卒中后抑郁的篩查情況及相關影響因素研究

楊本德， 于振江， 徐勝軍， 王 恒， 郭秀鳳

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD )是腦卒中后因部分神經功能缺失誘發(fā)的以情緒低落、消極悲觀、睡眠障礙等為主要表現(xiàn)的、特殊階段的一種負性情緒反應，抑郁情緒的出現(xiàn)導致患者神經功能的恢復復雜化，嚴重延遲了患者日常生活能力的提升，因此，早發(fā)現(xiàn)、早干預對患者的復康有重要價值。本研究旨在了解PSD的發(fā)病現(xiàn)狀及相關影響因素，以期為臨床對PSD的高發(fā)病人群進行預防性干預時提供一定參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年4月至2019年10月在濟南市第八人民醫(yī)院治療的140例新發(fā)腦卒中患者為研究對象，其中男96例，女44例，年齡33～80歲，平均(63.71±10.73)歲。其中腦出血21例，腦梗死 119 例。首發(fā)腦卒中患者111例，復發(fā)者29例；左大腦半球病灶者57例，右大腦半球病灶50例，腦干病灶者16例，其他病灶者17例；單發(fā)病灶67例，多發(fā)病灶73例；合并高血壓者106例，合并糖尿病者37例，無慢性病基礎者33例 。

1.2 納入標準 (1)18歲<患者年齡<80歲；(2)腦卒中診斷參照中華醫(yī)學會第四屆腦血管病學術會議中的標準；(3)診斷有影像學資料支持；(4)患者可配合完成量表資料采集及評估；(5)半月內的新發(fā)腦卒中患者。

1.3 排除標準 (1)存在嚴重的語言、認知、理解障礙等無法進行調查評估者；(2)精神疾病患者；(3)合并多器官功能衰竭等嚴重疾患者。所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書，本研究經濟南市第八人民醫(yī)院倫理委員會審核通過[倫研批第(NO. 2019008)]。

1.4 評定方法 所有受研者均需登記性別、年齡、職業(yè)、文化程度、月均可支配醫(yī)療費用、發(fā)病部位及性質、確診時間、慢性病史(高血壓、糖尿病)、煙酒不良嗜好史等基本信息。由一名受過訓練的醫(yī)師在患病(14±2)d時首次進行HAMD量表(17項版)評分、改良Barthel評分；3 m±2 d時隨訪受研者并再次評分。(抑郁嚴重程度：評分≤7分 非抑郁狀態(tài)，8～16 輕度，17～24為中度，>24分為重度)。

2 結 果

2.1 兩組PSD的發(fā)病情況 A組在患病(14±2)d進行的首次HAMD量表評分，PSD總發(fā)病率(>7分)為：25.7%(36/140)，其中輕度(8～16)占比為：13.6%(19/140)，中度(17～24分)為：11.4%(16/140)，重度(>24分)為：0.7%(1/140)；B組3 m±2 d時總發(fā)病率：40.3%(48 /119 )，輕度(8～16)占比為：18.5%(22/119)，中度(17～24分)為：19.3%(23/119)，重度(>24分)為：2.5%(3/119)。B組的總發(fā)病率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(見表1，P<0.05)，B組的輕中重度PSD的發(fā)病率較A組有升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(見表2，P均>0.05)。

表1 兩組總發(fā)病率比較

表2 兩組輕中重度發(fā)病率比較

2.2 兩組PSD發(fā)病的相關影響因素

2.2.1 A組PSD相關影響因素分析 對A組受研者的一般資料及首次評分情況進行統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，140例患者中，女性、無穩(wěn)定工作者、文化程度高者、左半球病灶者、多病灶者、復發(fā)患者、糖尿病患者及煙酒不良嗜好者有PSD 高發(fā)趨勢，抑郁組與非抑郁組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)；通過詢問患者及家屬得出患者家庭的月均可支配醫(yī)療費用，費用在500 元以下的PSD 發(fā)病率明顯偏高，抑郁組與非抑郁組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)；患者的改良Barthel指數(shù)評分與HAMD量表評分呈負相關(r=-0.878，P=0.00，見圖1)。

表3 A組PSD相關因素分析

圖1 A組Barthel評分與HAMD評分相關性分析

2.2.2 B組PSD相關影響因素分析 對B組受研者進行隨訪調查，有21例受研者脫落，119例受研者完成數(shù)據(jù)采集，統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，女性、無穩(wěn)定工作者、文化程度高者、左半球病灶者、多病灶者、復發(fā)患者、糖尿病患者及煙酒不良嗜好者有PSD 高發(fā)趨勢，抑郁組與非抑郁組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)；患者家庭的月均可支配醫(yī)療費用在500 元以下的PSD 發(fā)病率偏高，抑郁組與非抑郁組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)；患者的改良Barthel指數(shù)評分與HAMD量表評分呈負相關(r=-0.734，P=0.00，見圖2)。

表4 B組PSD相關因素分析

圖2 B組Barthel評分與HAMD評分相關性分析

2.2.3 兩組PSD相關影響因素的Logistic回歸分析 以是否診斷PSD作為因變量，將與PSD發(fā)病相關的影響因素作為自變量并進行賦值量化，若為二分類變量賦值為0，1；多分類變量賦值為1，2，3…；連續(xù)變量直接使用；兩組的多因素Logistic回歸分析結果顯示：Barthel評分高、月均可支配醫(yī)療費用高是PSD的保護因素(P<0.05，見表5)。

表5 兩組PSD相關影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

PSD是卒中患者的嚴重并發(fā)癥，臨床公認其發(fā)病率較高，但對于具體的發(fā)病機制尚沒有統(tǒng)一認識。近年來隨著研究的不斷深入，關于PSD的發(fā)病情況及影響因素的報道越來越多，有觀點認為，通過抑郁量表評分得到的診斷率通常會高于通過結構式精神病學訪談獲得的診斷率，但也受評估時間節(jié)點、受研者數(shù)量及受研者的功能受限程度及年齡、學歷、家境等一般情況構成等因素的影響。張素華等[1]進行的研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后2 w、0.5 y、1 y、1.5 y的PSD發(fā)病率分別為：7.91%、19.42%、27.34%、35.97%，而Verdelho[2]進行的長期研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后6 m、1 y、2 y、3 y的發(fā)病率分別為：43%、36%，、24%、18%。綜合目前的報道來看，其發(fā)病情況的大致區(qū)間在18%～79%，因評估的時間節(jié)點等側重點不同，患病率的區(qū)間跨度比較大，其中很大部分學者認為該病的綜合發(fā)病率約為30%～50%，且病情以輕中度抑郁狀態(tài)多見[3～5]。本研究中通過HAMD-17抑郁量表評分篩查發(fā)現(xiàn)，新發(fā)腦卒中患者在2 w(A組)、3 m(B組)的總發(fā)病率分別為：25.7%、40.3%，A組中輕、中、重度所占比例分別為：13.6%、11.4%、0.7%；B組中輕、中、重度所占比例分別為：18.5%、19.3%、2.5%，與既往的研究結果一致。上述研究都確認了該病的發(fā)病率很高，近年來，臨床上對該病的關注度也較前提高，越來越多的人參與到該病的相關科研研究中，但是對于該病的臨床治療手段仍然比較單一和狹隘，大部分的患者未進行系統(tǒng)的篩查、診斷、治療，對于癥狀明顯的患者大都給予抗抑郁藥物治療，對于部分患者單純給予心理咨詢的建議，國外研究顯示[6]，大部分醫(yī)療人員認可PSD的篩查及系統(tǒng)診治非常重要，但臨床實踐不足，國內在此方面同樣存在不足，延緩了腦卒中患者神經功能的恢復，導致很多不良結局的發(fā)生，這是該病診治過程中存在的不容忽視的現(xiàn)狀。

對于PSD發(fā)生的相關因素方面的研究有很多，多集中在一般人口學因素、神經解剖學因素、神經功能障礙因素、社會心理因素、既往病史及個人嗜好等方面[5]。關于年齡、性別與PSD之間的相關性的研究有很多，但結論并不統(tǒng)一。有研究認為，年輕患者的PSD患病率比老年患者高，原因是年輕患者可能是家里中流支柱，承擔著更多的社會及家庭責任，患病后能力的缺失極大可能成為社會及家庭的負擔，前后落差太大易致該病發(fā)生；但也有不同的觀點存在，認為65歲以上的老年患者患病率更高，因為他們的機體已經出現(xiàn)衰退，生活能力下降，對他人的依賴增加，患病后的不安全感更強烈，易誘發(fā)該病[7，8]。該研究中兩組獲取的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，A組中<50歲患者患病率偏高，B組中<50歲及大于60歲患者患病率均偏高，均支持上述觀點，但差異無統(tǒng)計學意義。在不同性別發(fā)病率方面，很多觀點都認為女性的患病率更高一些，這與女性特有的內分泌環(huán)境、情緒易波動及自調節(jié)能力相對較差等因素有關[8，9]。本研究中亦發(fā)現(xiàn)，2 w、3 m兩個時間節(jié)點的女性PSD抑郁的發(fā)病率均有高發(fā)趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義。研究認為，經濟狀況是PSD的重要影響因素，低收入家庭風險承擔能力差，易誘發(fā)該病，經濟狀況良好是該病的保護因素[10]。經濟狀況好的家庭可以承擔更高的醫(yī)療花費，可以接受更長時間的臨床及康復治療、提供更好的家庭支撐而沒有太大的經濟壓力，能促進疾病的回復，避免患者出現(xiàn)負面情緒。該研究亦證實，患者家庭月均可支配醫(yī)療費用越低者，患病率越高，其中<500元者患病率明顯高于大于1000元者，差異有統(tǒng)計學意義。文化程度的高低也是PSD的發(fā)病因素之一，很多觀點認為文化程度高的患者知識范圍廣、理解分析問題的能力強，發(fā)病率低，但該研究中發(fā)現(xiàn)中學及以上學歷者發(fā)病率反而偏高(差異無統(tǒng)計學意義)，可能與受研人群的社會角色、生活壓力、私下對所患疾病知識的了解走入誤區(qū)等因素有關。文化程度高的患者，工作大都比較體面，病后的工作能力缺失，社會角色與生活方式發(fā)生巨大變化易產生不良情緒，在不良情緒的影響下，容易對所患疾病形成消極的認識和產生不良愈后的預期，這些不良的應激性反應誘發(fā)了PSD。

腦卒中常見于老年患者，而該人群多合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，研究發(fā)現(xiàn)，合并慢性基礎疾病的卒中患者，PSD的患病率相對較高[11]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病及有煙酒不良嗜好的患者PSD患病率升高，糖尿病及煙酒不良嗜好對血管系統(tǒng)造成了不可逆損害、對機體的內分泌系統(tǒng)等造成了不良影響可能是導致該病的影響因素，同時患內科疾病、生活自理能力下降、對藥物及他人的依賴增加等因素也是重要的誘發(fā)因素。發(fā)病部位及性質、病灶數(shù)量與PSD之間的相關性的研究方面存在爭議，不同的研究時間節(jié)點、不同的目標人群可能會出現(xiàn)不同的研究結果，但很多國內外的研究者普遍認為，累及左側大腦半球額顳葉、基底節(jié)的患者、出血性卒中患者、多個病灶受累的患者患病率更高，額葉皮質下梗死是PSD的獨立影響因素，尤其是左側額葉背外側受累的患者，更易誘發(fā)PSD，但其作用機制尚不明確[12～15]。本研究發(fā)現(xiàn)，左半球受累患者、多病灶患者的PSD發(fā)生率偏高，這與上述研究相符，考慮與左側大腦優(yōu)勢半球有關，大部分人的優(yōu)勢大腦半球在左側，而優(yōu)勢半球有運動性語言中樞(說話中樞)，聽覺性語言中樞(聽話中樞)，書寫中樞，視覺性語言中樞(閱讀中樞)，左半球受累的患者多存在語言障礙，影響了患者與他人的交流表達、情感疏泄等。病灶數(shù)量越多，造成的損傷范圍通常越大，易引起多種功能障礙并存，易誘發(fā)PSD。神經功能缺損程度與PSD發(fā)生之間存在顯著的相關性，是PSD發(fā)生、發(fā)展與轉歸的最重要影響因素之一[16，17]，本研究中兩組受研者的HAMD-17評分與改良Barthel評分均成負相關，證實了疾病的殘疾程度可以加重患者的抑郁程度。嚴重的功能缺損更不易恢復，對患者的日常生活能力和生活質量影響更大，使患者更依賴于家庭和社會支持，病前與病后的巨大落差及內心的不安全感加重了心理壓力易誘發(fā)該病。

綜上所述，PSD發(fā)病率較高，以輕中度抑郁為主，其發(fā)病受多種因素共同影響，其中女性患者、無穩(wěn)定工作者、文化程度高者、左半球病灶者、多病灶者、復發(fā)患者、糖尿病患者及煙酒不良嗜好者有PSD 高發(fā)趨勢；月均可支配醫(yī)療費用 500 元以下者、改良Barthel評分低者發(fā)病率高，是PSD的重要患病因素，Barthel評分高、月均可支配醫(yī)療費用高是PSD的保護因素。PSD對患者的復康有極大的負性影響，增加了患者的醫(yī)療花費，給個人、家庭、社會增加了極大的負擔，因此要重視該病的早期、多時間節(jié)點的篩查及針對性干預工作，尤其要對存在高發(fā)病風險的患者進行重點隨訪篩查，以求早期診斷、早期干預，并及時給予必要的家庭、社會支持，縮短康復進程，減少醫(yī)療花費，降低PSD發(fā)病率。

本研究中患者受研周期較短，尤其對患病3 m后的PSD患病情況未進行追蹤，且受研者的樣本量偏小，因此在后續(xù)的深入研究中需要增加受研者數(shù)量及隨訪周期，同時增加更全面的指標評定，以期獲得更有說服力的數(shù)據(jù)和結論，為臨床診治該病提供依據(jù)。