影像學(xué)總負(fù)擔(dān)評(píng)分聯(lián)合血尿酸對(duì)腦小血管病認(rèn)知功能的評(píng)估價(jià)值

侯 嵐， 梁 超， 張 麗， 張舒寒， 卜 暉， 王 佩

腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)是以新近皮質(zhì)下小梗死、腦微出血、血管源性白質(zhì)高信號(hào)、腔隙、腦萎縮及血管周圍間隙為特征的一組臨床-影像綜合征，是引起認(rèn)知功能下降的重要原因之一。研究指出，影像學(xué)總負(fù)擔(dān)評(píng)分可對(duì)疊加存在的CSVD影像學(xué)改變進(jìn)行評(píng)估，可作為認(rèn)知功能障礙的預(yù)測(cè)手段[1]。但是，單獨(dú)應(yīng)用此評(píng)分難以評(píng)估單種影像改變的程度及相應(yīng)的認(rèn)知功能改變。研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平與腦微出血[2]、腦白質(zhì)病變[3]、腔隙性腦梗死[4]的發(fā)生呈正相關(guān)，可評(píng)估CSVD患者認(rèn)知功能[5]。因此，本研究擬探討影像學(xué)總負(fù)擔(dān)評(píng)分聯(lián)合血尿酸檢測(cè)對(duì)CSVD認(rèn)知功能的評(píng)估價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性選取2020年9月-2021年3月于保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)可完成頭顱核磁檢查并符合CSVD的臨床及影像診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)可配合完成量表檢測(cè)；(3)同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往外傷、大血管病變、心臟-主動(dòng)脈弓栓塞、血管畸形等非小血管病因所致腦梗死/腦出血病史；(2)遺傳代謝疾病、脫髓鞘疾病、中毒及感染等病因所致腦白質(zhì)病變；(3)神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病以及其他原因所致的認(rèn)知功能障礙，如AD、PD、DLB、FTD等；(4)合并嚴(yán)重的肝臟、腎臟、心臟、甲狀腺、血液系統(tǒng)等系統(tǒng)性疾??；(5)合并精神疾病患者；(6)長(zhǎng)期口服影響認(rèn)知藥物或長(zhǎng)期酗酒者；(7)各種原因所致的言語(yǔ)表達(dá)及溝通障礙不能配合完成量表檢測(cè)者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者的基本臨床資料及檢驗(yàn)結(jié)果。基本資料包括：性別、年齡、BMI、教育年限、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病史、吸煙史及飲酒史。所采集檢驗(yàn)結(jié)果包括：總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸、血尿酸。

1.2.2 血液學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 患者入院后次日清晨空腹6～8 h經(jīng)肘正中靜脈采集靜脈血3 ml，離心機(jī)離心，采用日本日立系列7600全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、血尿酸水平。

1.2.3 認(rèn)知功能評(píng)估 MoCA量表聯(lián)合MMSE量表在篩查認(rèn)知障礙方面可能更敏感[6]，因此所有入組患者均于頭顱核磁檢查3 d內(nèi)接受MoCA及MMSE量表評(píng)分進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，所有測(cè)試均由一名經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成。教育年限<12 y，MoCA評(píng)分加1分。根據(jù)認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果，分為3組[7]：正常組、輕度認(rèn)知功能損害組、血管性癡呆組。VD組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)教育年限≥6 y，MMSE<24；0<教育年限<6，MMSE<20；教育年限=0，MMSE<17。(2)MoCA<22。MCI組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)教育年限≥6，24≤MMSE<27；0<教育年限<6，20≤MMSE<24；教育年限=0，17≤MMSE<21。(2)22≤MoCA<26。正常組：(1)教育年限≥6，MMSE≥27；0<教育年限<6，MMSE≥24；教育年限=0，MMSE≥21。(2)MoCA≥26。如MMSE評(píng)分與MoCA評(píng)分沖突，以MoCA評(píng)分為準(zhǔn)。

1.2.4 影像學(xué)總負(fù)擔(dān)評(píng)分 應(yīng)用CSVD影像學(xué)總負(fù)擔(dān)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分范圍0～4分[7]：(1)腔隙性腦梗死：頭顱核磁T2WI序列高信號(hào)病變，直徑<20 mm，邊界清晰，相應(yīng)部位FLAIR序列呈低信號(hào)，病灶邊緣伴高信號(hào)。出現(xiàn)一個(gè)或以上病變，則得1分。(2)腦白質(zhì)病變：依據(jù)Fazekas量表對(duì)腦白質(zhì)病變進(jìn)行評(píng)分，如腦室旁腦白質(zhì)病變達(dá)到3分和(或)深部白質(zhì)病變?cè)u(píng)分2～3分，則此項(xiàng)評(píng)分1分。(3)腦微出血：T2WI的點(diǎn)狀低信號(hào)，直徑<10 mm，需注意與鈣化灶鑒別。微出血病灶出現(xiàn)于腦深部時(shí)(基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊、外囊和最外囊)，則此項(xiàng)評(píng)為1分。(4)擴(kuò)大的血管周圍間隙：血管周圍間隙定義為圓型、卵圓形或線形的病變，邊緣光滑，無(wú)占位效應(yīng)，T2WI與腦脊液信號(hào)相同，F(xiàn)LAIR序列低信號(hào)且邊緣無(wú)高信號(hào)環(huán)繞(與陳舊的腔隙性腦梗死鑒別)。只選取基底節(jié)區(qū)病變最嚴(yán)重的一個(gè)層面進(jìn)行評(píng)分，擴(kuò)大的血管周圍間隙數(shù)量≥10則此項(xiàng)得1分。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 正常組87例、MCI組63例、VD組49例，共199人納入研究。3組患者在性別、年齡、BMI、教育年限、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病史、吸煙史、飲酒史方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表1)。

表1 一般資料比較

2.2 化驗(yàn)、影像學(xué)評(píng)分及認(rèn)知功能評(píng)估 總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸在三組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而血尿酸水平及影像學(xué)總負(fù)擔(dān)評(píng)分在組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表2)。

表2 化驗(yàn)及影像學(xué)評(píng)估比較

2.3 Spearman相關(guān)分析結(jié)果 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，血尿酸水平與MoCA評(píng)分(ρ=-0.216，P=0.002)、MMSE評(píng)分(ρ=-0.416，P<0.001)呈負(fù)相關(guān)。影像學(xué)總負(fù)擔(dān)評(píng)分與MoCA評(píng)分(ρ=-0.189，P=0.008)、MMSE評(píng)分(ρ=-0.420，P<0.001)呈負(fù)相關(guān)。

2.4 多因素Logistic回歸分析 根據(jù)入組患者是否合并認(rèn)知功能障礙，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的血尿酸水平、影像學(xué)總負(fù)擔(dān)評(píng)分及年齡帶入Logistic回歸方程，結(jié)果提示血尿酸水平、影像學(xué)總負(fù)擔(dān)評(píng)分是認(rèn)知功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3 認(rèn)知功能下降的多因素回歸分析

2.5 影像學(xué)總負(fù)擔(dān)評(píng)分、血尿酸水平對(duì)認(rèn)知功能的評(píng)估價(jià)值 影像學(xué)總負(fù)擔(dān)評(píng)分預(yù)測(cè)認(rèn)知功能下降的AUC為0.757(95%CI0.692～0.823，P<0.001)，血尿酸水平預(yù)測(cè)認(rèn)知功能下降的AUC為0.618(95%CI0.540～0.696，P=0.004)，二者聯(lián)合對(duì)預(yù)測(cè)CSVD認(rèn)知功能下降的AUC為0.784(95%CI0.722～0.846，P<0.001，見(jiàn)圖1)。

圖1 ROC曲線探索影像學(xué)總負(fù)擔(dān)評(píng)分、血尿酸對(duì)認(rèn)知功能障礙的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

CSVD是影響顱內(nèi)小動(dòng)脈、毛細(xì)血管、小靜脈的一組異質(zhì)性疾病。組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，CSVD受累血管的管腔變窄，管壁增厚，可能阻礙了局部血液灌注和氣體交換，導(dǎo)致疾病的發(fā)生[8]。CSVD與一系列臨床疾病相關(guān)[9]。20%～30%的缺血性腦卒中和腦出血與CSVD相關(guān)[10]。此外，CSVD是老年人群血管性癡呆的重要病因，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)是阻止認(rèn)知功能下降的重要措施。已有很多研究致力于CSVD及其與認(rèn)知功能的評(píng)估，影像學(xué)總負(fù)擔(dān)評(píng)分是近年提出的一種影像學(xué)評(píng)估方法，其評(píng)分內(nèi)容充分結(jié)合了相關(guān)的組織病理學(xué)改變，例如在腦白質(zhì)病變的評(píng)分中，僅對(duì)Fazekas量表評(píng)分腦室旁腦白質(zhì)達(dá)到3分和(或)深部白質(zhì)病變?cè)u(píng)分2～3分者賦予得分，是與其病理改變特點(diǎn)相關(guān)的。此種評(píng)分的優(yōu)勢(shì)在于，可以對(duì)重疊存在的CSVD四種影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行聯(lián)合評(píng)分。已有的研究顯示，影像學(xué)總負(fù)擔(dān)評(píng)分的積累與認(rèn)知功能損害呈負(fù)相關(guān)[1]，在不同的種族和不同的入組人群中，獲得了相似的結(jié)論[11～14]。然而，此種評(píng)分方法也存在一定程度的缺陷，它不能反映單種影像改變?yōu)樘卣鞯膿p傷程度，從而對(duì)此類患者的認(rèn)知功能評(píng)估可能敏感性欠缺。因此，在影像學(xué)認(rèn)知評(píng)估的基礎(chǔ)上，聯(lián)合另外一種評(píng)估方法，或許可能增加對(duì)認(rèn)知功能評(píng)估的敏感性和特異性。

血尿酸是動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素。血尿酸水平與基底節(jié)區(qū)、深部白質(zhì)、橋腦腔隙性腦梗死的發(fā)生、數(shù)量、大小呈正相關(guān)。當(dāng)血尿酸水平達(dá)到339.15 μmol/L時(shí)，腔隙性腦梗死的發(fā)生率升高[4]。在急性腦梗死患者中，血尿酸水平與腦微出血的發(fā)生有關(guān)[2]，在合并高血壓的患者中更為明顯[15]。在男性健康人群中，血尿酸水平也與腦微出血的發(fā)生相關(guān)[16]。此外，血尿酸水平還與腦白質(zhì)病變[3]和認(rèn)知水平[5]相關(guān)。因此，我們考慮，是否可以用影像學(xué)總負(fù)擔(dān)評(píng)分聯(lián)合血尿酸檢測(cè)，對(duì)CSVD患者認(rèn)知功能進(jìn)行篩查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于CSVD患者，影像學(xué)總負(fù)擔(dān)評(píng)分及血尿酸水平，均是發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。二者聯(lián)合對(duì)預(yù)測(cè)CSVD認(rèn)知功能下降的AUC為0.784，敏感性及特異性較為理想。

綜上，影像學(xué)負(fù)擔(dān)評(píng)分聯(lián)合血尿酸是一種有效的用于評(píng)估腦小血管病認(rèn)知功能的方法。但是，本研究?jī)H為單中心臨床研究，因此仍需要多中心的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。