiàng)目協(xié)議由日土兩國(guó)于2013年簽署，擬建4臺(tái)Atmea 1壓水堆機(jī)組，總裝機(jī)容量4600 MWe。最初預(yù)計(jì)，三菱重工、伊藤忠和法國(guó)Engie公司將擁有該項(xiàng)目51%的股權(quán)，其他實(shí)體擁有另外49%的股權(quán)。但是，由于安全相關(guān)費(fèi)用急劇上升，項(xiàng)目總造價(jià)已在2013年220億美元的基礎(chǔ)上翻番。因此，伊藤忠在2018年4月退出了該項(xiàng)目。根據(jù)最初的計(jì)劃，該項(xiàng)目的可行性研究應(yīng)于2017年年中完成。但根據(jù)2018年5月公布的信息，可行性研究還需持續(xù)幾個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 兩組修復(fù)成功率比較：觀(guān)察組修復(fù)成功率93.75%，對(duì)照組修復(fù)成功率86.05%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05），見(jiàn)表2。兩組典型病例修復(fù)前后見(jiàn)圖1～2。

2.2 兩組修復(fù)效果比較：觀(guān)察組修復(fù)體完整度、顏色匹配、邊緣適合性、邊緣著色、牙齦狀況的合格率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組齦溝液炎癥因子水平比較：修復(fù)1個(gè)月后，觀(guān)察組患者齦溝液中IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見(jiàn)表4。

2.4 兩組患牙功能性與美觀(guān)性比較：修復(fù)1個(gè)月后，觀(guān)察組患側(cè)咀嚼效率、客觀(guān)美學(xué)評(píng)分、主觀(guān)美學(xué)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

磨牙是承擔(dān)咀嚼功能的主要牙齒，其咬合力較復(fù)雜且遠(yuǎn)大于前牙及前磨牙，因此,磨牙缺損的修復(fù)也不同于前牙

。磨牙大面積缺損時(shí)牙體組織破壞與殘缺較為嚴(yán)重，必須采用樁核材料進(jìn)行修復(fù)。樁核材料的彈性模量是影響其修復(fù)成功率的主要因素，既往臨床中常用的金屬樁核彈性模量遠(yuǎn)高于牙本質(zhì)，在承受較大咬合力時(shí)容易因應(yīng)力集中而導(dǎo)致根折,且金屬樁核存在金屬基底，需借助遮色瓷遮蓋，不能形成天然色澤，還可造成邊緣著色，影響美觀(guān)度

。此外，金屬樁核通透性差，在口腔酸性環(huán)境中易析出微量金屬離子并在齦溝液中發(fā)生氧化反應(yīng)，沉積物會(huì)使牙齦著色，還可通過(guò)電化學(xué)腐蝕產(chǎn)生局部刺激，引起生物毒性反應(yīng)

。

纖維樁的出現(xiàn)則克服了金屬樁的缺點(diǎn)，成為了理想的金屬樁替代材料。相較于金屬樁，玻璃纖維樁的優(yōu)勢(shì)在于：①其彈性模量與牙本質(zhì)接近，根折風(fēng)險(xiǎn)低

：②其良好的韌性具有緩沖作用，在承受外力時(shí)可保護(hù)牙根避免根折

；③透光性好，色澤接近于天然牙齒，不存在金屬基底，可避免邊緣著色，美觀(guān)性好

；④生物相容性好，耐腐蝕、無(wú)離子析出，可避免牙齦過(guò)敏反應(yīng)，發(fā)生根尖炎癥后也易于取出再次治療

；⑤無(wú)金屬基底，不影響影像學(xué)檢查

。有研究已證實(shí)

，玻璃纖維樁修復(fù)牙體缺損的整體效果明顯優(yōu)于金屬樁核，但多用于前牙修復(fù)，磨牙修復(fù)研究則較少。氧化鋯全瓷冠則具有耐磨、耐高溫、抗折強(qiáng)度高、生物相容性好等特質(zhì)，且具有類(lèi)似天然牙的半透明性，其折光性、美觀(guān)性能優(yōu)于金屬烤瓷冠

。故玻璃纖維樁氧化鋯全瓷冠具有良好的生物相容性、美觀(guān)性，熱傳導(dǎo)較低，對(duì)牙周、牙髓組織刺激小，佩戴舒適感強(qiáng)，修復(fù)優(yōu)勢(shì)明顯。

本研究中，兩組修復(fù)成功率比較無(wú)明顯差異，各項(xiàng)修復(fù)合格率均優(yōu)于對(duì)照組，提示玻璃纖維樁氧化鋯全瓷冠可用于磨牙大面積缺損修復(fù)，且有利于提高修復(fù)效果。不同材質(zhì)的修復(fù)體對(duì)口腔微環(huán)境具有一定的影響，且會(huì)刺激牙周組織，可能導(dǎo)致牙齦炎癥的出現(xiàn)。而本研究中，觀(guān)察組患者齦溝液中的炎癥因子水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明磨牙大面積缺損時(shí)應(yīng)用玻璃纖維樁氧化鋯全瓷冠修復(fù)對(duì)牙周組織刺激小，有利于患者保持更為健康的口腔環(huán)境，這與玻璃纖維樁氧化鋯全瓷冠具有更好的生物相容性有關(guān)。磨牙是承擔(dān)咀嚼功能的主要牙齒，恢復(fù)咀嚼功能也是進(jìn)行牙體修復(fù)的主要目的。本研究中觀(guān)察組患側(cè)咀嚼效率高于對(duì)照組，提示玻璃纖維樁氧化鋯全瓷冠修復(fù)可有效恢復(fù)患者患側(cè)咀嚼功能，原因是玻璃纖維樁表面存在較多孔隙，彈性模量與牙本質(zhì)接近，可充分利用根管內(nèi)的天然結(jié)構(gòu)緊密結(jié)合牙本質(zhì)，增強(qiáng)樁核粘接力，有效避免修復(fù)體松動(dòng)、脫落，利于咀嚼功能的恢復(fù)。此外，觀(guān)察組的美學(xué)評(píng)分均高于對(duì)照組，體現(xiàn)了醫(yī)患雙方對(duì)玻璃纖維樁氧化鋯全瓷冠修復(fù)磨牙大面積缺損美學(xué)效果的肯定。

綜上所述，磨牙大面積缺損時(shí)采用玻璃纖維樁氧化鋯全瓷冠修復(fù)的成功率高、美學(xué)效果好，可減少對(duì)牙齦的刺激，利于咀嚼功能恢復(fù)。

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