微波消融與手術(shù)切除治療肝細(xì)胞癌合并肝硬化效果及安全性的Meta分析

通信作者：扈曉宇，xiaoyuhu@aliyun.com（ORCID：0000-0003-0187-4386）

摘要：目的通過Meta分析系統(tǒng)評價微波消融（MWA）和手術(shù)切除（HR）在肝細(xì)胞癌（HCC）合并肝硬化中的有效性及安全性。方法本研究根據(jù)PRISMA指南完成，PROSPERO注冊號：CRD42024509185。檢索PubMed、Cochrane Library、EMBASE、Web of Science、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，時間均為從建庫至2023年11月，搜索MWA對比HR治療HCC合并肝硬化的隨機對照試驗（RCT）和隊列研究，采用Stata 12.0軟件進行Meta分析。結(jié)果共納入3項RCT和5項回顧性隊列研究，共953例患者。Meta分析顯示：MWA的1/2/3/5年總生存率（OS）與HR相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P值均gt;0.05）。MWA的1/2/5年復(fù)發(fā)率與HR相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P值均gt;0.05）。MWA的3年復(fù)發(fā)率高于HR（RR=1.59，95%CI：1.08～2.33，P=0.017）。MWA的1/3/5年無復(fù)發(fā)生存率（DFS）低于HR（RR=0.94，95%CI：0.89～0.99，P=0.018，I2=0.0%；RR=0.84，95%CI：0.72～0.98，P=0.023，I2=25.4%；RR=0.75，95%CI：0.58～0.98，P=0.032，I2=34.6%）。但亞組分析表明，在RCT組，MWA的1/2/3年OS和1/3年DFS與HR相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P值均gt;0.05）。MWA的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、不良反應(yīng)及肝功能均優(yōu)于HR（SMD=?2.31，95%CI：?2.64～?1.97，Plt;0.001，I2=3.1%；SMD=?3.38，95%CI：?4.05～?2.71，Plt;0.001，I2=73.8%；SMD=?2.54，95%CI：?3.27～?1.80，Plt;0.001，I2=92.8%；RR=0.42，95%CI：0.30～0.59，Plt;0.001，I2=0.0%；SMD=?1.43，95%CI：?1.89～?0.97，Plt;0.001）。結(jié)論MWA與HR在局部復(fù)發(fā)、DFS及OS方面無明顯差異。MWA術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間更短，不良反應(yīng)更少，對肝功能影響更小，住院時間更短。

關(guān)鍵詞：癌，肝細(xì)胞；肝硬化；Meta分析

基金項目：成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院科技基金項目（21YY03）

Efficacy and safety of microwave ablation versus hepatic resection in treatment of hepatocellular carcinoma with liver cirrhosis：A Meta-analysis

LUO Jianxing1，2，ZHANG Yang1，2，XIANG Ne3，HU Xiaoyu1，2.（1.Department of Infectious Diseases，The Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610072，China；2.School of Clinical Medicine，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610072，China；3.Department of Traditional Chinese Medicine，Caojiaxiang Community Health Service Center，Chengdu 610081，China）

Corresponding author：HU Xiaoyu，xiaoyuhu@aliyun.com（ORCID：0000-0003-0187-4386）

Abstract：Objective To investigate the efficacy and safety of microwave ablation（MWA）versus hepatic resection（HR）in the treatment of hepatocellular carcinoma（HCC）with liver cirrhosis using a meta-analysis.Methods This study was conducted according to the PRISMA guideline，with a PROSPERO registration number of CRD42024509185.PubMed，the Cochrane Library，EMBASE，Web of Science，CNKI，VIP，and Wanfang Data were searched for randomized controlled trials（RCTs）and cohort studies on MWA versus HR in the treatment of HCC with liver cirrhosis published up to November 2023，and Stata 12.0 was usedto perform the meta-analysis.Results A total of 3 RCTs and 5 retrospective cohort studies were included，with 953 patients in total.The meta-analysis showed that there were no differences between MWA and HR in 1-，2-，3-，and 5-year overall survival（OS）rates（all Pgt;0.05）and 1-，2-，and 5-year recurrence rates（all Pgt;0.05）.Compared with HR，MWA had a significantly higher 3-year recurrence rate（risk ratio［RR］=1.59，95%confidence interval［CI］：1.08—2.33，P=0.017）and significantly lower 1-，3-，and 5-year disease-free survival（DFS）rates（1-year DFS rate：RR=0.94，95%CI：0.89—0.99，P=0.018，I2=0.0%；3-year DFS rate：RR=0.84，95%CI：0.72—0.98，P=0.023，I2=25.4%；5-year DFS rate：RR=0.75，95%CI：0.58—0.98，P=0.032，I2=34.6%）.However，subgroup analysis showed that there were no significant differences between MWA and HR in 1-，2-，and 3-year OS rates and 1-and 3-year DFS rates in the RCT subgroup（all Pgt;0.05）.Compared with HR，MWA had significantly better intraoperative blood loss（standardized mean difference［SMD］=?2.31，95%CI：?2.64 to?1.97，Plt;0.001，I2=3.1%），time of operation（SMD=?3.38，95%CI：?4.05 to?2.71，Plt;0.001，I2=73.8%），length of hospital stay（SMD=?2.54，95%CI：?3.27 to?1.80，Plt;0.001，I2=92.8%），adverse reactions（RR=0.42，95%CI：0.30—0.59，Plt;0.001，I2=0.0%），and liver function（SMD=?1.43，95%CI：?1.89—?0.97，Plt;0.001）.Conclusion There are no significant differences between MWA and HR in local recurrence，DFS，and OS，but MWA tends to have a less intraoperative blood loss，a shorter time of operation，fewer adverse reactions，a less impact on liver function，and a shorter length of hospital stay.

Key words：Carcinoma，Hepatocellular；Liver Cirrhosis；Meta-Analysis

Research funding：Science and Technology Foundation Project of Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine（21YY03）

肝細(xì)胞癌（HCC）是全球引起腫瘤相關(guān)死亡的第三大原因［1-3］，目前，肝移植是HCC的最佳治療方案［4-6］，但僅少數(shù)患者能夠接受肝移植［7-8］。因此，肝切除（hepatic resection，HR）仍然是HCC的首選方案［9-10］。但遺憾的是，HR后3年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，5年總生存率（OS）只有40%～60%［11-13］。微波消融（microwave ablation，MWA）與HR相比具有類似的療效，但其具有創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少、對肝功能影響小等特點［14-16］。

然而，HR與MWA的療效仍存在爭議［17-20］。HCC多由肝硬化發(fā)展而來，這意味著患者肝功能儲備更差，療效更具不確定性，且肝硬化是影響HCC復(fù)發(fā)的獨立因素［21-23］，所以，MWA與HR治療HCC合并肝硬化的效果及安全性更具有爭議，且無相關(guān)Meta分析。近年來，關(guān)于MWA與HR療效對比的臨床研究越來越豐富［24-31］，因此，本研究旨在收集MWA和HR治療HCC合并肝硬化的相關(guān)文獻，系統(tǒng)評價其臨床療效及安全性，為臨床決策提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1規(guī)程與注冊本研究根據(jù)PRISMA指南完成，PROSPERO注冊號：CRD42024509185。

1.2檢索策略計算機檢索PubMed、Cochrane Library、EMBASE、Web of Science、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，時間均為從建庫至2023年11月。同時手工檢索已發(fā)表的會議論文等。采用主題詞+自由詞的方式，英文檢索詞：resection、hepatectomy、surgery、ablation、liver cancer、liver neoplasm、primary hepatic carcinoma、hepatocellular carcinoma、cirrhosis、cirrhotic、hepatocirrhosis。中文檢索詞：微波消融、熱消融、肝癌、肝腫瘤、原發(fā)性肝癌、肝細(xì)胞癌、肝硬化、外科切除、切除。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1研究類型隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）或回顧性隊列研究（retrospective cohort study，RCS）或前瞻性隊列研究。

1.3.2 研究對象 HCC合并肝硬化患者。

1.3.3干預(yù)措施 觀察組采用MWA，對照組采用HR。

1.3.4結(jié)局指標(biāo) （1）OS；（2）局部復(fù)發(fā)（local recurrence，LR）；（3）無復(fù)發(fā)生存率（DFS）；（4）肝功能；（5）不良反應(yīng)；（6）手術(shù)時間；（7）出血量；（8）住院時間。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)（1）轉(zhuǎn)移性肝癌或復(fù)發(fā)性肝癌；（2）不同語言撰寫的同一篇文章；（3）個案報道；（4）無法提取結(jié)局指標(biāo)的文獻；（5）單臂研究。

1.5文獻篩選與資料提取由兩名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如有分歧，則由第三方協(xié)商解決。提取（1）一般信息：第一作者、年份、類型、國家、干預(yù)措施；（2）臨床數(shù)據(jù)：患者年齡、男女比例、病例數(shù)、肝功能、腫瘤大小等基線信息、隨訪時間、上述結(jié)局指標(biāo)。

1.6偏倚風(fēng)險及質(zhì)量評估兩名研究者獨立進行文獻質(zhì)量評價、討論，直至獲得一致的結(jié)果。非RCT使用Newcastle-Ottawa量表（NOS）評價［32］：≥8分為高質(zhì)量，6～7分為中等質(zhì)量，lt;6分為低質(zhì)量。RCT采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險評估工具［33］。1.7統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用Stata 12.0軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度（RR）為效應(yīng)量，計量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點估計值和95%CI。通過χ2和I2檢驗評估異質(zhì)性，Plt;0.1和I2≥50%提示有異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型評估效應(yīng)量，否則采用固定效應(yīng)模型。如存在異質(zhì)性，通過亞組分析對異質(zhì)性來源進行探討。采用Egger和Begg檢驗及剪補法進行發(fā)表偏倚評估。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻檢索初檢獲得1 255篇文獻，經(jīng)逐層篩選后，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)等，最終納入8篇文獻［24-31］，文獻篩選流程見圖1。

2.2納入研究基本特征納入研究共953例患者，其中3項RCT，5項RCS，經(jīng)皮MWA（PMWA）4篇，經(jīng)腹腔鏡MWA（LMWA）1篇，未分類3篇，最長隨訪時間為104個月，單發(fā)腫瘤最大直徑≤5 cm，多發(fā)腫瘤個數(shù)≤3且最大直徑≤3 cm。納入文獻特征見表1。

2.3偏倚風(fēng)險及質(zhì)量評估3項RCT中，1項報告了具體隨機方法［30］，3項研究結(jié)果數(shù)據(jù)完整［28-30］，2項未選擇性報告研究結(jié)果［28-29］，1項不清楚［30］，所有研究分配隱藏不清楚、其他偏倚來源不清楚。5項RCS中，NOS評分提示3項研究≥8分，2項研究≥6分，超過50%為高分（表1）。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 OS分別有7/4/5/3項研究報道1/2/3/5年OS，結(jié)果表明MWA與HR均無統(tǒng)計學(xué)差異（RR=0.99，95%CI：0.96～1.01，P=0.308，I2=0.0%；RR=0.95，95%CI：0.87～1.04，P=0.284，I2=0.0%；RR=0.94，95%CI：0.87～1.01，P=0.069，I2=0.0%；RR=0.98，95%CI：0.83～1.15，P=0.822，I2=0.0%）（圖2a～d）。

2.4.2 LR有2項研究報道1年LR，結(jié)果表明MWA與HR無統(tǒng)計學(xué)差異（RR=1.45，95%CI：0.63～3.33，P=0.383，I2=0.0%）（圖3a）。各有1項研究報道2/3/5年LR，結(jié)果表明MWA與HR 2/5年LR無統(tǒng)計學(xué)差異［27，31］（Pgt;0.05）；MWA 3年LR高于HR［25］（RR=1.59，95%CI：1.08～2.33，P=0.017）。

2.4.3 DFS分別有3/3/2項研究報道1/3/5年DFS，結(jié)果表明MWA 1、3、5年DFS均低于HR（RR=0.94，95%CI：0.89～0.99，P=0.018，I2=0.0%；RR=0.84，95%CI：0.72～0.98，P=0.023，I2=25.4%；RR=0.75，95%CI：0.58～0.98，P=0.032，I2=34.6%）（圖3b～d）。1項研究［28］報道了2年DFS，MWA與HR無統(tǒng)計學(xué)差異（Pgt;0.05）。

2.4.4肝功能分別有2/2/2項研究報道ALT、AST和Alb，結(jié)果表明MWA與HR無統(tǒng)計學(xué)差異（SMD=?2.02，95%CI：?0.45～0.01，P=0.051，I2=95.7%；SMD=?3.66，95%CI：?9.15～1.82，P=0.191，I2=98.8%；SMD=1.11，95%CI：?0.52～2.75，P=0.183，I2=94.1%）（圖4a～c）。1項研究［29］報道TBil，MWA對TBil的影響低于HR（SMD=?1.43，95%CI：?1.89～?0.97，P=0.001）。

2.4.5不良反應(yīng)7項研究報道不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為胸水、腹水、出血、疼痛、膽瘺、肺部感染、肝膿腫、肝包膜下積液、短暫性心律失常、切口感染等。結(jié)果顯示MWA不良反應(yīng)率低于HR（RR=0.42，95%CI：0.30～0.59，Plt;0.001，I2=0.0%）（圖5a）。

2.4.6其他分別有3/4/6項研究報道術(shù)中出血量/手術(shù)時間/住院時間，結(jié)果顯示MWA上述指標(biāo)均優(yōu)于HR（SMD=?2.31，95%CI：?2.64～?1.97，Plt;0.001，I2=3.1%；SMD=?3.38，95%CI：?4.05～?2.71，Plt;0.001，I2=73.8%；SMD=?2.54，95%CI：?3.27～?1.80，Plt;0.001，I2=92.8%）（圖5b～d）。

2.5亞組分析

2.5.1消融方式亞組分析消融方式分為PMWA、LMWA、未分類。結(jié)果顯示（表2）：在PMWA和未分類組，MWA 1年LR與HR無統(tǒng)計學(xué)差異（P值均gt;0.05）。在PMWA、LMWA和未分類組，MWA 1/2年OS與HR均無統(tǒng)計學(xué)差異（P值均gt;0.05）。在PMWA和LMWA組，MWA 3年OS與HR無統(tǒng)計學(xué)差異（P值均gt;0.05）。在PMWA和未分類組，MWA不良反應(yīng)低于HR（P值均lt;0.05），在LMWA組，兩者無統(tǒng)計學(xué)差異（Pgt;0.05）。在LMWA和未分類組，MWA手術(shù)時間短于HR（P值均lt;0.05）。在PMWA、LMWA和未分類組，MWA住院時間短于HR（P值均lt;0.05）。在LMWA和未分類組，MWA術(shù)中出血量少于HR（P值均lt;0.05）。在LMWA和未分類組，MWA對ALT和AST的影響低于HR（P值均lt;0.05）。在LMWA組，MWA對Alb的影響低于HR（Plt;0.05），在未分類組，兩者無統(tǒng)計學(xué)差異（Pgt;0.05）。

2.5.2研究類型亞組分析研究類型分為RCT和RCS。結(jié)果顯示（表3），在RCT和RCS組，MWA 1/2年OS與HR均無統(tǒng)計學(xué)差異（P值均gt;0.05）。在RCS組，MWA 3年OS低于HR（Plt;0.05），但在RCT組，二者無統(tǒng)計學(xué)差異（Pgt;0.05）。在RCT和RCS組，MWA 1年DFS與HR無統(tǒng)計學(xué)差異（P值均gt;0.05），MWA 3年DFS在RCS組低于HR（Plt;0.05），但在RCT組二者無統(tǒng)計學(xué)差異（Pgt;0.05）。關(guān)于手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、不良反應(yīng)、ALT、AST，在RCT和RCS組，MWA均優(yōu)于HR（P值均lt;0.05）。關(guān)于Alb，在RCS組MWA優(yōu)于HR（Plt;0.05），但在RCT組，二者無統(tǒng)計學(xué)差異（Pgt;0.05）。

2.6發(fā)表偏倚除不良反應(yīng)外，其余指標(biāo)用Egger和Begg檢驗均無發(fā)表偏倚。Egger法提示不良反應(yīng)存在偏倚，但剪補法顯示結(jié)果穩(wěn)定，提示不存在發(fā)表偏倚。

3討論

MWA及HR是除肝移植外HCC最有效的治療手段［6，9］，目前認(rèn)為HR適用于CNLCⅠa、Ⅰb、Ⅱa期肝癌，Ⅱb、Ⅲa期肝癌不宜首選HR，MWA適用于CNLCⅠa及部分Ⅰb期肝癌，且兩者療效無顯著差異［34］。但HCC合并肝硬化的肝臟儲備功能更差，二者是否同樣有效？目前尚無相關(guān)Meta分析。因此，作者進行了該項研究，并獲得了有價值的數(shù)據(jù)。

本Meta分析發(fā)現(xiàn)，MWA 1/3/5年DFS低于HR，MWA 1/2/5年LR、1/2/3/5年OS與HR均無差異。該結(jié)果與熊琨等［35］（HCC未合并肝硬化）的研究結(jié)果相反，考慮與肝硬化是HCC復(fù)發(fā)的獨立因素有關(guān)［21-23］。Zhang等［36］研究發(fā)現(xiàn)射頻消融LR高于HR，3/5年OS低于HR，與本結(jié)果相反，考慮與MWA比射頻消融具有更高的功率及單位時間腫瘤滅活率相關(guān)［37］。在手術(shù)時間、出血量、不良反應(yīng)及住院時間方面，MWA顯著優(yōu)于HR。在肝功能方面，MWA后TBil更低，與既往研究［16］基本一致。MWA對ALT、AST和Alb的影響與HR無差異，與既往研究［16］不一致，從理論來講，MWA時間更短，出血量更少，MWA對它們的影響應(yīng)該更小，可能與納入文獻較少有關(guān)。但后續(xù)的亞組分析表明MWA對ALT等的影響更小，與既往研究［16］一致。因此，對于年齡≥75歲，或伴有高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病的患者，MWA為HCC合并肝硬化的首選方案。

為了進一步更全面地了解MWA與HR的臨床療效及安全性，本研究根據(jù)MWA方式進行了亞組分析，結(jié)果表明：無論是PMWA還是LMWA，MWA LR、OS與HR均無差異，結(jié)果未改變。在LMWA組，MWA不良反應(yīng)和HR無差異，與亞組前結(jié)論相反，據(jù)此，本研究建議MWA方式首選PMWA。亞組后，MWA對ALT、AST、Alb的影響小于HR，故MWA后患者肝功能更好。

同時本研究根據(jù)研究類型進行了亞組分析，結(jié)果表明：在RCT和RCS組，MWA 1/2年OS和HR無差異，與亞組前結(jié)論一致。在RCS組，HR 3年OS和3年DFS優(yōu)于MWA，與亞組前結(jié)論一致，但在RCT組，二者無差異，與亞組前結(jié)論相反?？紤]RCT比RCS有更高的方法學(xué)質(zhì)量和證據(jù)等級，本研究更相信RCT結(jié)果，故認(rèn)為MWA OS和DFS與HR無差異。對于手術(shù)時間、出血量、不良反應(yīng)及住院時間，亞組后結(jié)論與亞組前一致。在RCT和RCS組，MWA的ALT、AST均優(yōu)于HR。

另外，Meta分析表明住院時間、手術(shù)時間、ALT、AST、Alb存在異質(zhì)性，亞組分析表明MWA方式、研究類型不是異質(zhì)性來源。本研究認(rèn)為異質(zhì)性與以下因素密切相關(guān)：（1）患者特征存在差異，如腫瘤大小、個數(shù)、部位，是否合并乙型肝炎、丙型肝炎，肝功能等級，是否合并腹水等不完全一致，而該類差異會直接影響HCC的預(yù)后。（2）手術(shù)能力、設(shè)備差異等均影響術(shù)后恢復(fù)。（3）RCT占比較少。（4）文獻相對少，并受樣本量及提取數(shù)據(jù)的限制，本研究未能進行更深入的亞組分析。以上也是本研究的局限性。

因此，未來將進一步設(shè)計更好的研究來解決上述不足。多中心、大樣本、包含更長隨訪時間及具有統(tǒng)一的患者和腫瘤特征的高質(zhì)量RCT應(yīng)該被開展，以幫助更全面和準(zhǔn)確地了解MWA與HR的療效及安全性，最終更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

綜上所述，MWA與HR在LR、DFS、OS方面無明顯差異。MWA術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間更短，不良反應(yīng)更少，對肝功能影響更小，住院時間更短，尤其適合年齡大、基礎(chǔ)疾病多、肝功能差的患者。然而，上述結(jié)論仍需高質(zhì)量的臨床研究進一步驗證。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：駱建興、扈曉宇負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；張揚、向訥參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；扈曉宇負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：2024-02-18；錄用日期：2024-04-01

本文編輯：王亞南

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