赤峰地區(qū)246例耐多藥肺結(jié)核高危人群現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析

劉志杰，劉青妍，劉雪梅，劉劍學(xué)

（1.赤峰學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；2.赤峰市疾病預(yù)防控制中心，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

耐多藥肺結(jié)核病是指同時耐異煙肼和利福平兩種一線抗結(jié)核藥物的結(jié)核病[1]，近年來耐藥肺結(jié)核患病率呈上升趨勢[2]，由于耐多藥結(jié)核病的病程長，花費(fèi)高，治療效果差，傳染性更強(qiáng)等特點(diǎn)，是目前結(jié)核病控制工作中遇到的重大挑戰(zhàn)和主要障礙[3]。如何發(fā)現(xiàn)和治愈耐多藥肺結(jié)核患者，減少耐多藥結(jié)核菌的進(jìn)一步傳播已迫在眉睫。研究和探討赤峰地區(qū)的耐多藥肺結(jié)核高危人群的流行現(xiàn)況和影響因素，以期為當(dāng)?shù)氐哪投嗨幏谓Y(jié)核防控提供可靠的流行病學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 對象

1.1.1 研究組的選擇

2016年1月—2018年12月，赤峰地區(qū)結(jié)核病專報系統(tǒng)中登記的所有病原學(xué)陽性患者中的耐多藥肺結(jié)核高?；颊摺Ｄ投嗨幏谓Y(jié)核高危人群，是指慢性排菌患者或復(fù)治失敗患者、與耐藥肺結(jié)核患者有密切接觸史的涂陽患者、初治失敗患者、復(fù)發(fā)與返回的患者、治療2個月或3個月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者等5類結(jié)核患者[4,5]。

1.1.2 對照組選擇

2016年1月—2018年12月，赤峰地區(qū)結(jié)核病專報系統(tǒng)中登記的所有肺結(jié)核患者中的非耐多藥肺結(jié)核高?；颊?。

1.2 調(diào)查方法

設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，培訓(xùn)調(diào)查人員，統(tǒng)一調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)核病防治醫(yī)師在接診時填寫問卷或由調(diào)查人員到患者家中進(jìn)行訪視和填寫問卷，遷出或死亡患者通過到醫(yī)療機(jī)構(gòu)查閱病案資料或電話咨詢知情人員，補(bǔ)齊調(diào)查問卷。

1.3 數(shù)據(jù)整理分析

采用SPSS 18.0軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。單因素比較采用χ2檢驗(yàn)，單因素分析完之后，將存在顯著差異的指標(biāo)保留，繼續(xù)選擇多項(xiàng)logistic回歸進(jìn)行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 質(zhì)量控制

抽取10%的調(diào)查問卷，由不同的調(diào)查人員進(jìn)行第二次調(diào)查，對調(diào)查數(shù)據(jù)的一致性進(jìn)行復(fù)核；數(shù)據(jù)錄入采用雙人平行法，保證數(shù)據(jù)的一致性。

2 結(jié)果

2.1 登記情況

從2016—2018年耐多藥肺結(jié)核高危人群占年結(jié)核病登記人數(shù)的比例分別為3.6%、3.51%和3.26%，無明顯差異，發(fā)病率平穩(wěn)。耐多藥肺結(jié)核高危人群中，復(fù)發(fā)或返回（62.60%）＞2、3月末痰菌未轉(zhuǎn)陰（18.70%）＞慢性排菌者或復(fù)治失?。?2.60%）＞耐多藥肺結(jié)核密切接觸者 （4.07%）＞初治失?。?.03%），如表 1所示。

表1 赤峰地區(qū)2016—2018年肺結(jié)核患者及耐多藥肺結(jié)核高危人群登記情況

2.2 地區(qū)間分布

耐多藥肺結(jié)核高危人群主要分布在貧困地區(qū)，其中國貧縣占58.13%，省貧縣占32.5%，非貧困縣僅占9.35%，如表2所示。

表2 赤峰地區(qū)耐多藥肺結(jié)核高危人群在旗縣間分布情況

2.3 耐多藥肺結(jié)核高危患者影響因素單因素分析

人群中性別、民族、文化程度、婚姻狀況、吸煙和飲酒史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者年齡、職業(yè)、居住地區(qū)、病灶嚴(yán)重度、初次治療規(guī)范程度、治療過程中的管理方式進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表 3 所示。

表3 耐多藥肺結(jié)核高?；颊哂绊懸蛩氐膯我蛩胤治?/p>

2.4 耐多藥肺結(jié)核高?；颊哂绊懸蛩氐亩嘁蛩豅ogistic回歸分析

以患者是否為耐多藥肺結(jié)核高危人群為因變量，采用多因素非條件logistic回歸分析年齡、職業(yè)、居住地區(qū)、病灶嚴(yán)重度、初次治療規(guī)范程度、治療過程中的管理方式與耐多藥肺結(jié)核高?；颊叩陌l(fā)生存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)（P＜0.05），如表4所示。

表4 耐多藥肺結(jié)核高?；颊呦嚓P(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺結(jié)核病治療原則是早期、規(guī)律、全程、適量和聯(lián)合[6]，否則會導(dǎo)致結(jié)核病的復(fù)發(fā)，而多次復(fù)發(fā)，病程遷延不愈，反復(fù)使用一線抗結(jié)核藥物，將導(dǎo)致耐藥菌株的形成。本調(diào)查顯示85.20%的耐多藥肺結(jié)核高危患者為復(fù)治患者，復(fù)治是產(chǎn)生耐多藥的主要危險因素，這與國內(nèi)外的一些研究結(jié)果一致[7，8]。中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南中規(guī)定復(fù)治菌陽肺結(jié)核患者的治療療程為8個月，治愈標(biāo)準(zhǔn)以細(xì)菌學(xué)治愈為主，既治療過程中2、5和8月末查痰均為陰性，視為治愈[4]，在實(shí)際工作中，8月末結(jié)束療程，部分患者影像學(xué)仍顯示有活動病灶或仍有肺結(jié)核癥狀，患者復(fù)發(fā)的可能性較大，因此在結(jié)核病防治規(guī)劃指南的技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)下，適當(dāng)延長復(fù)治肺結(jié)核患者的療程很有必要。并監(jiān)測和隨訪患者的再次復(fù)發(fā)率，評價化療方案的可靠性，判斷是否為值得信賴的化療方案很關(guān)鍵。

本次調(diào)查的246例耐多藥肺結(jié)核高危人群中，90.65%來自貧困旗縣。同時表3結(jié)果表明，患者來自農(nóng)村牧區(qū)，職業(yè)為農(nóng)牧民，人均收入低于3000元為耐多藥肺結(jié)核高危患者的主要危險因素。如果家庭成員罹患結(jié)核病，高額自付醫(yī)療費(fèi)用的支出和患者工作收入銳減的雙重打擊使得患者的家庭經(jīng)濟(jì)受到嚴(yán)重影響，患者無力支付醫(yī)療費(fèi)用而無法全療程規(guī)范治療，不規(guī)范治療是耐多藥產(chǎn)生的重要因素之一。肺結(jié)核患者依然是處于經(jīng)濟(jì)弱勢的特殊群體[9]，要降低和減少肺結(jié)核患者的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，加強(qiáng)對肺結(jié)核患者的社會關(guān)懷，擴(kuò)大減免政策的實(shí)施范圍，并把肺結(jié)核病的治療納入居民基本醫(yī)療保障單病種報銷范疇等，顯得十分重要。

從研究的年齡分布看，青壯年和老年人分別占56.91%和35.37%，是耐多藥肺結(jié)核高危人群的主體，青壯年人群正處在家庭事業(yè)的起步期，負(fù)擔(dān)過重，壓力大，導(dǎo)致抵抗力下降，容易感染耐多藥菌株。而老年人體質(zhì)弱、免疫力低下，病程較長是易患肺結(jié)核的主要原因[9]。又因老年人病程遷延復(fù)雜，反復(fù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物，容易產(chǎn)生耐藥性。

本研究中結(jié)核病灶大于3個、病變累加肺野數(shù)大于3個，伴有空洞的患者耐多藥風(fēng)險明顯增加。因影像學(xué)病灶的嚴(yán)重程度反映出了肺結(jié)核患者的病情嚴(yán)重程度，而結(jié)核病的嚴(yán)重程度又與肺結(jié)核耐多藥的出現(xiàn)密切相關(guān)，伴隨著疾病的加重或惡化，肺結(jié)核耐多藥的發(fā)生率增加[10]。因空洞壁影響了藥物到達(dá)結(jié)核桿菌濃度較高的空洞內(nèi)，藥物濃度相對低，容易引起耐藥菌的產(chǎn)生。相關(guān)研究也得出了肺部空洞的存在是結(jié)核復(fù)發(fā)和耐多藥形成的獨(dú)立危險因素[11,12]，因此在治療過程中，要選擇容易通過空洞厚壁的抗結(jié)核藥物。

肺結(jié)核患者收入低、治療依從性差和用藥督導(dǎo)不到位等都易造成不規(guī)律用藥[13]。有研究表明，不規(guī)律服藥患者耐多藥肺結(jié)核發(fā)生風(fēng)險是規(guī)律服藥患者的2.96倍[14]，本次調(diào)查的246例耐多藥肺結(jié)核高危人群中，在初次治療時，僅有14.23%的患者規(guī)律服藥6個月以上，這與對照組的84.55%差距明顯，說明復(fù)治、不規(guī)律用藥是耐多藥結(jié)核產(chǎn)生的主要危險因素[15]。這主要有兩方面原因，一是臨床醫(yī)務(wù)人員缺乏結(jié)核病治療知識，制定的治療方案不合理，對患者的治療管理不規(guī)范造成；二是患者對疾病認(rèn)知不夠，治療的依從性差，因藥物不良反應(yīng)或經(jīng)濟(jì)困難等因素隨意停藥，不能徹底清除體內(nèi)的結(jié)核桿菌，或誘發(fā)耐藥菌株的形成。《中國結(jié)核病防治規(guī)范實(shí)施指南》中要求對肺結(jié)核患者在治療過程中直接面視下服藥和全程督導(dǎo)[4]，但受本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的限制，大多數(shù)肺結(jié)核患者均采用家庭督導(dǎo)化療，培訓(xùn)家庭督導(dǎo)員已成為結(jié)核病人管理的一種有效補(bǔ)充方式。本研究中246例耐多藥高危人群中，自服藥占65.45%，家庭督導(dǎo)服藥占33.33%，而對照組自服藥占16.25%，家庭督導(dǎo)服藥占76.25%，相比較，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明家庭督導(dǎo)員在病人管理過程中發(fā)揮了重要作用，增強(qiáng)了患者的家庭自我管理能力，提高了患者的治療依從性，從而提高了治愈率，減少了耐藥及難治性肺結(jié)核患者的產(chǎn)生[16]。

綜上分析，病情嚴(yán)重程度、初次治療不規(guī)范、督導(dǎo)管理治不到位，反復(fù)治療、經(jīng)濟(jì)困難、政策保障不足是耐多藥肺結(jié)核高危人群的主要危險因素，建議在今后的結(jié)核病防治政策制定時要傾向于重癥肺結(jié)核，貧困結(jié)核患者，加大經(jīng)費(fèi)投入，保障充足的抗結(jié)核藥品供應(yīng)，并建立長效的救助機(jī)制，并健全各級公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，為患者提供健康管理服務(wù)，保證規(guī)律服藥，從而有效預(yù)防耐多藥的發(fā)生[17]。