頰肌黏膜瓣在口腔癌術(shù)后軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

口腔癌是頭頸部比較常見的惡性腫瘤，在老年人群中發(fā)病率較高，病灶擴大切除術(shù)是治療口腔癌的主要手段，但是術(shù)后會導(dǎo)致頜面部的組織受損，能對頜面部功能及外觀產(chǎn)生不良影響，從而影響患者的身心健康及生活質(zhì)量。因此，對口腔癌術(shù)后軟組織缺損進行修復(fù)重建具有重要意義。目前,用于口腔癌術(shù)后軟組織缺損修復(fù)的皮瓣類型較多，但由于鄰近局部皮瓣的顏色質(zhì)地比較接近，且對供區(qū)的影響比較小，對伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者耐受性更好，逐漸成為口腔癌術(shù)后軟組織缺損的首選修復(fù)皮瓣

。頰肌黏膜瓣是一個由部分頰肌、頰黏膜、豐富血管組成的組織瓣，優(yōu)點比較多

，但目前關(guān)于頰肌黏膜瓣在口腔癌術(shù)后軟組織缺損修復(fù)中的研究報道較少。因此，筆者根據(jù)缺損部位分別選擇面動脈頰肌黏膜瓣(Facial artery myomucosal flap,FAMM)、頰動脈頰肌黏膜瓣(Buccal artery myomucosal flap,BAMM)及面動脈島狀頰肌黏膜瓣(Facial artery myomucosal island flap,FAMMIF)進行修復(fù)重建，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

近十年西部地區(qū)非遺保護措施與發(fā)展趨勢（2007—2017年）………………………………………………………… 李 萍（5/53）

1 資料和方法

1.1 一般資料：連續(xù)性納入2020年1月-2021年1月筆者醫(yī)院收治的26例口腔癌患者，其中男15例，女11例，年齡40～70歲，平均為(55.73±6.68)歲。病理類型：20例為鱗狀細胞癌，4例為腺樣囊性癌，2例為黏液表皮樣癌；發(fā)病部位：10例口頰癌，9例為舌癌，7例為口底癌；TNM分期：10例為T

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期，8例為T

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期，8例為T

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期。術(shù)后缺損部位7例為下唇及口咽部缺損，8例為舌缺損及下頜缺損，11例為口咽部缺損。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，患者或家屬均知情同意。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①診斷符合《口腔頜面部惡性腫瘤治療指南》

，臨床分期cT1～T2；②患者年齡≥18歲；③腫瘤直徑≤4.0 cm；④MRI檢查及術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢未見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑤超聲顯示面動脈走行正常；⑥具有腫瘤病灶擴大切除術(shù)手術(shù)指征。

1.2.2 排除標準：①存在手術(shù)禁忌證；②不能耐受全身麻醉及手術(shù)；③頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移；④具有頭頸部手術(shù)史；⑤精神異常及意識障礙。

1.4 觀察指標：①觀察皮瓣存活率；②記錄修復(fù)手術(shù)時間，住院時間；③評價修復(fù)效果：于術(shù)后6個月，按照文獻

報道的標準對患者的修復(fù)效果進行評價，包括皮膚色澤、創(chuàng)面美觀及頜面功能3個方面，每個方面評分0～10分，評分越高表示色澤、美觀及功能越好；④觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.1 FAMM：是由面動脈供血的軸向固定瓣。用局部麻醉劑和1%腎上腺素溶液由前向后注入黏膜瓣邊緣，使頰黏膜和頰肌在筋膜之間松散向，在翼下頜皺壁前，可以識別血管蒂，包括頰動脈。將制備的黏膜瓣旋轉(zhuǎn)，避免過度扭轉(zhuǎn)，然后轉(zhuǎn)移到缺損部位?？捎糜谙麓郊翱谘什咳睋p等

。

綜上所述，在腦梗死患者中，口服硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合阿斯匹林的治療有效率很高，安全性高，且明顯改善患者的神經(jīng)功能缺損情況。

2.2 修復(fù)效果：2 6例患者，修復(fù)后的皮膚色澤評分為(8.48±0.55)分，創(chuàng)面美觀評分為(8.60±0.79)分，頜面功能評分為(7.45±0.35)分。不同類型皮瓣修復(fù)后的皮膚色澤、創(chuàng)面美觀及頜面功能評分情況見表2。

（3）WebGL 效果豐富。因引用了OpenGL ES 2.0的可編程處理器，利用了底層的圖形硬件加速功能進行圖形渲染，同時還能創(chuàng)建復(fù)雜的導(dǎo)航和數(shù)據(jù)可視化效果，豐富界面的效果[2]。

1.3.2 BAMM：此瓣來自上頜動脈的頰動脈供血的軸向固定瓣

。沿著頰動脈的走行設(shè)計，切開黏膜和頰肌，解剖至頰咽筋膜。軸點通常位于最后一顆磨牙的區(qū)域。然后將瓣轉(zhuǎn)移到缺損處，用可吸收縫線固定?？捎糜谛迯?fù)口咽部缺損、舌缺損及下頜缺損。

1.3 方法：原發(fā)灶擴大切除1.0～1.5 cm及頸淋巴結(jié)清掃后，保留面部動脈及其共同靜脈。從口輪匝肌 (口角內(nèi)0.5 cm)至翼下頜皺襞可選擇頰肌肌黏膜瓣的長度，從下頜前庭溝至腮腺導(dǎo)管口可選擇所需的寬度，蒂位于翼下頜皺襞處。根據(jù)肌黏膜瓣的設(shè)計，切開頰黏膜及頰肌，在肌層深面鈍性分離，結(jié)扎面動脈供應(yīng)頰肌前部的血管，前部斷蒂。將頰肌肌黏膜瓣旋轉(zhuǎn)，覆蓋口腔黏膜缺損處，頰部供區(qū)直接拉攏縫合。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣存活率、手術(shù)時間及住院時間：86例患者修復(fù)后皮瓣成活率為88.46%(23/26)，均為一期愈合；修復(fù)手術(shù)時間為(3.04±0.52) h，住院時間為(13.27±2.20) d。不同類型皮瓣修復(fù)后的皮瓣成活率、修復(fù)手術(shù)時間及住院時間統(tǒng)計，見表1。

2.3 并發(fā)癥情況：均未發(fā)生血管危象、供區(qū)血腫及感染等術(shù)后并發(fā)癥。

1.3.3 FAMMIF：是面動脈供血的島狀頰肌黏膜瓣

。設(shè)計和步驟與FAMM相似，向下繼續(xù)游離面動脈及其靜脈至頸部，然后在下頜骨外側(cè)創(chuàng)建一個短隧道至頸部。島狀黏膜瓣通過這個隧道，進入口腔修復(fù)缺損部位?？捎糜谛迯?fù)口腔和口咽部缺損。

可變尺度池化的思想就是把不同輸入特征尺寸，通過池化函數(shù)以不同大小的滑動窗口和步長來提取特征，把不同尺寸的輸入映射到固定尺寸的輸出?？勺兂叨瘸鼗瘜舆\算的示意圖如圖3所示。

術(shù)后常規(guī)給予抗感染及抗凝擴血管藥物靜滴5 d，室內(nèi)保溫，頭部相對制動，術(shù)后密切觀察5～7 d，一旦出現(xiàn)血管危象，立即行手術(shù)探查。

2.4 典型病例

李小樹走后幾天，我和一幫朋友聚會過幾次，每次他們都向我打聽李小樹的情況，好像這已經(jīng)成了每次聚會的一個重要內(nèi)容。當(dāng)然了，他們既然喜歡，我便不厭其煩地一次又一次地告訴他們說，就在某日，一大早——天還沒亮的時候，李小樹就背著他的行囊，去尋找許春花，走了就再沒有音訊。他們張大眼睛又問我：許春花是誰？我對他們說，許春花只不過是我畫稿上的一個女人。他們先是一愣，后就哈哈大笑，笑得前仰后合，笑得喘不過氣來。我也跟著他們一起笑，笑過之后，我和往常一樣，每天早晨驅(qū)車穿過東大街到畫廊，在那里待上大半天后，再繞著道去寵物用品店買些標有l(wèi)ite或light的貓食去參加聚會，然后再回家。

2.4.1 病例1：某男，54歲，左口底原發(fā)灶大小3.5 cm×2.5 cm，術(shù)前診斷為左口底中高分化鱗癌T

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。手術(shù)：口底癌擴大切除+雙側(cè)頸清掃 +頰肌黏膜瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后3個月復(fù)查示張口度良好，皮瓣色澤紅潤，頰部取瓣處無明顯瘢痕，面部外觀基本對稱。見圖1。

2.2 下載頻次 54篇高被引論文的總下載頻次為45 839次，單篇最高下載頻次為4 194次（對應(yīng)的被引頻次為104次），單篇最低下載頻次為81次（對應(yīng)的被引頻次為20次），平均下載頻次為849次∕篇。其中，下載頻次＞2 000次的論文有3篇，500次＜下載頻次≤2 000次的論文有26篇，100次＜下載頻次≤500次的論文有23篇，下載頻次≤100次的論文有2篇。

2.4.2 病例2：某男，59歲，原發(fā)灶左舌緣大小3.0 cm×2.5 cm，術(shù)前診斷為左舌高分化鱗癌T

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。手術(shù)：左舌癌擴大切除+左頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+頰肌黏膜瓣修復(fù)。術(shù)后半年黏膜瓣愈合良好，張口度三指，面部外形基本對稱。見圖2。

3 討論

手術(shù)是治療口腔癌的主要手段，能夠?qū)⒛[瘤病灶進行徹底的切除，但是會造成口腔軟組織損傷?？谇蛔鳛橹匾墓δ芷鞴伲霈F(xiàn)損傷會對患者的語言、咀嚼等功能產(chǎn)生較大影響；同時，頜面部出現(xiàn)缺損，對患者的面部美觀也會產(chǎn)生嚴重影響。因此，對口腔癌術(shù)后軟組織缺損進行修復(fù)重建顯得很有必要。

口腔癌術(shù)后軟組織缺損修復(fù)的皮瓣類型比較多，但在進行修復(fù)重建時應(yīng)按照“相似”原則，即理想的供區(qū)組織應(yīng)該與缺損區(qū)域的組織質(zhì)地、顏色、體積及功能相似或一致

。頰肌起自翼突下頜縫，向前插入到口輪匝肌中，位于咬肌、頰脂墊和頰筋膜的深層。頰肌血液供應(yīng)來源于面動脈、頰動脈、眶下動脈及上齒槽后動脈

。根據(jù)蒂類型可分為軸向瓣和島狀瓣，再根據(jù)主要供血的血管(面動脈、頰動脈)進一步設(shè)計，頰肌黏膜瓣既可作為黏膜瓣，又可作為肌肉瓣或肌肉黏膜瓣廣泛用于口腔頜面部軟組織缺損的修復(fù)重建。1997年，外國學(xué)者首次使用頰肌黏膜瓣對惡性腫瘤切除后完全性唇紅缺損進行修復(fù)，取得了良好的效果。2013年，Massarelli等

報道應(yīng)用頰肌黏膜瓣對頰黏膜腫瘤根治術(shù)后缺損進行修復(fù)，皮瓣均成活，沒有出現(xiàn)供區(qū)與受區(qū)并發(fā)癥，獲得良好效果。楊增杰等

利用頰肌黏膜瓣對腭裂術(shù)后減張切口裸露骨面進行修復(fù)，結(jié)果顯示所有患者受區(qū)裸露骨面覆蓋良好，無張口受限及其他繼發(fā)功能障礙。

本研究中，皮瓣成活率為96.51%，均為一期愈合。修復(fù)后皮膚色澤、創(chuàng)面美觀及頜面功能均較好，且未發(fā)生嚴重術(shù)后并發(fā)癥，提示頰肌黏膜瓣在口腔癌術(shù)后軟組織缺損修復(fù)中的效果較好，總結(jié)頰肌黏膜瓣有以下優(yōu)勢：①血供可靠，供區(qū)隱蔽，舌重建在病灶切除術(shù)后一期完成；②與舌組織結(jié)構(gòu)相似，具有良好的色澤和輪廓，術(shù)后瘢痕不明顯；③受區(qū)運動神經(jīng)再支配頰肌，可能改善其功能

。若將頰肌黏膜瓣的面神經(jīng)頰支、頰長神經(jīng)與舌神經(jīng)和舌下神經(jīng)吻合，可能會獲得更好的神經(jīng)再支配和功能恢復(fù)

。

綜上所述，頰肌黏膜瓣對口腔癌術(shù)后軟組織缺損的修復(fù)效果顯著，皮瓣成活率高，安全性好。后續(xù)研究筆者還將繼續(xù)擴大樣本量，觀察遠期效果，為臨床提供更加科學(xué)的依據(jù)。

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