數(shù)字乳腺三維斷層融合攝影結(jié)合合成二維圖像（V-preview）的臨床應(yīng)用價值

周蜀川，袁元，張雪琴，李真林，楊吉學，李焱

四川大學華西醫(yī)院 放射科，四川 成都 610041

引言

據(jù)統(tǒng)計，全球每年約有120萬新增女性乳腺癌患者，其中約40萬患者死于該病，此外乳腺癌每年以2%～3%的速度遞增，現(xiàn)已居女性惡性腫瘤發(fā)病首位，且呈年輕化趨勢[1-2]。早期乳腺癌的診斷及治療是降低患者死亡率的關(guān)鍵。全數(shù)字化乳腺 X 線攝影（Full-Field Digital Mammography，F(xiàn)FDM）是目前臨床常用于乳腺癌篩查的影像學方法，但因其為二維成像，病灶易受腺體組織遮擋，導(dǎo)致漏診和誤診[3-6]。隨著影像設(shè)備不斷更新，數(shù)字乳腺三維斷層融合攝影（Digital Breast Tomosynthesis，DBT）逐漸應(yīng)用于臨床，有效地彌補了FFDM易受組織重疊影響的不足。DBT成像是在探測器保持不動的情況下，球管在一定范圍內(nèi)圍繞被檢乳房，進行一系列、多角度、低劑量曝光，快速采集投影數(shù)據(jù)后通過容積重建獲得斷層圖像，其可有效減少腺體組織與腺體內(nèi)病變的重疊干擾，提高隱藏在腺體組織或腫塊內(nèi)的微小鈣化的檢出，對腫塊的大小、形態(tài)和邊緣的顯示更準確直觀，整體上提高了對病灶的檢出率及診斷的準確度。但是，僅憑DBT 1 mm的薄層斷面進行診斷，仍存在一定局限性，尤其不利于成簇鈣化的整體觀察，從而影響對病灶性質(zhì)診斷的準確性[7]。臨床檢查時，DBT仍需與FFDM結(jié)合進行診斷。但這樣的聯(lián)合檢查方法，使患者需在同一體位接受兩次曝光，因此患者的受檢所需時長和輻射風險也會隨之增加[8-9]。DBT結(jié)合合成二維圖像（V-preview）是DBT成像的衍生技術(shù)，可在不增加患者受檢輻射的前提下，通過DBT檢查自動重建生成與FFDM類似的二維圖像，與DBT結(jié)合輔助診斷，這一重建方式為早期乳腺癌篩查提供了一種新的影像學方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年3月至2020年3月在四川大學華西醫(yī)院同時行DBT和FFDM攝影的160例患者的臨床資料，其中非致密型乳腺患者和致密型乳腺患者各80例，根據(jù)美國放射協(xié)會標準對乳腺進行分型[10]，將脂肪型和散在纖維腺體型歸納為非致密型乳腺；不均質(zhì)致密腺體型及極度致密型腺體歸納為致密型乳腺。本研究通過了四川大學華西醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準（審核號：2019年審35號）。

納入標準：① 經(jīng)臨床或超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶；② 年齡≥18歲的女性；③ 有病理檢查結(jié)果；④ 同時行DBT和FFDM檢查。排除標準：① 妊娠期、哺乳期或備孕期的女性；② 既往有乳腺手術(shù)史；③ 多發(fā)腫塊。

1.2 方法

1.2.1 影像檢查及評價方法

160例患者均使用采用美國GE SenoClaire乳腺斷層X線攝影系統(tǒng)，同一患者在相同體位和壓迫條件下進行FFDM和DBT檢查，曝光模式選用自動曝光的標準模式，檢查體位包括頭尾位（Craniocaudal View，CC位）和內(nèi)外斜位（Mediolateral Oblique View，MLO 位）。DBT 重建圖像包括厚層（1 cm）、薄層（1 mm）和V-preview視圖。由2名有10年以上工作經(jīng)驗的乳腺診斷醫(yī)師，根據(jù)美國放射學會制定的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging-Reporting and Data System，BI-RADS）標準[11]，采用雙盲法分別對DBT結(jié)合V-preview與DBT結(jié)合FFDM兩種檢查模式進行閱片分析。意見不一致時由兩人共同討論，達成一致意見。為避免兩種檢查方式結(jié)果相互影響，對同一患者的閱片時間至少間隔一周。術(shù)前判定BI-RADS 4B類及以下為良性；BI-RADS 4C類及以上為惡性。以病理結(jié)果作為“金標準”，比較不同腺體分型中，DBT結(jié)合V-preview與DBT結(jié)合FFDM兩種檢查模式的敏感度、特異度、準確度的差異性。

1.2.2 輻射劑量

記錄每例患者每次曝光時乳腺機所檢測的平均腺體劑量（Average Glandular Dose，AGD）；計算每例患者行DBT和FFDM檢查時（雙側(cè)乳腺CC、MLO位）單次曝光的平均值。比較不同腺體分型中，DBT結(jié)合V-preview與DBT結(jié)合FFDM兩種檢查模式的輻射劑量差異。

1.3 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，采用χ2檢驗比較不同腺體分型中兩種檢查模式的診斷效能。采用獨立樣本t檢驗對不同腺體分型中兩種檢查模式中患者的AGD進行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷效能

80例非致密型乳腺患者中，右乳腫塊32例，左乳腫塊48例。病理結(jié)果顯示，良性腫塊58例（纖維腺瘤22例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤16例、腺病15例、囊腫伴炎癥4例、脂肪瘤1例)，惡性腫塊22例（導(dǎo)管原位癌8例、浸潤性導(dǎo)管癌6例、原位癌6例、浸潤性小葉癌1例、黏液癌1例）。80例致密型乳腺患者中，右乳腫塊36例，左乳腫塊44例，病理結(jié)果顯示，良性腫塊63例（纖維腺瘤23例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤18例、腺病15例、囊腫伴炎癥7例)，惡性腫塊17例（浸潤性導(dǎo)管癌6例、導(dǎo)管原位癌6例、原位癌3例、浸潤性小葉癌2例）。BI-RADS分類結(jié)果見表1。

表1 不同乳腺分型患者BI-RADS分類結(jié)果/個

在非致密型乳腺患者中，DBT結(jié)合FFDM的敏感度為95.4%、特異度為89.6%、準確度為91.3%；DBT結(jié)合V-preview的敏感度為90.9%、特異度為93.1%、準確度為92.5%。這兩種檢查方法均有較高的敏感度、特異度和準確度，且差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.35，P=0.55；χ2=0.43，P=0.50；χ2=0.84，P=0.77）。在致密型乳腺患者中，DBT結(jié)合FFDM的敏感度為82.3%、特異度為82.5%、準確度為82.5%，DBT結(jié)合V-preview的敏感度為70.5%、特異度為80.9%、準確度為78.7%。這兩種檢查方法的診斷效差異也無統(tǒng)計學意義（χ2=0.65，P=0.41；χ2=0.05，P=0.81；χ2=0.36，P=0.54），見表2。同一患者左乳CC位圖像如圖1所示；同一患者左乳MLO位圖像如圖2所示。

圖1 同一患者左乳CC位圖像

圖2 同一患者左乳MLO位圖像

表2 不同乳腺分型的診斷效能[%（n/N）]

2.2 輻射劑量

非致密型乳腺患者及致密型乳腺患者各80例均采用自動曝光模式。非致密型乳腺患者在DBT結(jié)合V-preview檢查模式下的平均腺體劑量為（1.348±0.421）mGy，在D B T結(jié)合F F D M檢查模式下的平均腺體劑量為（2.3 5 8±0.5 4 8）m G y。致密型乳腺患者，在DBT結(jié)合V-preview檢查模式下的平均腺體劑量為（1.390±0.298）mGy，在DBT結(jié)合FFDM檢查模式下的平均腺體劑量為（2.478±0.535）mGy。兩種腺體分型下，DBT結(jié)合V-preview與DBT結(jié)合FFDM檢查模式之間，患者的單個體位平均腺體劑量均有統(tǒng)計學差異（t=13.073、15.857，P＜0.001），見表2。

表2 不同腺體分型的腺體劑量比較（±s，mGy）

表2 不同腺體分型的腺體劑量比較（±s，mGy）

類型 DBT結(jié)合V-preview DBT結(jié)合FFDM t值 P值非致密型 1.348±0.421 2.358±0.548 13.073 ＜0.001致密型 1.390±0.298 2.478±0.535 15.857 ＜0.001

3 討論

乳腺癌是危害女性健康最常見的惡性腫瘤，因此準確的檢查方法是乳腺癌防控的重要手段[12]。隨著影像學的發(fā)展，DBT的出現(xiàn)為臨床提供了更多樣的影像學檢查方法，大量研究[13-15]表明，DBT結(jié)合FFDM診斷對乳腺內(nèi)病變的檢出率及準確性明顯優(yōu)于FFDM，尤其在致密型乳腺患者診斷中，有研究表明，敏感度提高了13%，特異度提高了15.66%，對毛刺征的檢出率提高了22.86%[16-17]。有研究者通過分析發(fā)現(xiàn)，DBT結(jié)合FFDM診斷更具優(yōu)勢的原因主要為DBT是通過多角度投照后獲得的斷層影像，減少了正常組織與病灶的重疊影響，對病灶的顯示更清晰直觀，有助于提高病灶的檢出率和診斷的準確性[18]。但DBT結(jié)合FFDM這一檢查方式在提高診斷效能的同時，也增加了輻射劑量。有研究表明，DBT結(jié)合FFDM檢查輻射劑量較FFDM增加了50%[19-20]。乳腺屬于輻射敏感組織，X射線的吸收過量和累積，均有可能會增加誘發(fā)乳腺患病的風險，雖然DBT結(jié)合FFDM提高了病變的檢出率，但隨之增加的輻射劑量所帶來的潛在風險也值得被關(guān)注。隨著科技的發(fā)展，目前DBT的衍生技術(shù)，可在不增加患者受檢輻射的前提下，通過DBT檢查自動重建生成與FFDM類似的二維圖像（V-preview），期望與DBT結(jié)合在保證臨床診斷的同時，減少患者受檢輻射劑量。

FFDM檢查中不同乳腺腺體分型在診斷效能和輻射劑量差異之間均存在一定的關(guān)系，隨著乳腺腺體占比的增加，診斷的敏感度、特異度、準確度均有所下降，且受檢時所需的輻射劑量會有所增加[21-22]。因此本研究根據(jù)患者乳腺腺體占比的不同，將患者分成了非致密型和致密型兩種腺體類型進行分析，比較兩種乳腺腺體分型中，DBT結(jié)合V-preview與DBT結(jié)合FFDM兩種檢查模式對乳腺病變診斷效能及平均腺體劑量差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在非致密型乳腺患者中兩種檢查模式的敏感度、特異度、準確度之間均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。在致密型乳腺患者兩種檢查模式的敏感度、特異度和準確度也未存在統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。由此可見，雖然V-preview是通過DBT檢查采集的數(shù)據(jù)，經(jīng)容積重建生成的與FFDM類似的二維影像。但在臨床運用中與DBT結(jié)合進行診斷是可以取得與DBT結(jié)合FFDM相似的診斷效能。而在輻射劑量方面，因V-preview是通過DBT檢查自動重建生成的二維圖像，無需二次曝光。所以DBT結(jié)合V-preview這一檢查模式較DBT結(jié)合FFDM檢查模式，減少了一次曝光次數(shù)從而減少了患者受檢時的整體輻射劑量。經(jīng)統(tǒng)計分析也證實不管是在非致密型還是致密型乳腺患者檢查中，DBT結(jié)合V-preview檢查模式的平均腺體劑量均顯著低于DBT結(jié)合FFDM檢查模式下的平均腺體劑量（P＜0.001）。此外本研究為回顧性分析，存在一定的局限性，且樣本量較小，研究結(jié)果可能存在一定偏倚。今后可基于前期經(jīng)驗進一步擴大樣本量進行研究。

4 結(jié)論

DBT自動重建生成的二維圖像V-preview與DBT結(jié)合進行診斷，可獲得與DBT結(jié)合FFDM相似的診斷效能。在不同腺體分型的病變篩查中均具有較高的敏感度、特異度及準確度，且能有效降低患者的受檢時長和輻射劑量。乳腺屬于X射線敏感組織，基于對輻射防護最優(yōu)化的原則考慮，應(yīng)當遵循合理達到盡量低的一個水平，因此DBT結(jié)合V-preview這一檢查方法可替代DBT結(jié)合FFDM檢查模式，具有良好的運用前景和價值。