PCSK9抑制劑聯(lián)合他汀治療對(duì)急性腦梗死患者近期預(yù)后的影響

張忠文， 程言博， 皋九鑫， 馮 碩， 陸海波， 李則衡， 楊 龍， 耿德勤

隨著最新全球疾病負(fù)擔(dān)研究(Global Burden of Disease Study，GBDS)顯示，我國總體卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.9%，位居全球首位，此外，卒中也是我國疾病所致壽命損失的第一位病因[1]。

降脂治療是腦卒中預(yù)防的基石，研究表明降低低密度脂蛋白膽固醇(Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平可有效減少動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(Atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)和缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke，AIS)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。傳統(tǒng)的降脂治療主要為他汀類藥物，該藥主要降低LDL-C水平。然而，許多患者不能耐受他汀類藥物治療，或者在強(qiáng)化他汀類藥物治療下，甚至與其他降脂藥物聯(lián)合治療的情況下仍然不能達(dá)到LDL-C的目標(biāo)。

PCSK9(Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9)是一種絲氨酸蛋白酶，主要由肝臟細(xì)胞生產(chǎn)，通過抑制 LDL 受體(Low-density Lipoprotein Receptor，LDLR)再循環(huán)到細(xì)胞表面，并隨后上調(diào) LDLR 依賴性 LDL-C，對(duì)LDL顆粒的代謝至關(guān)重要[3，4]。此外，來自血漿和血管細(xì)胞的PCSK9可通過促進(jìn)血小板活化、白細(xì)胞募集和凝塊形成，也通過與全身脂質(zhì)變化無關(guān)的機(jī)制促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和血栓形成的發(fā)展。這些結(jié)果進(jìn)一步支持了基于PCSK9抑制療法的潛在心腦血管益處的價(jià)值[3]。

目前臨床上PCSK9 抑制劑對(duì)缺血性腦卒中的預(yù)防作用尚不清楚，且對(duì)卒中的潛在影響研究比較少，臨床證據(jù)不足且較為冗雜。本研究首次就PCSK9抑制劑聯(lián)合他汀治療在腦梗死患者的急性期治療，進(jìn)行了90 d預(yù)后比較效果研究。

1 對(duì)象和方法

1.1 病例來源 選取2020年12月至2021年7月我院神經(jīng)內(nèi)科病房收治的124例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性缺血性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)發(fā)病24 h以內(nèi)；(3)年齡18～80歲；(4)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥1.8 mmol/L；(5)此次美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS評(píng)分)≥3分并且≤25分；(6)本次卒中發(fā)生前改良 Rankin 量表(mRS評(píng)分)<2 分；(7)患者或其法定代理人能夠理解試驗(yàn)?zāi)康?，自愿參加并簽署書面知情同意書?/p>

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有他汀類藥物或PCSK9抑制劑過敏病史；(2)符合急性期血管內(nèi)機(jī)械取栓治療并實(shí)施手術(shù)者；(3)3 m的隨訪期內(nèi)需要行血管成形術(shù)或者頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)者；(4)有活動(dòng)性出血或已知有出血傾向者；或使用抗凝藥國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>3.0；(5)嚴(yán)重心血管疾病、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和肝腎功能不全等嚴(yán)重疾病，不適合或無法耐受他汀和PCSK9治療者；(6)拒絕或不能完成隨訪者；(7)預(yù)期生存時(shí)間小于3 m者；(8)患有感染性心內(nèi)膜炎、腦血管炎或其他嚴(yán)重、活動(dòng)性感染。

本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(XYFY2021-KL147-01)，并取得所有參與者的知情同意。

1.2 分組方法 根據(jù)不同降脂方案分為PCSK9抑制劑+他汀聯(lián)合治療組(聯(lián)合治療組)和標(biāo)準(zhǔn)他汀治療組(標(biāo)準(zhǔn)治療組)，其中標(biāo)準(zhǔn)治療組在患者發(fā)病24 h內(nèi)按照指南推薦啟動(dòng)他汀治療，而聯(lián)合治療組在他汀治療的基礎(chǔ)上，于發(fā)病24 h內(nèi)和發(fā)病后15 d分別皮下注射依洛尤單抗140 mg(商品名瑞百安，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：S20180021、S20180022，Ament Manufacturing Limited State Road31，Km24.6，Juncos，PR00777，美國)。

1.3 研究方法 對(duì)參與者記錄性別、年齡、身高、體重、吸煙飲酒史、高血壓、糖尿病、冠心病史，NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分，并計(jì)算體重指數(shù)(BMI)，BMI=體重(kg)/身高2(m2)。所有受試者均于入院后次日清晨空腹采集肘靜脈血。使用XN-2800血細(xì)胞分析儀(希森美康公司，日本)以及配套試劑檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C reative protein，hs-CRP)；使用 Cobas 8000 全自動(dòng)生化分析儀(Roche 公司，德國)以及配套試劑完成白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、同型半胱氨酸(Homocysteine，HCY)、空腹血糖(Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、總膽固醇(Total cholesterol，TC)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein-cholestero，LDL-C)的檢測(cè)。另取3 ml靜脈血置于3.2%檸檬酸鈉(1∶9)抗凝管，充分混勻后，30 min內(nèi)使用Allegra X-15R離心機(jī)(貝克曼公司，美國)以1500 r/min離心10 min，收集上清液分2個(gè)EP管置于-80 ℃冰箱保存，以便后續(xù)統(tǒng)一使用人脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lipoprotein-associated phospholipase 2，Lp-PLA2)ELISA檢測(cè)試劑盒(JL15450-96T，上海將來實(shí)業(yè)股份有限公司)檢測(cè)人脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)。

1.4 隨訪 以發(fā)病時(shí)間為起點(diǎn)，通過門診復(fù)診的隨訪方式，所有患者于病程90 d清晨空腹采集肘靜脈血，行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)，行90 d NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分的評(píng)定以及記錄90 d的再發(fā)腦梗死和其他血栓性事件(包括心肌梗死、血管性死亡)的情況和再發(fā)時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 聯(lián)合治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組的一般臨床資料比較 共納入了124例急性腦梗死患者，聯(lián)合治療組61例中，男性42例，女性19例，平均年齡在(62.57±10.02)歲。而標(biāo)準(zhǔn)治療組63例，男性48例，女性15例，平均年齡在(63.05±8.53)歲。兩組患者在年齡、BMI上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的男性、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、心臟患者數(shù)所占比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見表1)。

表1 聯(lián)合治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組的一般臨床資料比較

2.2 聯(lián)合治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組治療前后臨床資料比較 兩組治療前在NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分、hs-CRP、IL-6、Lp-PLA2、HCY、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C水平上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后的NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)，且聯(lián)合治療組NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分的治療前后差值顯著大于標(biāo)準(zhǔn)治療組(P<0.05)。兩組患者治療后的hs-CRP、IL-6、Lp-PLA2、HCY、TC、LDL-C均較治療前降低(P<0.05)，且聯(lián)合治療組差異存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且降低TG水平(P<0.05)，同時(shí)改善 HDL-C水平(P<0.05)。二者治療前后對(duì)FPG差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 聯(lián)合治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組治療前后臨床資料比較

2.3 聯(lián)合治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組患者90 d終點(diǎn)事件比較 90 d終點(diǎn)事件隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組有2例(3.28%)血栓性事件復(fù)發(fā)，標(biāo)準(zhǔn)治療組有12例(19.05%)血栓性事件復(fù)發(fā)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，兩組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.694，P=0.006)。兩組患者均未發(fā)生出血事件(見表3)。

表3 聯(lián)合治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組患者90 d終點(diǎn)事件比較

2.4 聯(lián)合治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組患者90 d腦梗死復(fù)發(fā)情況比較 聯(lián)合治療組腦梗死復(fù)發(fā)率明顯低于標(biāo)準(zhǔn)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且聯(lián)合治療組腦梗死復(fù)發(fā)時(shí)間明顯長(zhǎng)于標(biāo)準(zhǔn)治療組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 聯(lián)合治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組患者90 d腦梗死復(fù)發(fā)情況比較

2.5 聯(lián)合治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組生存分析 Log-Rank檢驗(yàn)兩組生存曲線比較 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，標(biāo)準(zhǔn)治療組復(fù)發(fā)率更高，且隨時(shí)間推移，標(biāo)準(zhǔn)治療組未復(fù)發(fā)率明顯下降(見圖1)。

圖1 聯(lián)合治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組腦梗死復(fù)發(fā)生存函數(shù)

3 討 論

在過去的研究里，通過針對(duì)膽固醇生物合成的限速酶，3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑或他汀類藥物可降低低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)水平，并降低包括缺血性卒中在內(nèi)的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。然而，相當(dāng)一部分的卒中幸存者不能耐受這些藥物或沒有達(dá)到理想的LDL-C目標(biāo)。最新的證據(jù)發(fā)現(xiàn)，在患有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者中，在他汀類藥物治療中加入evolocumab(PCSK9抑制劑)可以安全有效地降低心血管風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，我們將PCSK9抑制劑與他汀類藥物進(jìn)行聯(lián)合用藥用于急性腦梗死患者治療。本研究發(fā)現(xiàn)，與單用他汀類藥物相比，PCSK9抑制劑聯(lián)合他汀類藥物治療可以有效降低患者血清總膽固醇(Total cholesterol，TC)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、LDL-C水平，改善患者的神經(jīng)功能和短期預(yù)后。

目前AHA/ASA關(guān)于急性缺血性中風(fēng)患者早期治療的指南建議進(jìn)行高強(qiáng)度他汀類藥物治療。最終目標(biāo)是將LDL-C水平降低50%或更多[7]。兩項(xiàng)大型心血管結(jié)局試驗(yàn)比較了PCSK9抑制劑和安慰劑對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者和盡管接受他汀類藥物治療但致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白升高的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響[8]。在這兩項(xiàng)試驗(yàn)中，PCSK9抑制劑的治療將LDL-C降低了50%以上，低于他汀類藥物治療的基線。在對(duì)27564例穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化患者進(jìn)行的FOURIER試驗(yàn)(在高風(fēng)險(xiǎn)人群中抑制PCSK9的進(jìn)一步心血管結(jié)果研究)中，PCSK9抑制劑evolocumab在中或高強(qiáng)度他汀類藥物的背景下將LDL-C降低了59%，并在中位數(shù)2.2 y的隨訪期內(nèi)顯著減少了心血管事件[9]。正如我們預(yù)期那樣，盡管單用他汀類藥物和PCSK9抑制劑聯(lián)合他汀治療組均能降低患者血清LDL-C水平，但是PCSK9抑制劑聯(lián)合他汀治療組LDL-C變化幅度明顯大于單用他汀類藥物組。PCSK9抑制劑聯(lián)合他汀治療組LDL-C降低至基線水平58%，而單用他汀類藥物組僅降低至78%。與此同時(shí)，相比于單用他汀類藥物組，PCSK9抑制劑聯(lián)合他汀治療組還可以明顯降低患者血清TC水平。

盡管初步數(shù)據(jù)顯示，添加到他汀類藥物中的PCSK9抑制劑可以減少中風(fēng)次數(shù)，但仍然不知道這些減少是否與長(zhǎng)期使用的臨床益處有關(guān)[10]。 本研究發(fā)現(xiàn)，相比于單用他汀類藥物組，PCSK9抑制劑聯(lián)合他汀類藥物治療組可以顯著降低患者的mRS和NIHSS評(píng)分，改善患者的神經(jīng)功能，而且PCSK9抑制劑聯(lián)合他汀類藥物治療組卒中復(fù)發(fā)率顯著降低。

對(duì)多項(xiàng)他汀類試驗(yàn)的特殊分析表明，LDL-C<70 mg/dl和hs-CRP<1.0的雙重目標(biāo)與腦梗死風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)[11]。MESA研究發(fā)現(xiàn)，較高的IL-6水平與大動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病事件，心衰和死亡率之間的密切關(guān)聯(lián)。但他汀類藥物的使用降低了卒中和心衰的發(fā)生率以及全因死亡率[12]。在2003年首次描述PCSK 9之后，人們發(fā)現(xiàn)了它在LDL-C降解中的關(guān)鍵作用以及由此產(chǎn)生的治療潛力。多項(xiàng)研究證實(shí)了PCSK 9和LDL-C水平呈正相關(guān)，并且已經(jīng)建立了炎癥生物標(biāo)志物，如白細(xì)胞、hs-CRP、IL-6、Lp(A)、Lp-PLA2和纖維蛋白原[13，14]。

Lp-PLA2主要由炎性細(xì)胞重新分泌或與循環(huán)LDL-C結(jié)合，與循環(huán)HDL-C結(jié)合比例小得多[15]。Solid-TIMI 52和STABIL-ITY試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)盡管達(dá)拉鉑誘導(dǎo)的LP-PLA2抑制不能減少主要不良心血管事件，但在這些研究中觀察到的隨后IL-6和hs-CRP的降低可能與更好的心血管結(jié)局相關(guān)。Constantinides等發(fā)現(xiàn)血漿Lp-PLA2與PCSK9型呈負(fù)相關(guān)[16]。這一結(jié)論與Verbeek等類似，PCSK9 R46L遺傳變異體攜帶者具有較低的LDL-C，較低的Lp(A)水平以及較低的sPLA2和LP-PLA2活性[17]。這項(xiàng)雙盲、平行分組、安慰劑對(duì)照、隨機(jī)、劑量范圍的研究提供了對(duì)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)分析bococizumab對(duì)阿托伐他汀治療和未治療的日本受試者脂蛋白組成的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單純阿托伐他汀治療的研究人群相比，bococizumab治療與Lp-PLA2顯著降低相關(guān)[18]。

關(guān)于PCSK9抑制劑對(duì)hs-CRP的影響的數(shù)據(jù)往往不一致[19，20]。PCSK 9抑制劑降低LDL-C可誘導(dǎo)抗炎作用，也可通過降低hs-CRP來衡量。然而，PCSK 9抑制劑似乎對(duì)hs-CRP沒有直接影響[21]。SPIRE和Equator研究均未顯示PCSK 9抑制對(duì)hs-CRP水平的獨(dú)立影響[22]。然而在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，PCSK9抑制劑聯(lián)合他汀類藥物治療組患者血清hs-CRP、IL-6和LP-PLA2水平顯著低于單用他汀類藥物組，提示PCSK9抑制劑聯(lián)合他汀類可以有效降低外周動(dòng)脈炎癥反應(yīng)。

本研究存在一定的局限性。首先，在我們的研究并不是嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)，這可能會(huì)削弱證據(jù)的強(qiáng)度。第二，抗血小板、抗高血壓和降血糖藥物也可干預(yù)患者預(yù)后，這個(gè)問題需要在以后的研究中解決。第三，前、后循環(huán)血管具有不同的組織病理學(xué)特性和血管血流動(dòng)力學(xué)，研究的樣本量可能不足以檢測(cè)聯(lián)合療法在這兩個(gè)循環(huán)中的不同作用。第四，本研究用藥時(shí)間短，并且缺乏長(zhǎng)期隨訪證據(jù)，無法判斷聯(lián)合治療組的長(zhǎng)期益處，仍需大樣本多中心隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。