大光斑1 064 nm調(diào)Q激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的臨床療效分析

黃褐斑是一種常見的皮膚病，以面頰兩側(cè)等部位出現(xiàn)對(duì)稱性棕灰色斑點(diǎn)和斑塊為主要表現(xiàn)，其發(fā)病可能與紫外線暴露、精神因素、性激素水平異常等多種因素加速了黑色素形成，繼而對(duì)皮膚顏色產(chǎn)生影響

。目前，調(diào)Q激光常用于治療真皮或表皮色素性疾病，其中調(diào)Q激光（波長(zhǎng)1 064 nm）照射病變部位后，采用低能量、大光斑、多次反復(fù)的照射方式，減輕局部炎癥、降低色素沉著，但不排除色斑反彈的風(fēng)險(xiǎn)

。氨甲環(huán)酸能抑制黑素細(xì)胞活化，破壞黑素細(xì)胞功能，阻止黑色素的表達(dá)，淡化色素斑，且不良反應(yīng)少，可作為黃褐斑治療的首選藥物

。本研究對(duì)黃褐斑患者采取大光斑1 064 nm調(diào)Q激光聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸治療，其臨床療效顯著，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2019年5月-2020年5月筆者醫(yī)院確診的93例黃褐斑患者為研究對(duì)象，行隨機(jī)數(shù)字表法分為藥物組（氨甲環(huán)酸口服）31例，激光組（1 064 nm調(diào)Q激光）31例，聯(lián)合組（1 064 nm調(diào)Q激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸口服）31例。藥物組，年齡30～52歲，平均（36.07±5.71）歲，病程2～13年，平均（8.67±2.03）年；激光組，年齡30～53歲，平均（36.15±5.71）歲，病程2～13年，平均（8.67±2.03）年；聯(lián)合組，年齡29～54歲，平均（36.21±5.67）歲，病程2～13年，平均（8.71±1.96）年，三組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）。

景花廠的員工增到了七十多人，仍忙不過來，訂單像鵝毛，一片片飛來。王義山對(duì)我很敬佩，不時(shí)在阿花面前夸我，說我比高文鵬強(qiáng)，技術(shù)水平高，質(zhì)量要求嚴(yán)，還會(huì)拉訂單。高文鵬就是我的前任。我也禮節(jié)性地贊揚(yáng)王義山，生產(chǎn)才是工廠的生命，你也功不可沒，阿花經(jīng)常表揚(yáng)你。阿花說，你們是我的左膀右臂，你們合作得好，我就輕松了許多。怎么樣，最近人手夠嗎？王義山說，差不多了，機(jī)位快坐滿了，車間也顯得有點(diǎn)擁擠。我們邊說邊進(jìn)了車間。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為黃褐斑

；②皮膚類型Fitzpatrick Ⅲ～Ⅳ型；③年齡29～54歲；④未服用治療黃褐斑的其他藥物；⑤3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行光敏性藥物或面部激光治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕體質(zhì)；②面部過敏性皮炎或皮膚癌；③自身免疫疾?。虎苊娌坑懈腥拘圆≡钫?；⑤氨甲環(huán)酸過敏者；⑥孕婦及哺乳期婦女。

在多列車優(yōu)化模型中，需要建立地鐵線路全天的列車運(yùn)行時(shí)刻表。列車運(yùn)行時(shí)刻表由兩方面組成，一是單列車在各站臺(tái)的停站時(shí)間，另一個(gè)是每列車之間的發(fā)車間隔[11]。本文采用遺傳算法對(duì)多列車運(yùn)行優(yōu)化進(jìn)行求解。地鐵線路全天停站時(shí)間和發(fā)車間隔示意如圖4所示。

2.1 三組臨床療效比較：藥物組總有效率51.61%，激光組總有效74.19%，聯(lián)合組總有效率93.55%，藥物組無效患者15例，激光組無效患者8例，聯(lián)合組僅2例無效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見表1。

1.5.1 療效：治療后由2位未參與治療的專業(yè)皮膚科醫(yī)生進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。痊愈為色斑消退面積＞90%或全無；顯效為色斑消退面積為60%～90%，且顏色變淡；有效為消退色斑面積在30%～59%，色斑顏色變淡；無效為消退色斑面積＜30%，顏色無明顯變化。

建國(guó)后，黨和國(guó)家十分重視人民教育建設(shè)，1952年3月我國(guó)教育部又頒發(fā)了《小學(xué)暫行規(guī)程》，明確提出“雙基”概念，把小學(xué)教育目標(biāo)表述為“使兒童具有讀、寫、算的基本能力和社會(huì)、自然的基本知識(shí)”。乘著這場(chǎng)教育的春風(fēng)，1953年奶奶走入了校園。1958年奶奶考上了巴縣民辦師范學(xué)校，學(xué)校離家里十幾里路遠(yuǎn)，又不是住宿學(xué)校，奶奶只得赤腳走十幾里山路去上學(xué)。奶奶堅(jiān)信知識(shí)改變命運(yùn)，所以她每天天還沒亮的時(shí)候就去上學(xué)，等到黑夜降臨的時(shí)候，她仍走在回家的小路上。日日赤腳行走十幾里路，路上也沒什么同行的人，但她的心里卻感到很充實(shí)，學(xué)習(xí)知識(shí)的快樂早將這身體上的勞累溫柔撫去。

1.4.2 治療方法：藥物組口服氨甲環(huán)酸膠囊（香港 正美）治療，每次250 mg，2次/天，療程6～9個(gè)月。激光組行大光斑1 064 nm調(diào)Q激光治療，Naturalase大Q皮膚色素激光機(jī)（Alma），調(diào)Q參數(shù)設(shè)置，波長(zhǎng)1 064 nm，光斑直徑6～8 mm，頻率10 Hz，能量密度1.8～2.2 J/cm

，反復(fù)2～3次，終點(diǎn)反應(yīng)為皮膚輕度紅斑（微紅），觸摸皮溫38℃～40℃，術(shù)后若皮膚伴灼痛或針刺感，可行30～60 min冰敷緩解，2周1次，治療20周。聯(lián)合組激光聯(lián)合藥物治療，治療階段注意避免受到長(zhǎng)時(shí)間日曬，治療后禁用其他藥物及化妝品，禁食辛辣刺激性食物。

1.5.2 血清中α-MSH、SOD及MDA水平：治療前后，采集患者服藥1 h后的靜脈血，經(jīng)離心分離血清待測(cè)，采用ELISA法測(cè)定。

1.5.3 皮損情況、MASI評(píng)分

：皮損面積評(píng)分，0分無皮損，1分為面積＜2 cm

，2分為面積范圍2～4 cm

，3分為面積范圍＞4 cm

；皮損顏色評(píng)分，正常膚色0分，淡褐色為1分，褐色2分，深褐色3分。

1.4 方法

1.5.4 隨訪2年，記錄治療后炎性反應(yīng)色素沉著發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前與患者溝通介紹藥物或激光術(shù)后不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，術(shù)前予以清水潔面，不涂抹任何化妝品，對(duì)患者進(jìn)行正位、左右側(cè)位拍照留存，術(shù)區(qū)有須發(fā)者需予以剃除，施術(shù)部位外擦5%復(fù)方利多卡因乳膏（北京 同方，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20063466，規(guī)格：10克/支）并用塑封膜覆蓋30～60 min，去除表面麻醉藥物后消毒然后開始手術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)

2.3 三組皮損情況、MASI評(píng)分比較：三組患者治療前皮損情況、MASI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05），治療后聯(lián)合組皮損面積、皮損顏色、MASI評(píng)分均低于激光組及藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見表3。

2.2 三組治療前后血清中α-MSH、SOD、MDA水平比較：三組患者治療前血清中α-MSH、SOD、MDA水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05），聯(lián)合組治療后血清MDA、α-MSH水平均低于激光組和藥物組，SOD水平高于激光組和藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見表2。

在看《鰻魚》之前，對(duì)于今村昌平的印象還停留在《楢山節(jié)考》上，對(duì)于看過之后的絕望和無力感仍覺記憶猶新。后來又看了《日本昆蟲記》才漸漸對(duì)于這位導(dǎo)演有了一個(gè)主觀意識(shí)的認(rèn)知。認(rèn)為其不同于印象中小津安二郎式的日本浪漫產(chǎn)生的唯美間離效果。而是充滿著辛辣感與荷爾蒙。今村昌平善于描寫社會(huì)底層的人與事，無比坦誠(chéng)又充滿力量。讓觀眾參與到主角的生活而并非旁觀冷靜的。他善于從人性以及生死觀出發(fā)，來展現(xiàn)以及挖掘深深植根于民族文化中的劣根性和人文景觀。在《草瘋長(zhǎng)》一書中，今村昌平寫道：“要拍蛆蟲，至死方休?！?/p>

2.4 三組治療后炎性反應(yīng)色素沉著發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較：隨訪2年，聯(lián)合組炎性反應(yīng)色素沉著僅1例（3.23%），激光組炎性反應(yīng)色素沉著3例（9.68%），藥物組無炎性反應(yīng)色素沉著情況，藥物組黃褐斑復(fù)發(fā)率15例（48.38%），聯(lián)合組和激光組黃褐斑復(fù)發(fā)率分別為5例（16.13%）和7例（22.58%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。

2.5 聯(lián)合組典型病例：某女，36歲，雙頰處片狀深褐色斑片2年，來筆者醫(yī)院就診。治療方案：口服氨甲環(huán)酸片，250 mg，2次/天；1 064 nm調(diào)Q光斑7 mm，能量密度1.8～2.0 J/cm

，每月1次，連續(xù)5次，患者雙頰處色斑顯著淡化，患者滿意度較高。見圖1。

由圖3可知，在加熱溫度為540 ℃退火時(shí)，不同保溫時(shí)間的銅管顯微組織所呈現(xiàn)的晶粒尺寸比460℃和500℃所對(duì)應(yīng)的晶粒尺寸更大，并且在不同保溫時(shí)間內(nèi)都出現(xiàn)了較為粗大晶粒，其晶粒尺寸大約為50μm，如圖3中G、H、I、J所示。

3 討論

黃褐斑是一種臨床常見的皮膚疾病，其病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治愈難度大、易復(fù)發(fā)，病理特征多以表皮及真皮黑素顆粒沉著為主

。調(diào)Q激光波長(zhǎng)為1 064 nm，可光速穿透皮膚達(dá)至皮下作用于色素團(tuán)塊，通過選擇性光熱作用使色素團(tuán)塊爆破損傷，但單純的激光僅會(huì)對(duì)黑素顆粒和黑素小體產(chǎn)生破壞，暫時(shí)性抑制黑色素向角質(zhì)形成細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)及黑色素形成，若黃褐斑出現(xiàn)復(fù)發(fā)，黑素細(xì)胞分泌黑色素量又將恢復(fù)到基線水平

。本研究在調(diào)Q 激光基礎(chǔ)上聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療，因氨甲環(huán)酸化學(xué)結(jié)構(gòu)與酪氨酸部分相似，證實(shí)其能發(fā)揮競(jìng)爭(zhēng)性抑制酪氨酸酶對(duì)酪氨酸的催化效果，減少酪氨酸代謝的最終產(chǎn)物黑素蛋白的合成，達(dá)到抑制黑色素生成的作用，但其治療的安全性仍有爭(zhēng)議

。

本研究治療后藥物組總有效率51.61%，激光組總有效74.19%，聯(lián)合組總有效率93.55%，激光組無效患者8例，聯(lián)合組僅2例無效，藥物組無效患者15例，治療后聯(lián)合組皮損面積、皮損顏色、MASI評(píng)分均低于激光組和藥物組，說明單獨(dú)應(yīng)用氨甲環(huán)酸和激光治療療效偏低，大光斑1 064 nm調(diào)Q激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑效果較為理想，皮損面積及顏色均得到明顯改善?？梢? 064 nm調(diào)Q激光的光熱分解原理能作用于黃褐斑表皮基底層和真皮淺層，促使黑素顆粒和黑素小體爆破損傷排除，加快了黑色素代謝，保證皮膚康復(fù)的同時(shí)為氨甲環(huán)酸外敷打開了吸收的通路，提高了其對(duì)黃褐斑的治療效用

。邱子津

等研究中也證實(shí)了氨甲環(huán)酸外敷對(duì)黃褐斑的療效，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸對(duì)血管生成有顯著抑制效用，能減少真皮肥大細(xì)胞的數(shù)量并降低其活性程度，改善真皮彈性纖維變性。此外，皮膚中存在多種神經(jīng)肽，可對(duì)黑素細(xì)胞活性產(chǎn)生影響，其中內(nèi)源性神經(jīng)肽MSH能與黑皮素受體結(jié)合，引起腺苷酸環(huán)化酶活化并增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)化腺苷酸含量，酪氨酸酶活性增強(qiáng)黑素細(xì)胞不斷分化、增殖，還可減少皮膚內(nèi)硫基含量，或使血清中銅離子水平增加，間接加深色素沉著，加之黃褐斑患者抗氧化能力降低，SOD分泌不足致使大量脂質(zhì)過氧化物蓄積，分解為MDA，三者共同作用，加速黑色素形成

。本研究治療后藥物組治療后血清MDA、α-MSH水平均高于激光組和聯(lián)合組，SOD水平低于激光組和聯(lián)合組，說明大光斑1 064 nm調(diào)Q激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸在減少過氧化物損傷，抑制黑色素形成方面效果更為突出，有利于控制患者病情。

本研究也同樣證實(shí)了大光斑1 064 nm調(diào)Q激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸經(jīng)皮給藥療效顯著、使用方便、不良反應(yīng)少，能有效的預(yù)防色素沉著及復(fù)發(fā)。隨訪2年，藥物組黃褐斑復(fù)發(fā)率15例（48.38%），聯(lián)合組和激光組黃褐斑復(fù)發(fā)率分別為5例（16.13%）和7例（22.58%），聯(lián)合組炎性反應(yīng)色素沉著僅1例（3.23%），激光組炎性反應(yīng)色素沉著3例（9.68%），藥物組無炎性反應(yīng)色素沉著情況，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療后患者皮膚光澤度較好且更為緊致，推測(cè)可能與激光選擇性光熱作用與膠原纖維后促進(jìn)膠原重排及再生密切相關(guān)，表現(xiàn)出明顯嫩膚效果

。而部分患者有炎性反應(yīng)色素沉著情況可能與患者激光術(shù)后未遵醫(yī)囑進(jìn)行保濕防曬有關(guān)

。

值集法在大電網(wǎng)魯棒穩(wěn)定分析中的實(shí)現(xiàn)及與μ方法比較//周靖皓,石鵬,甘德強(qiáng),高洵,賈琳,徐英//(1):98

綜上所述，大光斑1 064 nm調(diào)Q激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的療效顯著，有效預(yù)防激光術(shù)后炎癥性色素沉著情況，降低其復(fù)發(fā)率。

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