醫(yī)學檢查檢驗結果互認下臨床行為改變的實證研究

項晶晶 高奇隆

醫(yī)學檢查檢驗結果互認（以下簡稱“結果互認”）指政策允許范圍內(nèi)的、由符合資質的醫(yī)療機構或專業(yè)檢查化驗機構出具的檢查、化驗結果在有效期內(nèi)可被多次作為參考依據(jù)用于不同醫(yī)療機構、科室或醫(yī)生的臨床診療過程。2021年7月，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關于加快推進檢查檢驗結果互認工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕392號），要求加快落實結果互認工作，提升醫(yī)療機構運行效率、促進醫(yī)療資源合理利用、減輕人民群眾就醫(yī)負擔[1]。同時，結果互認也是深化醫(yī)療保障制度改革[2]、推行總額預算下按疾病診斷相關分組（diagnosisrelated groups，DRG）付費、按床日付費、按人頭付費等多元復合式醫(yī)保支付方式背景下提升醫(yī)?；鹗褂眯逝c可持續(xù)性的重要對策。于醫(yī)療服務提供方而言，結果互認對醫(yī)療機構的運營既是機遇又是挑戰(zhàn)。本研究以浙江省人民醫(yī)院為研究樣本，分析了結果互認下臨床開具檢查檢驗申請行為的改變，旨在為進一步規(guī)范檢查檢驗行為、完善結果互認政策提供參考。

1 檢查檢驗結果互認政策歷程

結果互認是國家長久以來關心的問題。早在2006年，原衛(wèi)生部辦公廳就發(fā)布了《關于醫(yī)療機構間醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查互認有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2006〕32號），要求各級衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構積極探索檢查檢驗互認的有效措施[3]。然而，受限于實驗室條件、技術人員水平、檢驗試劑、檢驗方法等差異，檢查檢驗結果難達一致、可比的要求，結果互認的開展較為困難[4]。2016年，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布《關于印發(fā)醫(yī)學影像診斷中心基本標準和管理規(guī)范（試行）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕36號），旨在借助獨立的醫(yī)學影像中心為影像互認工作開辟新路[5]。隨著醫(yī)療信息化和區(qū)域整合型、互補型醫(yī)療的發(fā)展，各地醫(yī)學影像檢查互認逐漸形成醫(yī)院內(nèi)不同院區(qū)之間的醫(yī)學影像共享、基于醫(yī)聯(lián)體的區(qū)域影像共享、基于遠程影像技術的跨區(qū)域信息共享與基于獨立影像診斷中心的輻射式共享4種模式[6]。同時，區(qū)域醫(yī)學檢驗中心也在上海松江、江蘇常熟、深圳羅湖、廣東清遠等地快速發(fā)展，為檢驗結果互認提供了具有各地特色的模式借鑒[7]。

在這些背景下，全國檢查檢驗互認工作進一步向前推進。2020年，國家衛(wèi)生健康委員會、國家發(fā)展和改革委員會等多部門聯(lián)合發(fā)布《關于印發(fā)進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導意見的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕29號），明確要求各地衛(wèi)生健康部門主導推進檢查檢驗結果互認，醫(yī)療機構實現(xiàn)資料數(shù)字化儲存、傳輸與共享，同時特別強調(diào)加快醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)共體內(nèi)部各機構的互認工作[8]。2022年2月14日，國家衛(wèi)生健康委員會連同國家醫(yī)療保障局等4部門發(fā)布《關于印發(fā)醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認管理辦法的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕6號），從組織管理、互認規(guī)則、質量控制、支持保障、監(jiān)督管理等方面對醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認的各項要求進行了明確，標志著互認工作進一步規(guī)范化[9]。在地區(qū)層面，浙江省緊密跟進國家檢查檢驗結果互認政策，于2021年9月發(fā)布《關于全面推進醫(yī)療機構間醫(yī)學影像檢查資料和醫(yī)學檢驗結果互認共享工作的實施意見》（浙衛(wèi)發(fā)〔2021〕33號），明確了互認機構、互認項目與互認規(guī)則，要求各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構高度重視臨床檢查檢驗數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通互認工作并加強數(shù)字化系統(tǒng)支撐，為結果互認在浙江的落實提供了政策保障。

2 樣本醫(yī)院檢查檢驗結果互認實踐

2.1 醫(yī)院基本情況 樣本醫(yī)院浙江省人民醫(yī)院為浙江省衛(wèi)生健康委員會下屬省級公立三甲醫(yī)院。2021年，該院在職職工共3 589人，共開放床位2 973張，當年門急診200.20萬人次，手術6.77萬人次，出院12.54萬人次。

2.2 檢查檢驗結果互認實踐 作為浙江省臨床放射質量控制與評價中心的掛靠單位，樣本醫(yī)院于2021年7—9月逐步建立起結果互認工作機制，自10月開始全面推進結果互認融入醫(yī)院日常診療過程，推動結果互認常態(tài)化。其實踐總體分為3個階段。

2.2.1 開發(fā)與對接階段 7月初，由醫(yī)院黨政領導班子牽頭，基于60余萬條歷史數(shù)據(jù)，篩選出高頻、技術穩(wěn)定的檢查項目180項（X線70項，CT 70項，MRI 40項）與常用檢驗102項，確定282個互認項目，覆蓋檢查檢驗患者的80%以上。同時，開展檢查檢驗互認項目編碼工作，參照國內(nèi)外8個編碼標準創(chuàng)立編碼系統(tǒng)，對互認項目進行了唯一性編碼。8月中旬，完成院內(nèi)信息中心互認程序的開發(fā)，在5個門診診間試運行檢查檢驗結果互認。

2.2.2 應用與優(yōu)化階段 8月下旬，結果互認在全院門診實施。9月，醫(yī)院作為首批省級試點單位，開展“浙醫(yī)互認”系統(tǒng)的試運行工作，協(xié)助浙江省衛(wèi)生健康委員會測試和優(yōu)化“浙醫(yī)互認”系統(tǒng)，為互認在其他醫(yī)療機構的實現(xiàn)夯實技術基礎。

2.2.3 精細化管理階段 10月起，隨著結果互認的全面常態(tài)化運行，醫(yī)院又開展多項舉措加強互認過程的精細化管理。一方面，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)改造，精準提醒醫(yī)生查看已存在的檢查檢驗結果，提高既往資料調(diào)閱率。另一方面，如果醫(yī)生已確認某項檢查檢驗結果，系統(tǒng)將直接限制醫(yī)生開相同檢查檢驗項目的通道，從而強制實現(xiàn)結果互認。

3 檢查檢驗結果互認效果

3.1 數(shù)據(jù)來源與指標 研究所需數(shù)據(jù)取自浙江省檢查檢驗互認全流程考核監(jiān)督系統(tǒng)。結果互認相關指標包括可互認項目的提醒次數(shù)、調(diào)閱次數(shù)、互認次數(shù)、未互認次數(shù)、調(diào)閱率、互認率與檢查檢驗節(jié)省費用。各指標內(nèi)涵與計算方式詳見表1。

表1 檢查檢驗結果互認相關指標

3.2 樣本醫(yī)院結果互認情況 以2021年10月1日為開始時間點，2022年2月17日為結束時間點，每兩周為1個時間段統(tǒng)計樣本醫(yī)院檢查檢驗互認成效。提醒次數(shù)方面，第1～2周提醒次數(shù)相對較少，本院日均提醒次數(shù)為4 096次，跨院日均提醒次數(shù)僅361次，之后檢查檢驗互認提醒總次數(shù)逐漸增加，至第15～16周（2022年1月7日—1月20日）達到頂峰，本院日均提醒次數(shù)達15 025次，跨院日均提醒次數(shù)達3 401次。1月20日后提醒次數(shù)有所回落，本院與跨院日均提醒次數(shù)分別穩(wěn)定在10 000與2 000次以上。

從檢查檢驗結果的調(diào)閱情況看，調(diào)閱次數(shù)與調(diào)閱率的發(fā)展變化趨勢與提醒次數(shù)基本保持一致，調(diào)閱次數(shù)至第15～16周達到頂峰，本院日均調(diào)閱次數(shù)達7 903次，跨院日均調(diào)閱次數(shù)達2 042次；調(diào)閱率至第11～12周達到最高，本院總體調(diào)閱率為55.02%，跨院總體調(diào)閱率為61.51%?？傮w上，檢查檢驗結果互認全面實施2個月后，本院調(diào)閱率穩(wěn)定在45%以上，跨院調(diào)閱率穩(wěn)定在55%以上。

從互認情況看，一方面結果互認次數(shù)逐漸增加，頂峰時本院日均互認次數(shù)達7 194次，跨院日均互認次數(shù)達1 937次。另一方面，互認率自檢查檢驗結果互認全面實施以來均保持在較高水平，前2個月（2021年10月1日—11月25日）本院、跨院互認率均保持在95%以上。隨著調(diào)閱次數(shù)增加，互認率有所下降，但本院互認率總體保持在85%以上，跨院互認率保持在90%以上，大部分經(jīng)調(diào)閱的檢查檢驗結果最終可被互認。

結果互認工作的推進也節(jié)省了大量醫(yī)療費用（包括患者負擔費用與醫(yī)保報銷費用）。前10周（2021年10月1日—12月9日）累積節(jié)省費用快速上升，由98.74萬元增長至1 106.97萬元，之后增速放緩，至第19～20周累積節(jié)省費用達1 214.91萬元。

3.3 未互認情況及原因 對于調(diào)閱但未予互認的項目，要求接診醫(yī)生選擇不予互認的原因。樣本醫(yī)院在檢查檢驗結果互認全流程考核監(jiān)督系統(tǒng)中有記錄的未互認檢查檢驗項目次數(shù)共19 866次，未互認原因可歸納為10類，詳見表2。其中，最為普遍的未互認原因為“因病情變化，已有檢驗檢查結果難以反映患者當前實際病情”；涉及較多未互認數(shù)量的原因還有“符合診療需要的其他原因，確需進行復查”“患者或其家屬要求進一步復查”“檢查、檢驗結果與疾病發(fā)展關聯(lián)程度高、變化幅度大”。其他原因如“認為原檢查診斷結果有疑”等相對較少。

表2 樣本醫(yī)院檢查檢驗結果未互認情況及原因

4 討論

4.1 結果互認下樣本醫(yī)院臨床開具檢查檢驗申請行為更加規(guī)范 結果互認的直接目的是減少非必要的、重復性的檢查檢驗。結果互認下，臨床開具檢查檢驗申請更加規(guī)范，主要體現(xiàn)在接診醫(yī)生對患者既往的檢查檢驗結果更加關注，“重復利用”意識更強：經(jīng)提醒后，總體上約半數(shù)的結果都能得到調(diào)閱，且調(diào)閱后近90%的既往檢查檢驗結果最終被互認，直接為臨床診療提供參考依據(jù)。樣本醫(yī)院的實踐也提示在合理的政策框架與管理技術的支持下，檢查檢驗結果互認具有較好的可行性，能被醫(yī)療機構所接受。

4.2 檢查檢驗結果互認推動醫(yī)院高質量發(fā)展 公立醫(yī)院高質量發(fā)展要求醫(yī)院資源配置要從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素。長久以來，反映醫(yī)務人員勞務價值的診察、治療、手術、護理等醫(yī)療服務收入占總收入的比例較低，而結果互認通過對不合理檢查檢驗行為的限制，有利于降低檢查檢驗收入在總收入中的占比，提高醫(yī)療服務收入占比，從而更加凸顯勞務技術價值，增強醫(yī)務人員的工作自豪感，提升工作積極性[10]。

深化支付方式改革是推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的重要抓手。《關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）明確提出到2025年底，DRG或按病種分值打包付費（diagnosis-intervention package,DIP）支付方式要覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w[11]。同時，門診病例分組（ambulatory patient groups,APG）打包付費改革也正在逐步推進，醫(yī)院的成本控制壓力將進一步加大。檢查檢驗是醫(yī)院的成本部門之一，本研究中，結果互認累積節(jié)省相關費用1 200余萬，這些費用原本主要由醫(yī)?；鹬Ц?，提示結果互認有助醫(yī)院適應醫(yī)保支付改革趨勢。

建設高質量醫(yī)院的根本落腳點在于為患者提供優(yōu)質服務。有研究表明，長時間的等待是降低患者就醫(yī)體驗的重要原因[12]。結果互認不僅減少患者的醫(yī)療支出，而且有效節(jié)約了就醫(yī)等待時間，從而有助于就醫(yī)體驗的改善，促進公立醫(yī)院凸顯公益屬性，以患者為中心實現(xiàn)高質量發(fā)展。

4.3 落實檢查檢驗結果互認過程中尚待進一步解決的問題 結果互認導致檢查檢驗收入減少，對相關科室的績效產(chǎn)生一定負面影響。隨著結果互認的持續(xù)推進，未來可能有更多項目具備互認資格，如果沒有相應補償或績效考核機制的調(diào)整，進一步推行結果互認的阻力可能會增加。另外，結果互認使醫(yī)療事故責任歸屬進一步復雜化。由于病情變化的不可預測性，本研究發(fā)現(xiàn)既往檢查檢驗結果確實也存在多種不適用于互認的情形。而一旦出現(xiàn)因互認引起的醫(yī)療糾紛，目前卻難以明確界定主要責任應由患方、患方就醫(yī)機構還是出具檢查檢驗報告機構來承擔?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條規(guī)定“醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調(diào)查”，結果互認亦與這一規(guī)定存在沖突，增加了施治機構、醫(yī)師承擔法律責任的風險[4]。最后，“本院檢查、本院治療”的模式存在已久，接診醫(yī)生需要一定時間接受結果互認下的新診療流程。同時患者既可能存在認為所有檢查檢驗項目都可以被互認的誤解，又可能存在主動要求進行非必要檢查檢驗的心理訴求。如何引導醫(yī)患雙方盡快、正確適應結果互認下新的診療模式還需醫(yī)院進一步提升自身精細化管理水平。

5 建議

5.1 制定配套政策，促進支付方式改革與檢查檢驗結果互認協(xié)調(diào)發(fā)展 于藥品集中采購，《關于國家組織藥品集中采購工作中醫(yī)保資金結余留用的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕26號）規(guī)定，集中采購降價后的藥品費用與醫(yī)保支付的預算基金差額可以作為獎勵返還一部分給醫(yī)療機構。相較之下，檢查檢驗結果互認還缺少配套政策以補償因互認而減少的醫(yī)院收入。建議有關部門參照藥品集中采購結余留用政策制定檢查檢驗結果互認的激勵補償政策，增加醫(yī)?；饘フJ率高、重復檢查檢驗項目顯著減少的醫(yī)療機構的補償金額，促進支付方式改革與檢查檢驗結果互認協(xié)調(diào)發(fā)展。

5.2 厘清法律關系，明確責任歸屬 通常情況下，出具檢查檢驗報告的機構是連接患者與患者受治機構的橋梁，應對檢查檢驗的質量負主要責任。但實踐中也要考慮到報告的時效性、臨床醫(yī)師是否正確解讀報告、患者的主觀訴求等復雜因素，對檢查檢驗互認引起的糾紛責任歸屬進行綜合判斷。因此，建議有關部門加快厘清患者、出具報告機構與接治機構間的法律關系，明確不同情境下責任的判定和歸屬問題，為檢查檢驗結果互認工作提供更完備的法律保障。

5.3 完善政策宣傳，推動觀念更新 對于患者，在使其了解檢查檢驗結果可以互認的基礎上，還需宣傳哪些項目可互認、哪些項目在何種情境下仍不符合互認條件，引導患者就醫(yī)過程中準確利用政策。對于醫(yī)務人員，要使其理解盡管檢查檢驗結果互認短期內(nèi)可能降低科室效益，但有益于醫(yī)患雙方的長遠利益，由此減弱抵觸情緒，促進醫(yī)患雙方盡快適應新的檢查檢驗觀念。