負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)聯(lián)合重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子持續(xù)沖洗在慢性創(chuàng)面治療中的應(yīng)用

慢性創(chuàng)面是指無法通過正常有序且及時(shí)的修復(fù)過程達(dá)到解剖和功能上的完整性，往往超過1個(gè)月。臨床上常見于燒傷晚期殘余創(chuàng)面、下肢靜脈性潰瘍、糖尿病足感染創(chuàng)面、壓力性損傷等。在臨床治療中，慢性創(chuàng)面常無法通過一期手術(shù)封閉創(chuàng)面，需在二期時(shí)行植皮手術(shù)或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。手術(shù)的成功歸因于創(chuàng)面基底情況。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，生物敷料、外用生長(zhǎng)因子、負(fù)壓封閉技術(shù)等治療方法在慢性創(chuàng)面的治療中逐漸廣泛應(yīng)用。其中，NPWT是指將含有引流管的醫(yī)用泡沫敷料根據(jù)創(chuàng)面形狀任意剪裁后填充到已清創(chuàng)的組織缺損部位，表面用生物半透膜封閉，間歇性產(chǎn)生負(fù)壓，達(dá)到引流創(chuàng)面滲液、促進(jìn)肉芽組織新生的目的

。為進(jìn)一步探討有效治療方案，本文主要研究NPWT聯(lián)合rh-bFGF持續(xù)沖洗治療慢性創(chuàng)面的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取蘇北人民醫(yī)院燒傷整形外科2020年1月-12月收治的慢性難愈合創(chuàng)面患者100例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A組和B組，每組50例。A組中男23例，女27例；平均年齡（52.58±14.72）歲；傷口不愈時(shí)間（55.08±62.77）d；燒傷12例，外傷后皮膚壞死13例，糖尿病足20例，壓力性損傷5例。B組中男22例，女28例；平均年齡（48.06±14.61）歲；傷口不愈時(shí)間（49.08±61.62）d；燒傷15例，外傷后皮膚壞死15例，糖尿病足15例，壓力性損傷5例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05），具有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性難愈性創(chuàng)面定義，經(jīng)換藥、清創(chuàng)術(shù)及靜脈抗感染等處理后創(chuàng)面仍有滲液或膿性分泌物，或進(jìn)一步擴(kuò)大加深。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾?。虎诖笱?、神經(jīng)、肌腱及韌帶等暴露；③局部癌變或癌前病變；④營(yíng)養(yǎng)不良者；⑤活動(dòng)性出血和出血高風(fēng)險(xiǎn)；⑥使用抗凝劑或血小板聚集抑制劑治療

。

某高速公路隧道工程位于河北省境內(nèi)，于2017年1月開工，根據(jù)巖土的特性，開挖過程中使用到了鉆孔爆破施工作業(yè)方式。該技術(shù)對(duì)隧道安全性提出了極高的要求，因此，需要做好設(shè)計(jì)和施工等各方面的工作，確保順利施工。

1.4.1 A組：采用NPWT聯(lián)合生理鹽水沖洗治療。經(jīng)一期清創(chuàng)，徹底將壞死組織及失活組織清除后，將醫(yī)用泡沫敷料根據(jù)創(chuàng)面大小剪裁成合適的形狀覆蓋創(chuàng)區(qū)，在敷料內(nèi)置入引流管，固定泡沫敷料于創(chuàng)緣，用半透膜完全封閉。引流管連接負(fù)壓吸引裝置，使用250 ml生理鹽水持續(xù)性沖洗治療，于30 min內(nèi)沖洗完畢，每天2次，連續(xù)治療5 d。

1.4 治療方法

兩組治療前后創(chuàng)面面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）。治療后，兩組疼痛評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白均降低，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。B組新生肉芽組織覆蓋率和創(chuàng)面愈合率明顯高于A組，創(chuàng)面細(xì)菌陽(yáng)性率低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見表1～2。結(jié)果提示一期手術(shù)應(yīng)用NPWT聯(lián)合rh-bFGF沖洗創(chuàng)面可有效加速肉芽組織新生，控制炎癥反應(yīng)，為二期手術(shù)提供良好的創(chuàng)面基底，縮短手術(shù)間隔時(shí)間，并減輕患者術(shù)后疼痛。B組典型病例治療前后見圖1～5。

兩組負(fù)壓引流裝置于術(shù)后第5天拆除，分別從新生肉芽組織覆蓋面積、創(chuàng)面愈合率等指標(biāo)判斷創(chuàng)面情況。若創(chuàng)面情況良好，可擇期植皮術(shù)，取刃厚至中厚皮片覆蓋創(chuàng)面，多層敷料加壓包扎；若創(chuàng)面情況不理想，則先行換藥治療或清創(chuàng)術(shù)，再行二期修復(fù)術(shù)。

柵格數(shù)據(jù)處理庫(kù)（Geospatial Data Abstraction Library，GDAL）是一個(gè)在X／MIT許可協(xié)議下的開源柵格空間數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換庫(kù)。它利用抽象數(shù)據(jù)模型來表達(dá)所支持的各種文件格式。它還有一系列命令工具來進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換和處理。

1.5 觀察指標(biāo)：①術(shù)后第5天視引流量拆除負(fù)壓吸引裝置，觀察創(chuàng)面新生肉芽組織覆蓋率及創(chuàng)面愈合率，使用醫(yī)用測(cè)量尺測(cè)得創(chuàng)面面積及新生肉芽組織面積。肉芽組織覆蓋率=肉芽組織面積/治療前創(chuàng)面面積×100%，創(chuàng)面愈合率=（治療前創(chuàng)面面積-治療后創(chuàng)面面積）/治療前創(chuàng)面面積×100%；②參考視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)估，0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，9分及以上為差；③檢測(cè)兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平。白細(xì)胞計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)值為4×10

～10×10

/L，C反應(yīng)蛋白標(biāo)準(zhǔn)值0～10 mg/L；④采集兩組拆除負(fù)壓裝置當(dāng)天的創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，統(tǒng)計(jì)創(chuàng)面細(xì)菌陽(yáng)性率。細(xì)菌陽(yáng)性率=細(xì)菌陽(yáng)性例數(shù)/總例數(shù)×100%。

束定芳教授將需求分為社會(huì)需求和個(gè)人需求兩類[5]。其中個(gè)人需求是指學(xué)習(xí)者目標(biāo)的實(shí)際水平和希望達(dá)到預(yù)期水平間的差距，具體包括學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)能力差距、個(gè)體愿望、學(xué)習(xí)過程需求以及學(xué)習(xí)環(huán)境需求四個(gè)維度[2]。本文主要調(diào)查前兩個(gè)維度三個(gè)方面：一是包含學(xué)習(xí)者對(duì)目前各項(xiàng)英語(yǔ)技能的自我評(píng)價(jià)以及學(xué)習(xí)困難評(píng)價(jià)兩個(gè)方面的學(xué)習(xí)能力差距；二是學(xué)生提高各項(xiàng)英語(yǔ)技能的個(gè)體愿望，分別從學(xué)生的客觀情況和主觀需求探究后續(xù)課程建設(shè)的必要性，同時(shí)為后續(xù)課程目標(biāo)和內(nèi)容提供實(shí)際依據(jù)。

2 結(jié)果

1.4.2 B組：采用NPWT聯(lián)合外用重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（南海朗肽制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20040053）溶液持續(xù)性沖洗。清創(chuàng)術(shù)后，創(chuàng)面處理同A組。手術(shù)完成返回病房，取4 000 IU外用重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子溶于250 ml生理鹽水中，通過負(fù)壓裝置內(nèi)沖洗管對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)性沖洗，使醫(yī)用海綿敷料膨脹充分接觸創(chuàng)面，控制負(fù)壓為最低壓力引流，于30 min內(nèi)沖洗完畢，每天2次，連續(xù)治療5 d。

3 討論

NPWT廣泛應(yīng)用于各種復(fù)雜創(chuàng)面，如糖尿病足、壓力性損傷、下肢靜脈潰瘍、胸骨和乳房創(chuàng)面及感染性創(chuàng)面等

。所采用醫(yī)用海綿在高壓下塑性高，質(zhì)地偏硬，壓力可全面、均勻分布于各引流區(qū)。良好的血液灌注有助于氧氣、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、細(xì)胞和生長(zhǎng)因子向創(chuàng)面運(yùn)輸，也利于清除氧自由基

。此外，隨著血液灌注量的增加，接受全身抗生素治療的患者創(chuàng)面的抗菌藥物輸入量也會(huì)增加。傷口組織因負(fù)壓所致的微小變形向內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞等施加機(jī)械外力促進(jìn)細(xì)胞增生，誘導(dǎo)新生血管生成

。在慢性創(chuàng)面中，正常的創(chuàng)面愈合平衡狀態(tài)被打破，一氧化氮（NO）的過度表達(dá)可能導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng)

，長(zhǎng)期過多的炎性細(xì)胞因子持續(xù)產(chǎn)生，限制肉芽組織的形成和成熟，NPWT治療后的創(chuàng)面床中的炎癥因子水平明顯降低

。

目前在國(guó)際臨床應(yīng)用中針對(duì)感染復(fù)雜性慢性創(chuàng)面提出滴注負(fù)壓傷口治療法（Negative pressure wound therapy with instillation，NPWTi），該方法在單純負(fù)壓治療的同時(shí)，向沖洗管內(nèi)加入生理鹽水或抗菌溶液，加快清除失活組織，引流滲出液，減少細(xì)菌負(fù)荷，減輕水腫，有利于創(chuàng)面血管和肉芽組織新生，改善局部微循環(huán)

。生長(zhǎng)因子通過對(duì)平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的作用誘導(dǎo)血管生成

，也參與刺激成纖維細(xì)胞的增殖、分化和遷移

，加速創(chuàng)面上皮組織再生速度，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間

。將NPWT與rh-bFGF聯(lián)合治療慢性創(chuàng)面可有效改善創(chuàng)面情況，結(jié)果顯示該治療方案相比傳統(tǒng)生理鹽水沖洗，創(chuàng)面新生肉芽組織覆蓋率升高，為二期手術(shù)準(zhǔn)備良好的創(chuàng)面基底。通常單純NPWT平均使用時(shí)間為7 d，本次平均為5 d，縮短了術(shù)區(qū)創(chuàng)面床準(zhǔn)備時(shí)間，可盡早行二期手術(shù)，減少患者平均住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2017年版《皮膚創(chuàng)面外用生長(zhǎng)因子的臨床指南》上提示經(jīng)清創(chuàng)術(shù)后的創(chuàng)面，標(biāo)準(zhǔn)劑量范圍內(nèi)75～300 IU/cm

bFGF皆可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。當(dāng)用藥劑量恒定時(shí)，增加負(fù)壓灌洗次數(shù)或延長(zhǎng)接觸時(shí)間可明顯縮短愈合時(shí)間。此外，可進(jìn)一步降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，本次B組白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白水平較術(shù)前明顯降低

。兩者聯(lián)合治療不僅發(fā)揮了負(fù)壓引流裝置為創(chuàng)面提供清潔環(huán)境的優(yōu)點(diǎn)，也突出了rhbFGF良好的修復(fù)功能。

根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，如不開展引江濟(jì)太，2010年12月30日多年平均水位為2.94m。在流域降雨較多年偏少，且太浦閘持續(xù)大流量向下游供水的前提下，通過實(shí)施引江濟(jì)太應(yīng)急調(diào)水，引水入湖2.4億m3，相當(dāng)于提高太湖水位0.10 m，至12月30日應(yīng)急調(diào)水結(jié)束，太湖水位仍維持在3.00 m，高于太湖多年平均水位0.06m。引江濟(jì)太應(yīng)急調(diào)水有效維持了太湖水位，為太湖安全越冬創(chuàng)造了有利條件。

綜上所述，NPWT聯(lián)合rh-bFGF持續(xù)沖洗可加快創(chuàng)面床建立，對(duì)二期手術(shù)準(zhǔn)備有顯著作用。

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