寬體探測(cè)器CT在小兒紫紺型復(fù)雜先心病測(cè)量值準(zhǔn)確性的研究

先心病是嬰幼兒常見的心臟疾病，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)病率1%，其中復(fù)雜型先心病在活產(chǎn)新生兒中的發(fā)病率為6%～8%

，嚴(yán)重威脅著兒童的生命和健康。趨于先心病手術(shù)的患兒年齡小、病情復(fù)雜、手術(shù)難度高等因素，影像科室在術(shù)前為臨床診療所提供的精準(zhǔn)診斷信息顯得尤為重要。隨著CT設(shè)備不斷更新和技術(shù)進(jìn)步，寬體探測(cè)器CT提供了一種全新的掃描模式，其16cm的Z軸覆蓋范圍、0.28s/r的管球轉(zhuǎn)速以及Asir-V的迭代算法

，能夠在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)完成低劑量掃描，可以實(shí)現(xiàn)自由呼吸狀態(tài)下不同心率、心律患者冠狀動(dòng)脈掃描

，尤其是在小兒先心病心外大血管的檢查中具有優(yōu)勢(shì)

，可提高對(duì)小兒先心病診斷的準(zhǔn)確率

。本研究旨在通過與TTE比較，評(píng)價(jià)寬體探測(cè)器CT在小兒紫紺型復(fù)雜先心病測(cè)量值的差別和意義。

九、神矮LS—1煙8 是晚熟優(yōu)良紅富士煙富3號(hào)的芽變品種，高樁大型果，果肉微黃色，含糖量高，比普通紅富士高2%，其經(jīng)濟(jì)性狀比煙富3號(hào)蘋果更優(yōu)良。果實(shí)摘袋后上色快，比煙富3號(hào)早5天，色澤艷麗，初為條紅，后轉(zhuǎn)片紅，全紅果率81%，經(jīng)濟(jì)效益高，建議大面積發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

選取2017年8月至2019年12月間在泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院行TTE檢查已確診為先心病，需要進(jìn)一步明確心血管解剖結(jié)構(gòu)行CT低劑量掃描檢查的48例先心病患兒。其中男23例，女25例；年齡12天～15歲，平均(28.2±33.9)月；體重2.8～41kg，平均(11.1±6.4)kg；身高47.0～156.0cm，平均(82.2±20.7)cm；心率80～171次/min，平均(116.3±20.5)次/min。三歲以下患兒41例，其中體重<10kg24例，體重≥10kg17例；心率<120次/min26例，心率≥120次/min15例。病種為肺動(dòng)脈發(fā)育不良的紫紺型先心病，其中法洛四聯(lián)癥(tetralogy of fallot，TOF)33例，肺動(dòng)脈(瓣)閉鎖合并室間隔缺損6例，右室雙出口并右室流出道狹窄9例。病例排除標(biāo)準(zhǔn)包括：碘對(duì)比劑過敏；腎功能不全；先心病術(shù)后隨訪復(fù)查；無超聲心動(dòng)圖檢查；未做手術(shù)等。所有48例病例均納入符合標(biāo)準(zhǔn)，掃描過程中未出現(xiàn)對(duì)比劑外滲、過敏及其他檢查相關(guān)并發(fā)癥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人均簽署了知情同意書。

使用寬體探測(cè)器CT(GE Revolution 256 CT)行心血管CT低劑量掃描。檢查前做好頭頸部和性腺防護(hù)，對(duì)能夠配合的患兒進(jìn)行吸氣屏氣訓(xùn)練，無法配合的患兒經(jīng)麻醉鎮(zhèn)靜后用約束帶裹覆。麻醉劑使用丙泊酚，注射劑量2mL/kg，由麻醉師和兒科醫(yī)生或護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患兒的心電圖、呼吸狀態(tài)及末梢血氧飽和度。患兒取仰臥位，連接胸前心電監(jiān)護(hù)儀，足側(cè)先進(jìn)，由頭側(cè)向足側(cè)掃描，掃描范圍從胸廓入口到膈下2cm。掃描參數(shù)：采用管電流智能自動(dòng)毫安(smart mA，50～400 mA)、智能管電壓輔助(kV Assit)技術(shù)，參考管電壓80kV，探測(cè)器寬度140或160mm，管球轉(zhuǎn)速0.28s/r，層厚和重建間隔0.625mm，掃描野(SFOV)Cardiac small 24cm，噪聲指數(shù)(NI)18，迭代重建Asir-V 50%，采集時(shí)間窗位于心臟收縮期35%～55%R-R間期。采用雙筒高壓注射器(Ulrich)經(jīng)患兒下肢靜脈埋置的22或24G留置針注射非離子型對(duì)比劑碘海醇(350mgI/mL)，用量1.0～1.5mL/kg，注射速率1.0～2.0mL/s，注射完畢后以相同速率注射5～10mL生理鹽水。掃描采用手動(dòng)對(duì)比劑智能追蹤(bolus tracking)技術(shù)，監(jiān)測(cè)點(diǎn)位于右心室，目測(cè)右心房?jī)?nèi)高濃度對(duì)比劑偽影開始減少而左右心房心室同時(shí)顯影時(shí)手動(dòng)觸發(fā)掃描。

所有數(shù)據(jù)均在后處理工作站(GE AW4.6)進(jìn)行測(cè)量分析。原始數(shù)據(jù)均采用冠脈運(yùn)動(dòng)凍結(jié)技術(shù)(SnapShot Freez，SSF)

進(jìn)行重建。影像醫(yī)師從中提取SSF最佳期相數(shù)據(jù)通過最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)及曲面重組(CPR)等方法來對(duì)圖像進(jìn)行分析和測(cè)量。

由表1可知，兩種檢查方法在測(cè)量主肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈、降主動(dòng)脈直徑和McGoon比值上差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。寬體探測(cè)器CT測(cè)量主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈直徑以及McGoon比值均顯著高于TTE測(cè)量值。兩種檢查方法在VSD測(cè)量值上比較亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(

<0.05)，寬體探測(cè)器CT測(cè)量的VSD大小顯著小于TTE結(jié)果。

西達(dá)里亞項(xiàng)目組成立后，組織架構(gòu)從“管理區(qū)-辦公室-崗位”三級(jí)管理變成“項(xiàng)目經(jīng)理-崗位”兩級(jí)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，減少巡檢車1輛、專業(yè)服務(wù)人員9人，年降低費(fèi)用104萬元。

“互聯(lián)網(wǎng)+”親職教育是未來親職教育發(fā)展的必然趨勢(shì)，是互聯(lián)網(wǎng)與教育之間的深度耦合，將對(duì)教育產(chǎn)生深刻的變革?？墒?，至今在全國(guó)范圍內(nèi)并沒有形成成熟的教育模式。究其原因，其中很重要的一點(diǎn)就是跨界人才的缺乏。

本組3歲以下患兒共41例，按體重不同分為<10kg組(24例)和≥10kg組(17例)。兩組不同體重患兒在兩種不同檢查方法下測(cè)量主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈、降主動(dòng)脈直徑和室間隔缺損的大小比較差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。除寬體探測(cè)器CT測(cè)量VSD大小顯著低于TTE測(cè)量值外，其余各參數(shù)測(cè)量值均顯著高于TTE。其中，在體重<10kg組患兒中，McGoon比值兩種檢查方法比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，寬體探測(cè)器CT McGoon比值顯著高于TTE。在體重≥10kg組患兒中，McGoon比值兩種檢查方法比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)。兩種檢查方法測(cè)量McGoon比值與3歲以下先心病患兒體重有關(guān)，體重越重，兩種檢查方法測(cè)量的結(jié)果一致性越好。

(transthoracic echocardiography，TTE)所有患兒均應(yīng)用荷蘭飛利浦公司的超聲診斷儀(Philips Sonos 7500)行TTE檢查。不能配合的患兒需麻醉熟睡后檢查，采取仰臥位，經(jīng)劍突下、心尖部及胸骨旁按左室長(zhǎng)軸、四腔心、五腔心等切面順序掃查。觀察其心臟解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)，確定異常分流束出現(xiàn)的部位、分流量及方向，并測(cè)量主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈及膈肌水平降主動(dòng)脈的內(nèi)徑和VSD的大小。

2 結(jié) 果

學(xué)生通過觀察可知，在相同的時(shí)間內(nèi)，在豎直方向上只做自由落體的小球和做平拋運(yùn)動(dòng)的小球運(yùn)動(dòng)的位移相同，即，平拋運(yùn)動(dòng)的物體在豎直方向做初速度為零的加速度為g的勻加速運(yùn)動(dòng).做平拋運(yùn)動(dòng)的小球水平位移較理論值小，是因?yàn)樾∏蜻\(yùn)動(dòng)中受到空氣阻力.

由2名有豐富小兒心血管診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資放射科醫(yī)師分別獨(dú)立分析和測(cè)量，意見不一致時(shí)商討取得統(tǒng)一意見。圖像測(cè)量分別為主肺動(dòng)脈(main pulmonary artery，MPA)、左肺動(dòng)脈(left pulmonary artery，LPA)、右肺動(dòng)脈(right pulmonary artery,RPA)及膈肌水平降主動(dòng)脈(descending aorta,DAO)的直徑。左、右肺動(dòng)脈的測(cè)量位置為遠(yuǎn)端分叉前(圖1～圖4)。并根據(jù)公式計(jì)算出McGoon比值，

。應(yīng)用MPR重建技術(shù)在室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)顯示最佳層面測(cè)量VSD的最大徑。

本組3歲以下患兒共41例，按心率快慢不同分為心率<120次/min組(26例)和心率≥120次/min組(15例)。兩種不同檢查方法對(duì)兩組不同心率患兒的主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈、降主動(dòng)脈直徑的測(cè)量值比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，寬體探測(cè)器CT測(cè)量值顯著高于TTE。在心率<120次/min組中，兩種檢查方法在測(cè)量VSD大小和McGoon比值上比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(

<0.05)，寬體探測(cè)器CT測(cè)量VSD大小顯著小于TTE結(jié)果，測(cè)量McGoon比值顯著高于TTE。在心率≥120次/min患兒組中，兩種檢查方法在測(cè)量VSD大小和McGoon比值上比較差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)。兩種檢查方法測(cè)量McGoon比值和VSD的大小與患兒心率有關(guān)，心率越快，兩種檢查方法測(cè)量的結(jié)果一致性越好。

3 討 論

目前，TTE檢查在小兒先心病術(shù)前評(píng)估中起著重要作用，尤其是診斷心內(nèi)畸形疾病價(jià)值較高

。值得一提的是，寬體探測(cè)器CT因其具有掃描速度快、空間組織分辨率高、低輻射劑量等特點(diǎn)對(duì)診斷心外畸形疾病具有較高價(jià)值

，其在評(píng)估心外大血管異常的解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，顯示體肺側(cè)支血管的數(shù)量及尺寸，尤其對(duì)肺動(dòng)脈發(fā)育不良的紫紺型復(fù)雜先心病具有較大優(yōu)勢(shì)

。本研究通過寬體探測(cè)器CT及TTE檢查對(duì)48例患兒進(jìn)行了主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈、降主動(dòng)脈內(nèi)徑的測(cè)量，并計(jì)算了McGoon比值。兩種檢查方法比較發(fā)現(xiàn)各測(cè)量參數(shù)及McGoon比值之間差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。寬體探測(cè)器CT測(cè)量主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈及降主動(dòng)脈內(nèi)徑包括McGoon比值顯著高于TTE檢查。這與寬體探測(cè)器CT能對(duì)所采集的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重建技術(shù)有關(guān)，此技術(shù)可以回顧性多方位多角度顯示血管解剖結(jié)構(gòu)，能夠保證測(cè)量值的準(zhǔn)確性。此外，TTE只能局限于分段掃查血管，在測(cè)量全程血管的最大徑線上存在弊端。另外，寬體探測(cè)器CT能夠顯示肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈全程并且能對(duì)肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉部進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量。而TTE由于受掃查聲窗的限制，無法準(zhǔn)確識(shí)別肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉部位，同時(shí)TTE的測(cè)量結(jié)果受圖像分辨率及操作者手法的影響較大，測(cè)量結(jié)果相對(duì)不甚準(zhǔn)確

。袁瑞等

在對(duì)6例Berry綜合征的超聲心動(dòng)圖進(jìn)行分析報(bào)道中，曾提示有1例主肺動(dòng)脈間隔遠(yuǎn)端缺損，因右肺動(dòng)脈騎跨程度不同使得右肺動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈有相連偽像，從而造成了檢查醫(yī)師漏診的情況。因此，如果臨床上需要明確肺動(dòng)脈發(fā)育情況時(shí)，參考兩種檢查結(jié)果是最佳選擇。本研究對(duì)3歲以下患兒不同體重和不同心率做了進(jìn)一步分組對(duì)照研究。結(jié)果顯示體重≥10Kg組和心率≥120次/min組中兩種檢查方法測(cè)量McGoon比值無顯著性差異(

>0.05)，說明3歲以下患兒體重越重、心率越快，兩種檢查方法測(cè)量的結(jié)果一致性較好。分析原因可能與體重越重的患兒血管管徑較大，在測(cè)量時(shí)兩種檢查方法產(chǎn)生的誤差較小有關(guān)。由于患兒心率過快，血管的管徑在收縮期和舒張期短時(shí)間內(nèi)變化較小，兩種檢查方法在較短的心動(dòng)周期內(nèi)測(cè)量值之間的差異也隨之變小。許多研究報(bào)道用TTE測(cè)量VSD的大小來指導(dǎo)外科和介入封堵手術(shù)

，也有研究報(bào)道多層螺旋CT對(duì)VSD有較好顯示

。本研究因?yàn)榛純盒穆瘦^高，掃描時(shí)選擇了心動(dòng)周期變化相對(duì)穩(wěn)定、維持時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的心臟收縮期進(jìn)行心電門控掃描，是否對(duì)VSD的測(cè)量值有影響進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果顯示寬體探測(cè)器CT與TTE測(cè)量值差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，寬體探測(cè)器CT測(cè)量的結(jié)果顯著小于TTE。這說明寬體探測(cè)器CT在患兒收縮期掃描時(shí)會(huì)低估VSD大小。分析原因可能與影像醫(yī)師在測(cè)量圖像時(shí)僅局限于二維橫軸位圖像并沒有通過MPR、CPR等重建技術(shù)來顯示VSD最大內(nèi)徑有關(guān)，當(dāng)遇到VSD為不規(guī)則或橢圓形時(shí)就會(huì)造成人為測(cè)量誤差。另外，本研究對(duì)3歲以下患兒不同心率是否影響VSD的測(cè)量值也做了進(jìn)一步的分組研究。結(jié)果顯示當(dāng)患兒心率≥120次/min時(shí)，兩種檢查方法測(cè)量VSD大小差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與快心率的患兒血管內(nèi)徑較細(xì)，隨心動(dòng)周期變化測(cè)量值之間差距較小有關(guān)。

本研究的局限性，首先，本研究的樣本量較小，總樣本量48例，3歲以下患兒41例，結(jié)果尚需要進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。其次，本研究結(jié)果未與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照研究，還需要做進(jìn)一步研究來評(píng)價(jià)其意義。

綜上所述，寬體探測(cè)器CT在定量診斷小兒先心病上具有一定優(yōu)勢(shì)，能彌補(bǔ)TTE掃查聲窗的限制和異常解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)測(cè)量的偏差，對(duì)肺動(dòng)脈發(fā)育不良型紫紺型先心病的術(shù)前評(píng)估有重要意義。在評(píng)估室間隔缺損大小時(shí)，術(shù)前需要參考TTE結(jié)果。

[1]葉丹鳳,周桃.彩色多普勒超聲檢查小兒先天性心臟病的臨床意義分析[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用,2019,3(10):139-140.

[2]劉卓,張誠(chéng).ASiR與ASiR-V重建算法對(duì)CT圖像質(zhì)量影響的體模研究[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2016,37(9):103-105.

[3]李如剛,蘇優(yōu),石卉,等.ASiR-V聯(lián)合低管電流技術(shù)在低劑量冠狀動(dòng)脈鈣化積分掃描中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2018,24(2):132-136.

[4]吳雄,胡躍群,梅習(xí)龍,等.第三代雙源CT前門控序列掃描模式對(duì)復(fù)雜性先心病臨床診斷價(jià)值研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2019,44(10):1313-1318.

[5]肖音.多層螺旋CT在小兒先天性心臟病診斷中的應(yīng)用分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志,2016,4(21):28.

[6]丁茗,蔡靜,劉明,李文華.256層CT在復(fù)雜型先天性心臟病診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2014,25(7):473-476.

[7]呂曉波.SSF聯(lián)合ASIR重建技術(shù)綜合提高右冠狀動(dòng)脈CTA圖像質(zhì)量的價(jià)值探討[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2016,18(增刊):84-86.

[8]Attenhofer Jost C H,Schmidt D,Huebler M,et al.Heart transplantation in congenital heart disease:In whom to consider and when[J].J Transplant,2013,2013:376027.

[9]呂瑛,劉召明,李紅英,等.體肺分流術(shù)在復(fù)雜先天性心臟病中的臨床應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,37(1):72-74.

[10]曹海瑋,王葆輝.彩色多普勒超聲診斷小兒先天性心臟病中的臨床價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2017,27(3):380-382.

[11]苗穎,賓精文,布桂林.128層CT前門控低劑量掃描在小兒復(fù)雜先天性心臟病的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2016,14(10):51-54.

[12]張琳焓,紀(jì)鳳穎,李揚(yáng),等.256層多排探測(cè)器螺旋CT在兒童復(fù)雜先心病中的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2012,23(11):778-781.

[13]宋琦煒.超聲心動(dòng)圖在診斷新生兒先天性心臟病的臨床價(jià)值探討[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2016,11(11):26-27,57.

[14]袁瑞,王新霞,吳娟,等.Berry綜合征的超聲心動(dòng)圖診斷價(jià)值分析及思路[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2020,31(1):42-44.

[15]何文姬,潘家華,張楨,等.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)中篩選室間隔膜周部缺損病例的作用[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2012,21(22):69-70.

[16]GAO W,ZHONG Y M,SUN A M et al.Diagnostic accuracy of sub-mSv prospective ECG-triggering cardiac CT in young infant with complex congenital heart disease[J].Int J Cardiovasc Imaging,2016,32(6):991-998.

[17]劉海峰,劉燕.多層螺旋CT及彩色多普勒超聲檢查在兒童先天性心臟病中的應(yīng)用價(jià)值探討[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2020,18(7):60-62.