骨性Ⅲ類均角錯牙合牙頜特征及其與下頜骨位置相關(guān)性分析

隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，雖然將CBCT數(shù)據(jù)與3D排牙方案結(jié)合的模擬牙移動矯治模式為精準正畸矯治提供了新策略，但目前3D牙移動方案還不能精確模擬下頜關(guān)節(jié)的鉸鏈運動而對頜面部美學(xué)做出精準指導(dǎo)。而通過合理的牙移動來獲得健康穩(wěn)定的牙齒排列與良好的咬合功能、獲取顏面美觀是高質(zhì)正畸不可或缺的內(nèi)容。了解不同錯牙合類型牙齒空間位置及排列特點，對精準矯治有重要指導(dǎo)意義。筆者課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅲ類錯牙合畸形全牙傾斜與牙槽骨間呈同向代償趨勢

，高角Ⅲ類錯牙合前牙根腭向轉(zhuǎn)矩增大，后牙近中傾斜明顯，表現(xiàn)為垂直向的代償強于矢狀向

。那么均角Ⅲ類牙齒傾斜又會表現(xiàn)出怎樣的空間變化趨勢？本文將天然牙自然建牙合完成后的位置定義為牙齒初始位。在本課題組骨性Ⅲ類系列臨床研究基礎(chǔ)上，利用CBCT Dicom數(shù)據(jù)，繼續(xù)對均角骨性Ⅲ類錯牙合全牙列牙齒空間傾斜進行研究，歸納均角骨性Ⅲ類錯牙合天然牙空間傾斜特征，并分析牙齒傾斜與下頜骨垂直/矢狀向位置相關(guān)性，以期為臨床矯治提供理論指導(dǎo)。

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“哎呀呀，老葉，個姑娘家的，你怎么總這么訓(xùn)她？”樹下的平房里顫巍巍地走出一個白發(fā)老奶奶，后面怯怯地跟著她的孫子夏天。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年7月-2020年2月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科51例患者術(shù)前CBCT Dicom數(shù)據(jù)。實驗組：均角骨性Ⅲ類患者，共21例；對照組：均角骨性I類患者，共30例。

1.2 納入標準：①恒牙列期，均角（22°＜FH-MP＜32°）,頦部偏斜＜1 mm；②骨性Ⅲ類，ANB＜0°且Wits值＜-1 mm，無功能性下頜后退；骨性I類，0°＜ANB＜5°，上下牙弓寬度正常；③牙周組織健康；④無遺傳病及相關(guān)綜合征。

2.3 骨性Ⅲ類牙傾斜與MP-FH相關(guān)性檢驗：均角骨性Ⅲ類下頜L5、L6、L7轉(zhuǎn)矩值與MP-FH呈正相關(guān)（

＜0.05），其余牙傾斜程度與MP-FH無相關(guān)性。見表5～6。

1.4 方法

回過頭看，統(tǒng)治美學(xué)的斷層，逐漸演變成陶瓷本身所攜帶的思維方式，以陶瓷作品展示出對空間的占有或渲染。然而，這種演變的過程并不是一蹴而就，而是循序漸進的，并且，沒有人知道它們的終點是什么，深入或者是消失。

1.4.2 測量方法：調(diào)整頭位使橫斷面標記線同時經(jīng)過下頜第一磨牙遠中頰尖和下切牙切緣后鎖定頭位(見圖1A～1C)，切片層厚0.10 mm，然后調(diào)整切面。①使切割方向與近遠中邊緣嵴中點連線平行切片(見圖1D)，當縱斷面影像最完整時，連接牙冠中心點(后牙為牙合面中央窩、前牙冠部近遠中徑中點為冠部中心點)與牙根尖1/3中心點（單根牙根尖1/3開始變彎處的中點為根1/3中點，多根牙為根分叉中心點）連線構(gòu)成的直線作為全牙牙體長軸，利用軟件自帶測量工具測牙體長軸與牙合平面垂線的近遠中夾角為軸傾角（見圖1E），牙冠向近中為+，遠中為-；②調(diào)整切割方向使其與牙齒近遠中邊緣嵴中點連線垂直，當牙齒頰舌向切割面影像最完整時測得轉(zhuǎn)矩角（見圖1F），牙冠向頰側(cè)為+，向舌側(cè)為-。

第一步：當s和o同時已經(jīng)在時態(tài)數(shù)據(jù)庫中存在，需要對兩個節(jié)點的生命區(qū)間的交集作為生命區(qū)間lf進行生命區(qū)間的不一致性檢測和修復(fù)；只有一個節(jié)點存在，對這個節(jié)點的生命區(qū)間進行生命區(qū)間的不一致性檢測，執(zhí)行操作，設(shè)置另一節(jié)點的生命區(qū)間為最終的有效時間；兩個節(jié)點都不存在，執(zhí)行操作，創(chuàng)建兩個節(jié)點的URI，并設(shè)置兩個節(jié)點的生命區(qū)間為[start，end]。

2 結(jié)果

2.1 骨性Ⅰ類和Ⅲ類同頜左右同名牙軸傾一致性評價（U示上頜，L示下頜，數(shù)字示具體牙位，如U1則表示上頜中切牙），見表1～2。一致性評價結(jié)果提示骨性Ⅲ類和Ⅰ類雙側(cè)同名牙傾斜度基本一致，對稱性較好，以后數(shù)據(jù)左右合并處理。

均角骨性Ⅲ類上切牙冠唇傾而下切牙冠舌傾，與本課題組高角骨性Ⅲ類上下切牙轉(zhuǎn)矩測量結(jié)果（U1=31.87±9.27，U2=30.44±8.43，L1=9.65±5.03，L2=11.00±4.86）

相比，上下切牙冠唇傾趨勢增大。據(jù)不同垂直骨面型患者拔除下頜第一前磨牙后下前牙生理性調(diào)整的位置隨下頜平面角減小而L1-MP逐漸增大

。在垂直向本文未發(fā)現(xiàn)前牙轉(zhuǎn)矩與MP-FH間相關(guān)性，垂直向測量結(jié)果的差異可能是因本文選取咬合平面而基骨平面作為測量參考平面造成結(jié)果不同,但在矢狀向本文發(fā)現(xiàn)下前牙轉(zhuǎn)矩與ANB角正相關(guān)。在乳牙列期下頜骨相對前顱底就已處于前位

，并且Ⅲ類下頜在生長過程中表現(xiàn)出向前上旋轉(zhuǎn)的生長趨勢

。猜測骨性Ⅲ類下前牙的矢狀向傾斜可能是一種對下頜骨在旋轉(zhuǎn)生長過程肌力平衡狀態(tài)變化的妥協(xié)體現(xiàn)。下切牙作為早期萌出的恒牙，其轉(zhuǎn)矩可能在早期就已對上下頜骨矢狀向關(guān)系發(fā)生代償，因此下切牙轉(zhuǎn)矩觀察可能有助于早期骨性Ⅲ類預(yù)斷。

2.4 上下前牙傾斜程度與ANB值間的相關(guān)性檢驗：均角骨性Ⅲ類下前牙轉(zhuǎn)矩值與ANB值呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）；上前牙軸傾角和轉(zhuǎn)矩角無顯著相關(guān)性。見表7～8。

我國骨性Ⅲ類錯牙合畸形發(fā)病率9.7%～12.8%

，臨床中均角型最常見。Tollaro

對4～6歲乳牙列Ⅲ類錯牙合兒童的研究表明，在乳牙列期骨性Ⅲ類患者就已表現(xiàn)出下頜體長度較長、下頜前突等骨骼不調(diào)表現(xiàn)。骨性Ⅲ類錯牙合對美觀功能等影響較大，常采用正畸掩飾性治療或正畸-正頜聯(lián)合治療。雖然骨性Ⅲ類牙齒的生理性代償位是牙與牙槽骨同向發(fā)生的使根尖始終保持于牙槽骨中央的相對穩(wěn)定的位置

；但Sanghee

等發(fā)現(xiàn)骨性Ⅲ類下頜平面角與下前牙區(qū)唇舌向牙槽骨厚度呈負相關(guān)，在矯治時骨開裂幾率較大

，在術(shù)前去代償后下前牙牙槽骨高度尤其唇側(cè)明顯降低、根尖靠近舌側(cè)骨板且根尖區(qū)牙槽骨厚度變薄

，即Ⅲ類錯牙合進行正畸代償治療時存在較高的牙周損傷風險。本課題組利用CBCT重建技術(shù)對骨性Ⅲ類錯牙合牙齒初始位進行了相關(guān)系列研究，發(fā)現(xiàn)牙齒在三維方向均有代償，但矢狀向和橫向傾斜代償對頜位影響較牙齒萌出高度更大

，所以本文主要對均角Ⅲ類錯牙合牙齒的矢狀向和冠狀向進行分析。

1.3 排除標準：①牙弓不連續(xù)；②牙弓外的牙及扭轉(zhuǎn)＞20°；③牙體缺損（或大面積充填）或明顯畸形牙；④根管治療的單根牙及樁冠修復(fù)者；⑤正畸治療史者。

2.2.1 矢狀向：見表3。結(jié)果數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，與I類比較，Ⅲ類在上切牙段冠唇向趨勢增大，下切牙段冠舌向趨勢增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）；上下尖磨牙軸傾角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

2.2.2 冠狀向：見表4。結(jié)果數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，與I類比較，Ⅲ類上下切牙近中傾斜趨勢增加，但僅U2比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）；上尖牙根腭向轉(zhuǎn)矩增大，下尖牙根腭向轉(zhuǎn)矩減小，結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05）；上后牙冠頰向、下后牙冠舌向趨勢增大，但僅U4、U5比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）。

1.4.1 資料收集：將符合納入標準的CBCT（KAVO 3D eXam 美國）數(shù)據(jù)導(dǎo)入Invivo 5.1軟件（Ver.5.1,Anatomage,美國）。經(jīng)測量方法培訓(xùn)練習(xí)、測量結(jié)果穩(wěn)定性達標后連續(xù)測量3次，取平均值進行統(tǒng)計分析。

2.2 均角骨性Ⅲ類與I類比較

Assertion assertion = AuthClient.getInstance().login(request, response, "");

在上尖牙處近中增大趨勢而下尖牙傾斜與I類相近，這或許提示下尖牙矢狀向位置比較穩(wěn)定，可能對下牙弓前段長度發(fā)揮錨定作用；而上尖牙的近中傾斜趨勢可能更有利于下頜運動時減少咬合創(chuàng)傷發(fā)生。但目前對尖牙的研究多基于轉(zhuǎn)矩分析而較少關(guān)注軸傾，日后需深入研究。從后牙段矢狀向分析，下后遠中傾斜趨勢，下頜牙合平面呈逆旋趨勢，這與Ⅲ類生長過程中發(fā)生前上旋轉(zhuǎn)的趨勢相符合

。Badiee

認為上下后牙矢狀向傾斜與面部生長型有關(guān)，水平生長型后牙遠中傾斜而垂直生長型后牙近中傾斜。而本研究并未發(fā)現(xiàn)Ⅲ類后牙矢狀向傾斜與MP-FH間相關(guān)性，所以推測后牙軸傾可能對Ⅲ類下頜骨垂直向位置影響較弱。

例(8)：And there was Bismarck’s, in the October number;who can look at that without being purer and stronger and nobler for it? And Thurlow Weed’s picture in the September number; I would not have died without seeing that, no, not for anything this world can give.

在冠狀向，均角Ⅲ類上頜切牙呈近中傾斜趨勢，下切牙較直立。Hussels

認為切牙越近傾牙弓越長，即上頜切牙近中傾斜趨勢可能是Ⅲ類上牙弓前段長度對下頜前突位置的代償，但前牙軸傾值與ANB值間并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，這可能是上前牙唇傾代償范圍是一種極其有限方式的原因。另外，本文樣本排除標準未考慮前牙Bolton值，上頜側(cè)切牙軸傾值統(tǒng)計學(xué)差異也可能和上前牙形態(tài)偏小有關(guān)

。骨性Ⅲ類上頜基骨在上頜前磨牙處顯著縮窄

，Hu

等認為骨性Ⅲ類錯牙合上后牙冠隨骨性嚴重程度加重而更易發(fā)生頰傾，本文測量結(jié)果也提示上頜前磨牙處冠頰傾有顯著性，推測上頜前磨牙區(qū)可能因萌出時序較晚因而對萌出空間的需求更強烈，所以對上基骨橫向不調(diào)更敏感。另外，上下后牙轉(zhuǎn)矩也提示Ⅲ類上下頜橫合曲線均呈加深趨勢。過度的Wilson曲線尤其在第二磨牙處易引起牙合干擾

。當橫合曲線過大時影響縱合曲線的流暢性而增大牙合干擾發(fā)生的幾率，所以代償治療前應(yīng)代償潛力分析而避免過度代償，以免過度的牙移動損害牙周健康和矯治穩(wěn)定性

。

在牙齒的初始位，傾斜在垂直向，MP-FH與L5、L6、L7轉(zhuǎn)矩值正相關(guān)，并且相關(guān)性隨牙位靠后而呈增加趨勢，而上頜后牙轉(zhuǎn)矩值與MP-FH無明顯相關(guān)，這說明在初始位時下頜后牙轉(zhuǎn)矩值對下頜骨垂直向位置敏感，提示我們在正畸矯治時針對于某些需拔除后段牙位的骨性Ⅲ類均角的病例，還應(yīng)該考量垂直向的問題。尤其目前隱形矯治是根據(jù)終末位反推計算牙齒的空間移動，但并無法模擬顳頜關(guān)節(jié)的鉸鏈運動和預(yù)測牙合間、頜間位置關(guān)系

。而下頜后牙轉(zhuǎn)矩與垂直向MP-FH間的相關(guān)性提示，一方面下后牙的頰舌向控制有利于垂直向的控制，另一方面在骨性Ⅲ類代償治療時應(yīng)該適時利用這種趨勢暫時性輔助解除垂直向的矯治，這有利于更好地對均角骨性Ⅲ類垂直向的精準控制。

綜上，均角Ⅲ類上頜牙初始位傾斜特征呈冠部頰合向離散趨勢，下頜牙齒冠部舌合向聚合趨勢，分別體現(xiàn)著上頜牙量與骨量間關(guān)系。而下頜牙初始位的（唇）頰舌向傾斜對下頜骨位置變化敏感，其中下前牙對下頜矢狀向位置較敏感而下后牙對下頜骨垂直向位置敏感。本文繼本課題組骨性Ⅲ類相關(guān)臨床研究，主要針對最常見均角骨性Ⅲ類軸傾及轉(zhuǎn)矩分析，在課題組研究基礎(chǔ)上進一步描述均角Ⅲ類牙齒初始位置傾斜特征與下頜骨垂直/矢狀向相關(guān)性關(guān)系。后期還需更大樣本進一步研究，以便為精準健康的矯治提供理論指導(dǎo)。

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