聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)和提上瞼肌縮短術(shù)治療兒童中重度上瞼下垂療效對比

上瞼下垂是眼部常見疾患，多見于兒童，病因復(fù)雜，臨床常依據(jù)患眼下垂程度、肌力不同將上瞼下垂分為輕、中、重度

。中、重度上瞼下垂除了影響患兒面部外觀外，還會因患眼長期（部分或全部）遮蓋瞳孔，導(dǎo)致患兒視功能發(fā)育受到負(fù)面影響，因此，給予恰當(dāng)?shù)闹委熡葹橹匾?。提上瞼肌縮短術(shù)（LMR）較常用，通過褥式縫合瞼板上緣、上瞼提肌等，能有效改善上瞼提肌力量，解決瞳孔遮擋情況，矯正上瞼下垂

，但是該治療方法術(shù)后康復(fù)階段可能發(fā)生上瞼內(nèi)翻、結(jié)膜脫垂等。因此，尋求有效且安全的外科手術(shù)方法是現(xiàn)在臨床亟需解決的問題。聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)（CFSS）將聯(lián)合筋膜鞘向前牽拉懸吊至瞼板處，利用上直肌力量帶動上眼瞼運動，呈創(chuàng)傷輕、易重復(fù)等優(yōu)勢

。本研究主要探討LMR與CFSS治療中重度上瞼下垂患兒的臨床效果，以期為臨床術(shù)式的選擇提供重要參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：2020年1月-2021年12月在筆者醫(yī)院行手術(shù)治療的55例（74眼）中重度上瞼下垂患兒，按手術(shù)方案的不同分兩組。CFSS組35例（51眼），男22例，女13例；年齡3～12歲，平均（6.11±1.48）歲；右眼患眼24眼，左眼患眼27眼；中度上瞼下垂13眼，重度上瞼下垂38眼。LMR組20例（23眼），男9例，女11例；年齡3～12歲，平均（6.48±1.35）歲；右眼患眼13眼，左眼患眼10眼；中度上瞼下垂5眼，重度上瞼下垂18眼。組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中、重度上瞼下垂，依據(jù)《上瞼下垂診治專家共識》

；②年齡≤12周歲；③臨床資料完整；④術(shù)后均遵照醫(yī)囑定期到院復(fù)查，至少完成24周的術(shù)后隨訪；⑤凝血功能正常。

合作型學(xué)習(xí)風(fēng)格者喜歡和同學(xué)一起進(jìn)行小組或全班活動，在共同學(xué)習(xí)過程中更容易記住所學(xué)內(nèi)容，而小組活動等則對學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)和理解新知識起到促進(jìn)作用。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有眼瞼手術(shù)史；②既往有眼瞼外傷史；③眼部急性炎癥；④存在手術(shù)禁忌證；⑤重癥肌無力；⑥患精神疾??；⑦上直肌功能障礙；⑧合并其它眼部疾病。

2.5 典型病例：見圖1～2。

無線傳感器網(wǎng)絡(luò)節(jié)點主要功能是采集茶園的二氧化碳濃度、空氣溫濕度、光照強度、土壤濕度等相關(guān)環(huán)境參數(shù)并實時上傳至協(xié)調(diào)器。其工作流程如圖5所示：

1.4.2 LMR組操作步驟：①～④同CFSS組；⑤分離提上瞼肌：取眼科剪，定位至瞼板上緣近內(nèi)眥部，離斷部分提上瞼肌，再深入至提上瞼肌下，徹底分離提上瞼肌腱膜，離斷提上瞼肌與瞼板連接，繼續(xù)朝上分離，至節(jié)制韌帶上方，同時在瞼板上緣處，離斷米勒氏肌與提上瞼肌連接；⑥離斷提上瞼肌內(nèi)、外側(cè)角，離斷節(jié)制韌帶；⑦縫合提上瞼?。恒Q住提上瞼肌，將預(yù)計縮短量處與瞼板上緣縫合、固定，患兒全麻無法主動睜眼，故依據(jù)術(shù)前提上瞼肌肌力測量結(jié)果調(diào)整上瞼位置；⑧縫合切口皮膚；⑨術(shù)眼加壓包扎24 h，術(shù)后24 h內(nèi)冰敷（0.5小時/次，5次），7 d后拆除重瞼縫線。

1.5.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄患兒有無出現(xiàn)上瞼內(nèi)翻、暴露性角膜炎、結(jié)膜脫垂、眼瞼閉合不全等，統(tǒng)計各組的并發(fā)癥總發(fā)生率。

切實加強境外安全管理。繼續(xù)在制度建設(shè)、安全教育、防范措施以及應(yīng)急預(yù)案制定等方面下功夫。對各單位貫徹落實《水利部關(guān)于加強部屬單位境外機構(gòu)和人員安全的若干意見》精神的情況以及所實施的具體對策措施等進(jìn)行檢查，督促各單位進(jìn)一步完善體制機制，確保“走出去工作”又好又快地發(fā)展。

1.5.1 兩組術(shù)后矯正效果。統(tǒng)計兩組矯正效果，并比較兩組正矯率。矯正效果判定標(biāo)準(zhǔn)：①正矯：上瞼緣調(diào)整至角膜上緣下1～2 mm；②過矯：上瞼緣調(diào)整至角膜上緣上＞1 mm；③欠矯：上瞼緣調(diào)整至角膜上緣下＞2 mm。

1.5.2 兩組淚液分泌試驗（SIT）

、淚膜破裂時間（BUT）

、角膜熒光素染色（FL）

評分。術(shù)前、術(shù)后均進(jìn)行SIT、BUT、FL評價，低分泌標(biāo)準(zhǔn)為觀察時間內(nèi)（設(shè)5 min）濾紙潮濕長度＜5 mm；淚膜不穩(wěn)定為連續(xù)測3次，破裂時間＜10 s；FL總分12分，患兒FL得分與角膜損害程度呈正相關(guān)。

1.5.3 兩組上瞼回退量、上瞼活動范圍。術(shù)后4周、術(shù)后12周行眼科檢查，測量患兒的上瞼回退量、上瞼活動范圍。

1.5 觀察指標(biāo)

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)分析使用SPSS 23.0，計量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行

檢驗；計數(shù)資料用[

（%）]表示，行卡方檢驗。

＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.3 對比兩組上瞼回退量、上瞼活動范圍：術(shù)后12周兩組的上瞼回退量較術(shù)后4周少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05），上瞼活動范圍較術(shù)后4周大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）；術(shù)后4周、術(shù)后12周，CFSS組的上瞼回退量較LMR組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05），上瞼活動范圍較LMR組大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）。見表3。

2.2 對比兩組SIT、BUT、FL評分：術(shù)后兩組的SIT、BUT與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05），術(shù)后兩組的FL評分較術(shù)前高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05），且術(shù)后CFSS組的FL評分較LMR組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）。見表2。

田卓緩緩地吐出了一個煙圈兒，才開了口：美之廈房地產(chǎn)有限公司剛剛打來了電話，說是明天將要在這里召開媒體見面懇談會，邀請我們參加。同時，他們對《NEW商圈》雜志的“十大本土最具發(fā)展?jié)摿Ψ康禺a(chǎn)企業(yè)”的評選活動很感興趣，一旦他們同意入選，我們的這次評選活動也就大功告成了。高先生和馮小姐的最后一記組合拳，出手很漂亮啊。

2.1 對比兩組矯正效果：CFSS組正矯率98.04%（50/51）高于LMR組82.61%（19/23），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）。見表1。

2.4 對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：CFSS組的并發(fā)癥總發(fā)生率9.80%（5/51），較LMR組34.78%（8/23）低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）。見表4。

1.4.1 CFSS組操作步驟：①設(shè)計重瞼線位置：對單側(cè)上瞼下垂患兒而言，以健側(cè)為參照，設(shè)計重瞼皺襞高度，同時做美蘭標(biāo)記，否則雙側(cè)設(shè)計上瞼重瞼皺襞線；②局部浸潤麻醉：2%利多卡因，同時建議常規(guī)加0.1%腎上腺素（1:20萬），在患兒無法有效配合局部浸潤麻醉時改用全麻；③取11

號尖刀，沿提前設(shè)計的重瞼線依次切開皮膚、皮下組織，適當(dāng)切除瞼板前的眼輪匝?。s寬2 mm）、筋膜組織，暴露瞼板；④打開眶隔，適當(dāng)去除疝出脂肪至提上瞼肌腱膜暴露；⑤用2%利多卡因進(jìn)行結(jié)膜下浸潤麻醉，分離結(jié)膜、米勒氏肌，分離操作完成后定位至瞼板上緣處，于此處離斷提上瞼肌、米勒肌腱膜，再沿結(jié)膜表面朝上分離，直至穹窿上4～8 mm處，觀察到白色、光滑、增厚組織（聯(lián)合筋膜鞘組織）；⑥取可吸收縫線，褥式縫合聯(lián)合筋膜鞘組織，并懸吊至中央部瞼板。患兒全麻無法主動睜眼，故依據(jù)術(shù)前提上瞼肌肌力測量結(jié)果明確懸吊位置；⑦復(fù)位已離斷處理的提上瞼肌、米勒氏肌復(fù)合體，并縫合至瞼板上緣；⑧按重瞼術(shù)縫合皮膚；⑨術(shù)眼加壓包扎24 h，術(shù)后24 h內(nèi)冰敷（0.5小時/次，5次），7 d拆除重瞼縫線。

1.4 方法：在CFSS治療或LMR治療前均向患兒監(jiān)護(hù)人詳細(xì)了解患兒疾病史、相關(guān)家族史等，同時進(jìn)行詳細(xì)的眼科一般檢查、視功能檢查等，拍照并記錄存檔。

2011年6月，玉樹州開始恢復(fù)重建，白瑪文洲毅然接受組織委派，在3年災(zāi)后重建工作中不怕艱辛、堅守崗位，充分發(fā)揚“5+2、白加黑、特別能吃苦、特別能奉獻(xiàn)”的玉樹重建精神，白天走帳入戶宣講政策，晚上加班熬夜統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，全身心地投入恢復(fù)重建工作，圓滿完成任務(wù)，交上了一份滿意的答卷。

3 討論

LMR能提升提上瞼肌力量，促進(jìn)上瞼提高，使眼瞼緣弧度自然，為此臨床醫(yī)生常將其用于治療上瞼下垂

。然而，由于LMR并未改變提上瞼肌功能，對于提上瞼肌肌力較弱的患兒可能出現(xiàn)矯正不佳或矯正無效情況。聯(lián)合筋膜鞘組織屬于富有彈性的筋膜結(jié)構(gòu)，位于提上瞼肌與上直肌間

。本研究所采用的CFSS，將聯(lián)合筋膜鞘向前牽拉懸吊至瞼板處，利用上直肌力量帶動上眼瞼運動，即在維持上瞼肌功能的同時加強動力來源。除此之外，CFSS并未改變睜眼力量方向，還能實現(xiàn)“動態(tài)懸吊”。

本研究表1顯示，CFSS組正矯率高于LMR組，提示CFSS用于治療中重度上瞼下垂患兒的矯正效果較LMR更好。分析原因可能是，CFSS能在治療過程中維持提上瞼肌功能完整，與此同時增強上直肌力量，隨著動力來源增強，上瞼提吊力量得到支持，故矯正效果相對較好，與國內(nèi)學(xué)者

的研究結(jié)論存在一致性。表3顯示，術(shù)后4周、12周，CFSS組的上瞼回退量較LMR組少，上瞼活動范圍較LMR組大，提示CFSS用于治療中重度上瞼下垂患兒，在減少上瞼回退量、擴大上瞼活動范圍方面與較LMR效果更顯著。分析原因可能是CFSS在實施過程中并不傷及與睜眼活動相關(guān)的肌肉及組織，能維持原有睜眼力量方向（也就是CFSS治療后的生物力學(xué)矢量方向較CFSS治療前未改變），術(shù)眼眼瞼活動恢復(fù)用時較短。另外，即使出現(xiàn)欠矯情況也可以通過再次行CFSS找到回退的筋膜鞘組織與瞼板懸吊。表4顯示，CFSS組的并發(fā)癥總發(fā)生率較LMR組低，提示CFSS用于治療中重度上瞼下垂患兒的并發(fā)癥發(fā)生率較LMR更低。分析原因可能主要與聯(lián)合筋膜鞘的解剖特點有關(guān)，聯(lián)合筋膜鞘富有彈性，閉眼時并不存在與之相抗的力量，能顯著減少眼瞼閉合不全的情況出現(xiàn)。在矯正過程中，下拉穹窿部結(jié)膜并折返能防止出現(xiàn)結(jié)膜脫垂等。此外，抬瞼力量與提上瞼肌力量方向相同，能有效減少瞼緣外翻等情況出現(xiàn)。表2結(jié)果顯示，術(shù)后兩組的SIT、BUT較術(shù)前差異不顯著，F(xiàn)L評分較術(shù)前高，且術(shù)后CFSS組的FL評分較LMR組低。提示CFSS用于治療中重度上瞼下垂患兒，在減輕角膜損害方面較LMR效果更顯著。分析原因可能是，LMR用于治療中、重度上瞼下垂，導(dǎo)致術(shù)后上瞼回退量多，同時與局部組織解剖結(jié)構(gòu)特征不相符，誘發(fā)一系列并發(fā)癥（比如上瞼內(nèi)翻），進(jìn)而傷及眼表功能加重角膜損害。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，HSP27與胃癌、膀胱癌和鼻咽癌等多種實體腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、療效及預(yù)后密切相關(guān)[7]。THOMAS等[11]研究發(fā)現(xiàn)，HSP27高表達(dá)的急性髓系白血病患者的完全緩解率和中位總體生存率均顯著降低，且HSP27的表達(dá)與多藥耐藥相關(guān)蛋白的表達(dá)相關(guān)。CHAUHAN等[12]研究發(fā)現(xiàn)，HSP27在BTZ耐藥的淋巴瘤細(xì)胞中高表達(dá)，且下調(diào) HSP27表達(dá)可以逆轉(zhuǎn)BTZ耐藥。本研究中用CD138＋免疫磁珠分選MM患者的漿細(xì)胞，獲得高度富集的骨髓瘤細(xì)胞，檢測其HSP27表達(dá)量，結(jié)果顯示復(fù)發(fā)骨髓瘤患者HSP27表達(dá)水平顯著高于初治患者，提示HSP27可作為骨髓瘤耐藥的預(yù)測因子及評估預(yù)后的參考指標(biāo)。

CFSS在實施過程中，需要注意以下幾點：①不宜對提上瞼肌淺面反復(fù)分離處理，理由是，提上瞼肌淺面的粘連一定程度上能維持上瞼系統(tǒng)穩(wěn)定，對其反復(fù)分離很可能加劇術(shù)后粘連程度；②上瞼張力低，則聯(lián)合筋膜鞘分離的縱深相應(yīng)越深，且在實施分離過程中務(wù)必精細(xì)止血，維持眼瞼結(jié)膜完整；③精準(zhǔn)定位分離位置，切勿分離范圍過廣，否則易出現(xiàn)結(jié)膜脫垂。

綜上所述，與LMR相較，CFSS用于治療中重度上瞼下垂患兒的矯正效果更好，在減輕角膜損害、減少上瞼回退量、擴大上瞼活動范圍方面效果更顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率低。

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