改良式上瞼提肌縮短術(shù)治療輕中度上瞼下垂的臨床觀察

上瞼下垂為一種病理狀態(tài)眼瞼，臨床上將其分為先天性和后天性，可以是綜合性疾病的一個(gè)表現(xiàn)，也可以是一個(gè)單獨(dú)的疾病，甚至可能是嚴(yán)重全身疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的眼部表現(xiàn)，容易被誤診

。其嚴(yán)重程度主要是通過角膜上緣與上眼臉的距離進(jìn)行評(píng)判，臨床上多見輕、中度上瞼下垂，有少部分為重度

。在矯正上瞼下垂的手術(shù)中，增加上瞼提肌肌力手術(shù)方式更加符合眼瞼的生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后療效更加顯著且恢復(fù)快、創(chuàng)傷小

。上瞼切除縮短術(shù)和上瞼提肌腱膜折疊術(shù)，均可增加提上瞼肌肌力，兩種術(shù)式療效均確切但都存在不足之處，上瞼提肌腱膜切除縮短術(shù)利用上瞼提肌的可能性較小

，而上瞼提肌腱膜折疊術(shù)術(shù)后再發(fā)率高

?；诖耍P者將上述兩種術(shù)式相互結(jié)合形成改良式上瞼提肌縮短術(shù)，并將其用于醫(yī)院收治的輕中度上瞼下垂患者治療中，通過觀察術(shù)后上瞼緣遮蓋角膜距離及眼瞼閉合程度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)估該術(shù)式的的臨床效果，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

2）加強(qiáng)項(xiàng)目管理平臺(tái)運(yùn)行機(jī)制研究：①在大數(shù)據(jù)的理念下，探索系統(tǒng)與學(xué)校其他平臺(tái)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的有效整合與共享；②完善系統(tǒng)內(nèi)涵，發(fā)揮系統(tǒng)的服務(wù)功能，不斷提高教師對(duì)系統(tǒng)平臺(tái)的使用率、滿意率；③制訂系統(tǒng)管理平臺(tái)維護(hù)和升級(jí)方案，保證系統(tǒng)良好運(yùn)行?！?/p>

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年9月-2020年5月筆者醫(yī)院收治的先天性上瞼下垂患者97例作為研究對(duì)象，男59例，女38例；年齡18～57歲，平均（26.58±7.54）歲；單側(cè)50例，雙側(cè)47例；輕度52例，中度45例（輕中度以上眼緣遮蓋角膜距離為準(zhǔn)）。本研究取得筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均診斷為先天性上瞼下垂

；②雙眼向前平視時(shí)下垂量≤4 mm；③均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度上瞼下垂患者；②合并其他系統(tǒng)疾病的患者；③瘢痕體質(zhì)；④合并斜視患者；⑤近1年注射過A型肉毒桿菌注射液。

改革開放之所以大大促進(jìn)了中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展，在于中國共產(chǎn)黨和中國政府創(chuàng)造了一種前所未有的經(jīng)濟(jì)發(fā)展理論和模式，即社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)。以前我們總認(rèn)為社會(huì)主義就等同于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，然而通過實(shí)踐證明，市場經(jīng)濟(jì)也可以和社會(huì)主義結(jié)合在一起。將社會(huì)主義和市場經(jīng)濟(jì)結(jié)合起來，建立起社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)，是人類歷史上的一個(gè)偉大創(chuàng)舉，是對(duì)馬克思主義的真正繼承和發(fā)展，也是歷史智慧對(duì)現(xiàn)實(shí)的投射，因?yàn)闅v史上，中國也是一個(gè)有著發(fā)達(dá)市場經(jīng)濟(jì)的國家。本文從大歷史的視角對(duì)市場經(jīng)濟(jì)在中國的發(fā)展進(jìn)行回顧，進(jìn)而揭示出中國通過改革開放建立起的社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)是人類歷史上的一個(gè)偉大創(chuàng)舉，并對(duì)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的未來發(fā)展提出建議。

對(duì)所有患者隨訪1年，均未發(fā)現(xiàn)倒睫、暴露性角膜炎、結(jié)膜脫垂、感染、上瞼遲滯及眼瞼外翻等并發(fā)癥。

本組一共97例（144眼），手術(shù)前所有患者上瞼緣遮蓋角膜的平均距離為（3.95±0.82）mm，手術(shù)前兩組患者上瞼肌肌力為（3.86±1.09）mm。手術(shù)中上瞼提肌復(fù)合體縮短4～16 mm。手術(shù)后，大部分患者眼瞼均閉合優(yōu)良，僅有20眼存在有輕中度眼瞼閉合不全，所有眼周腫脹均明顯消失。手術(shù)后3個(gè)月，存在眼瞼閉合不全的患者情況均有所好轉(zhuǎn)，且上瞼緣位置均良好，平均上瞼緣遮蓋角膜的距離為（1.65±0.14）mm，上瞼肌肌力為（8.09±1.02）mm。手術(shù)后6個(gè)月，所有眼平均上瞼緣遮蓋角膜的距離為（1.68±0.16）mm，上瞼肌肌力（10.78±1.87）mm。手術(shù)后12個(gè)月，所有眼平均上瞼緣遮蓋角膜的距離為（1.70±0.15）mm，上瞼肌肌力（11.84±2.57）mm。對(duì)所有上瞼緣遮蓋角膜距離行方差分析后得出，術(shù)前與術(shù)后上瞼緣遮蓋角膜距離及上瞼肌肌力對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

=0.023＜0.05；

=0.038＜0.05），但對(duì)術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月上瞼緣遮蓋角膜距離對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

=0.643＞0.05）。

1.4.2 術(shù)中：行改良式上瞼提肌縮短術(shù)。所有患者均進(jìn)行常規(guī)消毒，并取仰臥位，將鹽酸腎上腺素注射液與羅哌卡因按照1:20萬比例進(jìn)行均勻混合后局麻。麻醉范圍與重瞼成形術(shù)范圍相同，麻醉以肌肉層和皮下層為主，眼隔部可以輕度向深部組織注射，羅哌卡因注射液劑量為每側(cè)1.5～2.0 ml。使用11

號(hào)尖刀片，切除上瞼松弛皮膚，對(duì)切口下緣皮膚進(jìn)行組織分離，順著瞼板上緣溝狀凹陷處打開眶隔組織，去除凸出的眶隔脂肪，然后以銳性和鈍性相結(jié)合的手段分離，暴露出上提肌。采用甲紫溶液對(duì)擬折疊的位點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記6個(gè)點(diǎn)，以上瞼提肌腱膜上緣作為一排點(diǎn)，以上瞼下垂的程度作為縮短量，觀察調(diào)整距離。對(duì)于手術(shù)兩側(cè)上瞼緣位置距離不一樣的患者，縮短量可以不完全相同。采用7-0尼龍線縫合下方切口下唇和上方切口上唇，打活結(jié)后觀察上瞼緣高度，對(duì)比雙側(cè)，使患者平視時(shí)上瞼緣位于角膜上緣，然后打結(jié)收緊，縫合對(duì)位，縮短上瞼提肌。采用3針縫合內(nèi)外兩個(gè)點(diǎn)，再在每個(gè)小切口加固縫合第二針，還原上瞼提肌等組織結(jié)構(gòu)，完全止血后觀察左右兩側(cè)是否對(duì)稱，最后縫合形成重瞼。

漸漸的，秦鐵崖的臉上滿是汗水，他不無憂慮地想到：這樣下去，就算不至于落敗，前景也不妙，因?yàn)榻酉聛磉€有花五奇等著對(duì)陣。花五奇以輕功見長，江湖有云：“若逢花五奇，鬼魅揮不去?！碧热艋ㄎ迤嬉惨暂p功周旋，別的不說，連戰(zhàn)兩場的秦鐵崖，體力上肯定很吃虧。

1.4.3 術(shù)后：術(shù)后對(duì)切口進(jìn)行清潔，涂抹紅霉素軟膏，采用無菌敷料覆蓋切口，術(shù)后間斷冰敷24 h，每次持續(xù)約15 min，手術(shù)后第2日鼓勵(lì)患者多睜眼，低頭向上注視。術(shù)后第3日換藥復(fù)診，第7日拆線。

1.5 觀察指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月觀察并記錄患者上瞼緣遮蓋角膜距離及眼瞼閉合程度等。記錄兩組患者手術(shù)前后上瞼肌肌力。記錄統(tǒng)計(jì)所有患者暴露性角膜炎、倒睫、結(jié)膜脫垂、上瞼遲滯、感染等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

1.4.1 術(shù)前：檢測患者上瞼提肌肌力及程度。簽署手術(shù)知情同意書，告知患者及患者家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及意外等。常規(guī)對(duì)患者凝血功能、血常規(guī)、心率、體溫及血壓進(jìn)行檢查，對(duì)患者閉眼睜眼位進(jìn)行多角度拍照。如患者為單瞼，以重瞼成形術(shù)切口線作為手術(shù)切口線；如患者為重瞼，則以重瞼線作為手術(shù)切口線。在畫設(shè)計(jì)線時(shí)，注意保持左右兩側(cè)形態(tài)及高度一致。

術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行滿意度調(diào)查

，采用視覺量表評(píng)分，在標(biāo)準(zhǔn)為100 mm的視覺模擬刻度上放置單個(gè)標(biāo)記，表示患者對(duì)手術(shù)的滿意度，右端代表完全滿意，左端代表完全不滿意，總分100分，滿意度越高分?jǐn)?shù)越高。術(shù)后滿意136眼（136/144=94.44%），良好6眼（6/144=4.17%），差2眼（2/144=1.39%）。滿意度差的在手術(shù)后1年再次行手術(shù)治療均取得良好的效果。

1.4 方法

花青素純化物0.024 mg對(duì)ABTS+·的清除率為13.8%，對(duì)DPPH的清除率為44.3%，而0.024 mg維生素C對(duì)ABTS+·的清除率為66.1%，對(duì)DPPH的清除率為56.9%。說明，此純化產(chǎn)物對(duì)2種自由基均具有清除作用，但其對(duì)ABTS+·和DPPH自由基的清除能力均低于維生素C的清除能力。

由圖4可以看出,系統(tǒng)的頻率偏差值維持在±0.2 Hz之內(nèi),能夠使柴儲(chǔ)混合電力系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行,由此證明所提出的負(fù)荷頻率協(xié)調(diào)控制策略能夠保證系統(tǒng)頻率穩(wěn)定運(yùn)行。

3 典型病例

某女，20歲，因“先天性雙側(cè)上瞼下垂，雙眼睜不大”于筆者醫(yī)院就診，行雙側(cè)改良式上瞼提肌縮短術(shù)+內(nèi)眥開大術(shù)后，雙側(cè)上瞼下垂明顯改善，睜眼時(shí)瞼緣遮蓋角膜位置明顯上移，額紋消失。見圖1。

4 討論

眼睛的美學(xué)包含兩層含義：一是眼神能夠傳遞感情信息之美；二是眼睛的形態(tài)之美。當(dāng)眼睛達(dá)到“神情”與“形態(tài)”之美相結(jié)合時(shí)才能傳遞出真正的美及內(nèi)涵

。正常狀態(tài)下平視前方時(shí)上瞼緣遮蓋角膜距離為1～2 mm

。輕中度的上瞼下垂不影響視野，但會(huì)使眼瞼相對(duì)較小，且眼睛沒有神采，難以傳遞情感信息，而重度的上瞼下垂往往會(huì)影響視野，嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致散光、弱視等

。輕中度上瞼下垂患者多建議采用上瞼提肌折疊術(shù)、米勒氏肌縮短、whitnall韌帶松解術(shù)、上瞼提肌縮短術(shù)等

。上瞼提肌縮短術(shù)主要是通過縮短上瞼提肌腱膜固定瞼板與創(chuàng)面，復(fù)發(fā)率低，且療效確切，但是需要廣泛剝離上瞼提肌腱膜，手術(shù)創(chuàng)傷大，且容易導(dǎo)致術(shù)后明顯水腫，恢復(fù)慢，同時(shí)也有可能出現(xiàn)矯正不足或過正等缺點(diǎn)，導(dǎo)致暴露性角膜炎及眼瞼閉合不全發(fā)生概率顯著升高

。而上瞼提肌折疊術(shù)雖然有操作簡單、調(diào)整眼瞼高度方便、水腫程度輕等優(yōu)點(diǎn)，但因?yàn)榀熜芳?、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)概率高限制了其應(yīng)用范圍

。

基于上述原因，筆者將兩者相互結(jié)合后進(jìn)行改良，于上瞼提肌腱膜折疊處切開一個(gè)小切口，將下垂和上唇相互縫合起來，這樣可以將兩端持久且穩(wěn)定的連接在一起，同時(shí)還可以達(dá)到縮短折疊的作用。相較于上瞼提肌腱膜切除縮短術(shù)，該改良術(shù)避免了整條上瞼提肌腱膜的切除，創(chuàng)傷小，當(dāng)效果欠佳時(shí)還可以進(jìn)行調(diào)整，矯正過度時(shí)可進(jìn)行修補(bǔ)。本手術(shù)方法具有以下優(yōu)點(diǎn)

：①術(shù)中出血少且不易穿透結(jié)膜；②固定牢靠，線結(jié)不容易出現(xiàn)撕脫；③僅需要調(diào)整縫線的走形位置就可以將眼瞼緣調(diào)整到合適的位置；④損傷小，為再次手術(shù)保留了余地；⑤具有較高的成功率且并發(fā)癥發(fā)生率低。本術(shù)式適用于輕中度上瞼下垂，同時(shí)還適用于Bell征陽性、無眼手術(shù)外傷史、眼外肌功能沒有障礙及非重癥肌無力患者。本術(shù)式禁忌證為重癥肌無力、下頜瞬目綜合征、霍納綜合征等原因引起的上瞼下垂。

此外，本研究對(duì)97例（144眼）上瞼下垂患者進(jìn)行改良式上瞼提肌縮短術(shù)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后滿意度為94.44%。術(shù)后三個(gè)時(shí)間段上瞼緣遮蓋角膜距離比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,從患者角度說明本術(shù)式的臨床推廣可行性高。

綜上所述，嚴(yán)格按照適應(yīng)證，在經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師操作下，改良式上瞼提肌縮短術(shù)治療上瞼下垂具有良好的療效且并發(fā)癥發(fā)生率低，且患者滿意度高，值得臨床推廣。

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