基于多時(shí)相CTA預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓預(yù)后的可行性研究

葉浩翊， 劉志鋒， 阮耀欽， 申 忱， 伍志華， 周鎮(zhèn)源

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)在中國(guó)發(fā)病率、致殘率較高[1]。側(cè)支循環(huán)建立與腦灌注、AIS嚴(yán)重程度相關(guān)，側(cè)支循環(huán)豐富的患者可保證腦灌注正常。多時(shí)相CTA(multiphase CT angiography，mCTA)可無(wú)創(chuàng)性的評(píng)估大腦側(cè)支循環(huán)情況，有效分析大腦血管側(cè)支循環(huán)開(kāi)放程度[2]。側(cè)支循環(huán)建立與大腦動(dòng)脈閉塞是決定臨床溶栓、取栓治療手段的重要依據(jù)，且是影響溶栓治療效果的重要因素[3，4]。穩(wěn)學(xué)花等[5]進(jìn)行的20例AIS患者單時(shí)相CTA與mCTA評(píng)估側(cè)支循環(huán)研究表明，mCTA評(píng)估患者側(cè)支循環(huán)分?jǐn)?shù)高于單時(shí)相CTA，mCTA評(píng)分結(jié)果與治療前卒中量表(NIHSS)評(píng)分成負(fù)相關(guān)，表明mCTA評(píng)估側(cè)支循環(huán)能反應(yīng)患者發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能損害程度。然而，mCTA對(duì)于AIS患者早期側(cè)支循環(huán)評(píng)估是否可以預(yù)測(cè)患者治療后90 d預(yù)后尚需進(jìn)一步研究，因此本研究擬利用mCTA評(píng)估大腦側(cè)支循環(huán)聯(lián)合臨床危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)AIS患者90 d預(yù)后，為臨床提供患者預(yù)后神經(jīng)功能障礙可靠信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究，收集2018年8月-2020年12月在我院臨床診斷為AIS并行頭顱mCTA掃描的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間小于24 h；②CT平掃未出現(xiàn)腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：卒中前已殘疾，影響90 d功能障礙評(píng)分結(jié)果?；颊邊⒖肌吨袊?guó)急性缺血性腦卒中診治指南》進(jìn)行治療[6]。

1.2 分組方法與設(shè)備

1.2.1 分組方法 將改良Rankin量表(mRS)作為分組依據(jù)，對(duì)治療后90 d患者進(jìn)行評(píng)分，將90 d mRS得分≥3分患者定義為預(yù)后不良(A組)、90 d mRS得分≤2分患者定義預(yù)后良好(B組)[7]，記錄患者治療前多時(shí)相ASPECTS評(píng)分、血糖、RDW、NLR。

1.2.2 設(shè)備 使用設(shè)備西門(mén)子64排螺旋CT(Siemens Definition AS)完成mCTA掃描，掃描層厚0.625 mm×128 mm，采用自動(dòng)mAs技術(shù)，120KV管電壓，機(jī)架轉(zhuǎn)運(yùn)速度 0.5 s/圈，螺距0.8。mCTA掃描三期延時(shí)時(shí)間分別為3 s、4 s、4 s，所有患者均使用20G直通靜脈留置針建立靜脈通道，注射藥物碘佛醇(350 mgI/ml)，藥物速率為6 ml/s，總量為40 ml，生理鹽水速率為3 ml/s，總量為20 ml。ROI置于主動(dòng)脈弓，閾值達(dá)到100HU自動(dòng)觸發(fā)。掃描范圍包括頭頸部血管。

1.3 圖像后處理與評(píng)分 使用西門(mén)子MMWP工作站進(jìn)行mCTA重建。CTA重建采用0.6 mm層厚進(jìn)行數(shù)據(jù)導(dǎo)入，由2名高級(jí)職稱診斷醫(yī)師在雙盲模式下進(jìn)行ASPECTS側(cè)支循環(huán)評(píng)分，評(píng)分不一致時(shí)進(jìn)行協(xié)商后共同確定分值。ASPECTS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]見(jiàn)表1、圖1。

表1 ASPECTS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

圖1 A～C為第一至第三時(shí)相圖，右側(cè)大腦中動(dòng)脈血管不顯影，遠(yuǎn)端血管顯影延遲1個(gè)時(shí)相，ASPECTS評(píng)分為2分

2 結(jié) 果

兩組共51例患者性別、年齡差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組患者血糖、RDW、NLR高于B組，A組ASPECTS側(cè)支循環(huán)評(píng)分小于B組(P<0.05)(見(jiàn)表2)。兩位醫(yī)師ASPECTS評(píng)分ICC>0.8。二元Logistics回歸方程結(jié)果顯示ASPECTS評(píng)分、NLR為急性缺血性腦卒中患者90 d預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(見(jiàn)表3、圖2)，其預(yù)測(cè)模型為：Logit(P)=-4.877+ASPECTS評(píng)分×-0.624+NLR×0.529，Logit(P)的ROC曲線下面積為0.919，取閾值為0.5288時(shí)，敏感性與特異性為(77.8%、93.9%)。各ROC曲線Delong檢驗(yàn)示：ROCLogit(P)與ROCRDW、ROCLogit(P)與ROC血糖、ROCLogit(P)與ROCASPECTS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)圖3)。

表2 兩組患者一般資料、檢驗(yàn)資料與ASPECTS評(píng)分M(Q1，Q3)

表3 ASPECTS評(píng)分、NLR、RDW、血糖二元logistics回歸分析

圖2 Logistics回歸森林圖，顯示ASPECTS評(píng)分、NLR可顯著預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中患者90 d預(yù)后

圖3 為兩組患者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義參數(shù)與Logistics回歸方程對(duì)于預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中患者90 d預(yù)后ROC曲線。表示ROC曲線的Youden值坐標(biāo)，其中ROCLogit(P)與ROCRDW間P=0.0272、ROCLogit(P)與ROC血糖間P=0.0041、ROCLogit(P)與ROCASPECTS評(píng)分間P=0.0169

3 討 論

我國(guó)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)AIS是成年人致死、致殘的第一要因[9]，早期評(píng)估患者側(cè)支循環(huán)、判斷患者治療預(yù)后，可指導(dǎo)臨床選擇治療策略。本研究A組患者血糖、RDW、NLR高于B組，而ASPECTS側(cè)支循環(huán)評(píng)分小于B組(P<0.05)，其中ASPECTS評(píng)分與NLR是預(yù)測(cè)AIS患者90 d預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。Logit(P)預(yù)測(cè)模型診斷效果最高，ROC曲線明顯優(yōu)于單因素指標(biāo)(P<0.05)，可為AIS患者提供可靠預(yù)后信息。

近年來(lái)對(duì)于AIS患者預(yù)后的研究主要集中在血液檢查與常規(guī)CT征象，但單因素血液檢查與常規(guī)CT征象預(yù)測(cè)AIS患者預(yù)后診斷效能不佳[10]。葛永春等[11]進(jìn)行的血液指標(biāo)RDW預(yù)測(cè)AIS患者短期預(yù)后敏感性、特異性僅72.8%、68.6%，本研究中聯(lián)合mCTA與全身炎性血液指標(biāo)能很好的預(yù)測(cè)AIS患者90 d預(yù)后情況，預(yù)測(cè)模型敏感性、特異性為77.8%、93.9%。血液指標(biāo)中RDW、NLR均可以反映AIS患者90 d預(yù)后情況，其原因是趨化因子釋放、內(nèi)皮細(xì)胞與白細(xì)胞互相結(jié)合導(dǎo)致微血管閉塞從而發(fā)生AIS，且白細(xì)胞激活后在微血管內(nèi)會(huì)釋放炎性細(xì)胞介質(zhì)，進(jìn)一步加重炎性反應(yīng)[12]。NLR是可以反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的全身性指標(biāo)，NLR越低炎癥性血管疾病的預(yù)后越好[13]。葛永春等[11]對(duì)90例AIS患者血液指標(biāo)RDW與治療后90 d預(yù)后關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，RDW越低AIS患者90 d預(yù)預(yù)后越好。本研究單因素分析NLR、RDW指標(biāo)得出相似結(jié)果，原因是高RDW可伴隨著機(jī)體的免疫功能下降及動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎癥的增多，AIS患者發(fā)病后對(duì)血管修復(fù)功能下降導(dǎo)致整體或局部的側(cè)支循環(huán)應(yīng)激功能下降進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)后不良[14]。

王瑋等[7]進(jìn)行的49例AIS溶栓預(yù)后分析研究，發(fā)現(xiàn)ASPECTS評(píng)分>3分90 d短期預(yù)后優(yōu)于ASPECTS評(píng)分≤3分患者，單因素結(jié)果與本研究結(jié)果相同，本研究未對(duì)ASPECTS評(píng)分進(jìn)分組，細(xì)化ASPECTS評(píng)分對(duì)AIS預(yù)后的影響，且本研究基于ASPECTS評(píng)分聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行模型建立，二元Logistics回歸方程結(jié)果顯示ASPECTS評(píng)分與NLR是預(yù)測(cè)AIS患者90 d預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，其預(yù)測(cè)模型為L(zhǎng)ogit(P)=-4.877+ASPECTS評(píng)分×-0.624+NLR×0.529，預(yù)測(cè)模型的ROC曲線下面積為0.919，取閾值為0.5288時(shí)，敏感性及特異性分別為(77.8%、93.9%)。mCTA提高了時(shí)間分辨率，可快速在短時(shí)間內(nèi)采集動(dòng)脈、靜脈、側(cè)支血管的圖像，可準(zhǔn)確評(píng)估側(cè)支脈灌注情況。多個(gè)研究表明AIS患者存在良好的側(cè)支循環(huán)與缺血半暗帶則表示臨床預(yù)后良好[15，16]。同時(shí)Kim等[17]進(jìn)行的54例mCTA與DSA的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)mCTA對(duì)側(cè)支循環(huán)的評(píng)估效能與DSA一致性較好，mCTA可以很好的評(píng)估大腦動(dòng)脈情況。因此在AIS患者發(fā)病時(shí)行mCTA能明確觀察患者側(cè)支循環(huán)、軟腦膜動(dòng)脈灌注等情況，為患者預(yù)后評(píng)估提供新的研究思路。本研究中Logit(P)模型的ROC曲線面積最大且與單因素指標(biāo)ROC曲線面積差異顯著，因此使用Logit(P)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)AIS患者90 d預(yù)后情況優(yōu)于其余單因素指標(biāo)。

本次研究的不足主要在于樣本容量偏小且未進(jìn)行灌注成像分析，對(duì)于CT灌注結(jié)合mCTA是否優(yōu)于本研究建立模型需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，AIS患者進(jìn)行溶栓、取栓等治療前，常規(guī)行mCTA可評(píng)估患者側(cè)支循環(huán)情況與90 d預(yù)后，且基于mCTA聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室檢查建立預(yù)測(cè)AIS患者90 d預(yù)后模型可為臨床提供AIS患者可靠預(yù)后信息。