冷刀剪開在輸尿管小于2cm狹窄治療中的效果觀察

歐元紅，覃銳祥，毛布初，曹云川，陳建霖

涼山彝族自治州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 西昌 615000

0 引言

輸尿管狹窄是指在各種因素下，輸尿管管腔較正常管腔變窄癥狀，是導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度上尿路梗阻的主要原因[1]。此類患者多表現(xiàn)為不同程度的腰背部酸脹、疼痛，尿路感染等癥狀，隨著病情發(fā)展，患者還會存在較高腎積水甚至腎衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前臨床上將輸尿管狹窄分為先天性狹窄和后天性狹窄兩種類型[3]。泌尿系統(tǒng)B超、腎盂造影、尿路造影、CT、磁共振水成像（MRU）等影像學(xué)手段為此類患者常見診斷方式，B超作為一種無創(chuàng)檢查手段，憑借價(jià)廉、操作簡便等優(yōu)勢成了此類患者主要檢查方法[4]。近年來，隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡在此類患者的臨床診療中應(yīng)用范圍越來越廣，解除其尿路梗阻，促進(jìn)輸尿管通暢，以此實(shí)現(xiàn)對患者腎功能的保護(hù)為其主要治療目標(biāo)[5]。腔內(nèi)治療是目前治療此類患者的主要治療技術(shù)，其對于輸尿管狹窄程度不足2cm的患者可起到較為顯著的治療效果，目前腔內(nèi)切開治療術(shù)中常用的手術(shù)設(shè)備主要有電刀、冷刀及鈥激光，不同切開工具各有其優(yōu)勢及劣勢[6]。本研究主要探討將專門定制的輸尿管鏡冷刀剪開治療輸尿管小于2cm狹窄患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月-2021年10月我院收治的43例輸尿管狹窄患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=23）和對照組（n=20）。觀察組中男14例，女9例；年齡22～68歲，平均（45.31±10.69）歲；狹窄位置：右側(cè)11例（47.83%），左側(cè)12例（52.17%）；狹窄程度：0.1～0.3cm，平均（0.22±0.08）cm；狹窄長度：0.5～2.0cm，平均（1.25±0.35）cm。對照組中男12例（60.00%），女8例（40.00%）；年齡24～65歲，平均（44.64±10.36）歲；狹窄位置：右側(cè)9例（45.00%），左側(cè)10例（50.00%），其中1例（5.00%）為雙側(cè)狹窄；狹窄程度：0.1～0.3cm，平均（0.25±0.05）cm；狹窄長度：0.8～1.5cm，平均（1.15±0.35）cm。兩組患者的性別、年齡、狹窄長度、狹窄程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合我院醫(yī)學(xué)理論會研究實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，入組患者均已知悉且自愿參與本研究，均已簽署相關(guān)知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《輸尿管狹窄診療進(jìn)展》[7]中所提出輸尿管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)超聲、CT等影像學(xué)檢查其狹窄程度均在2cm以內(nèi)；③均伴有不同程度的腰痛、酸脹等臨床癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在5cm以上嚴(yán)重狹窄者；②存在急性化膿性輸尿管炎癥、結(jié)合、腫瘤等所致狹窄癥狀者；③伴有感染性疾病或出血性疾病者；④存在肝腎功能不全、依從性較差不愿配合者。

1.2 方法

對照組采用鈥激光內(nèi)切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療，囑患者取膀胱截石位后對其實(shí)施全身麻醉，將導(dǎo)絲置入輸尿管后經(jīng)輸尿管鏡觀察病灶及狹窄情況，后將鈥激光光纖置于狹窄部位于12點(diǎn)鐘位切開輸尿管狹窄環(huán)，并將縮窄瘢痕完全切開，退出鈥激光光纖，再將球囊置入狹窄處，充分?jǐn)U充病灶空間，將導(dǎo)絲撤出后實(shí)施加壓，待擴(kuò)張滿意后逐漸降低壓強(qiáng)，降低至0kPa后重復(fù)加壓擴(kuò)張1次即可，擴(kuò)張完畢后經(jīng)輸尿管鏡觀察病灶改善情況，待擴(kuò)張滿意后即可常規(guī)留置雙“J”管。

觀察組采用輸尿管鏡冷刀剪開術(shù)治療，實(shí)施硬膜外麻醉，取患者膀胱截石位，經(jīng)尿道插入輸尿管鏡并在患側(cè)輸尿管留置安全導(dǎo)絲，后在第二根導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)輸尿管鏡直視下觀察狹窄病灶和情況，如果狹窄幾乎閉鎖，可在輸尿管鏡直視下從新留置安全導(dǎo)絲，確保安全導(dǎo)絲到達(dá)腎盂。然后采用專門定制的輸尿管鏡冷刀在狹窄處12點(diǎn)鐘方向沿著安全導(dǎo)絲將狹窄段逆行剪開，根據(jù)狹窄情況必要時(shí)可選擇在3點(diǎn)鐘、9點(diǎn)鐘方向逆行剪開輸尿管，將輸尿管瘢痕纖維完全剪開后直至管腔再無狹窄，在輸尿管鏡引導(dǎo)下常規(guī)留置雙“J”管，留置過程中需確保雙“J”管經(jīng)過狹窄部位且處于正常位置。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的治療有效率，療效評估標(biāo)準(zhǔn)：以患者術(shù)后45d的輸尿管鏡復(fù)查結(jié)果為主要評估標(biāo)準(zhǔn)，若45d后檢查結(jié)果顯示管腔正常，無狹窄，無需再留置雙“J”管且患者術(shù)后未發(fā)生任何并發(fā)癥、狹窄未復(fù)發(fā)則為顯效。若檢查仍存在輕度狹窄或水腫仍需留置雙“J”管，但未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、狹窄未復(fù)發(fā)則為有效。若檢查狹窄無變化且出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥或狹窄復(fù)發(fā)則為無效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%；②記錄并對比兩組患者的手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等圍手術(shù)期臨床指標(biāo)；③統(tǒng)計(jì)兩組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況及狹窄復(fù)發(fā)情況，本研究中患者術(shù)后的并發(fā)癥主要有血尿、腰部脹痛、支架壁結(jié)石、腎盂腎炎等四種?？偘l(fā)生率=（血尿、腰部脹痛、支架部結(jié)石、腎盂腎炎）/總例數(shù)×100%。當(dāng)患者術(shù)后45d輸尿管鏡檢查管腔內(nèi)仍存在狹窄情況則判定為病情復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以率（%）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者有效率對比

觀察組治療后的總有效率91.30%（21/23）高于對照組70.00%（14/20），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組患者有效率對比[n（%）]

2.2 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)對比

觀察組的手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)對比（）

表2 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)對比（）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組治療后的并發(fā)癥發(fā)生率8.70%（2/23）低于對照組30.00%（6/20），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

2.4 兩組患者狹窄復(fù)發(fā)率對比

經(jīng)不同方式治療后，觀察組內(nèi)患者45d后的B超復(fù)查結(jié)果顯示，所有患者的近期、遠(yuǎn)期療效均較為顯著，術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，且組內(nèi)無患者狹窄復(fù)發(fā)，對照組內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，但該組內(nèi)也僅有1例（5.00%）患者45d后的超聲結(jié)果顯示存在狹窄復(fù)發(fā)伴腎積水癥狀。

3 討論

臨床上可導(dǎo)致輸尿管狹窄發(fā)生的因素較多，凡對輸尿管內(nèi)組織可能造成影響的因素均可能誘發(fā)此病，常見的影響因素主要包括管腔內(nèi)息肉、慢性炎癥、輸尿管結(jié)石、輸尿管手術(shù)損傷等，其中手術(shù)損傷為其最主要的引發(fā)因素，據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，臨床輸尿管狹窄患者中約有50%是由于開放性外科手術(shù)損傷所致，其次輸尿管結(jié)石未排出所致的輸尿管狹窄患者占比約為15%[8]。此前針對輸尿管狹窄患者，臨床大多會采用開放性的切開術(shù)進(jìn)行治療，但該手術(shù)方法對患者機(jī)體造成創(chuàng)傷較大，其術(shù)后病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也較高[9]。近來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，各類腔鏡及輸尿管鏡在輸尿管狹窄患者的臨床診療中發(fā)揮著越來越重要的作用[10]。內(nèi)鏡下內(nèi)切開術(shù)治療此類患者的成功率較高，將輸尿管鏡冷刀用于腔內(nèi)切開可很大程度上降低對患者生理結(jié)構(gòu)造成破壞，但臨床上有部分輸尿管狹窄患者的狹窄程度可能不足2cm，常規(guī)術(shù)式可能使病灶與周圍組織發(fā)生粘連而引發(fā)其他并發(fā)癥[11]。相較于傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張術(shù)來說，輸尿管鏡冷刀剪開或可一定程度上降低術(shù)后瘢痕等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而相較于常用的鈥激光來說，專門定制的冷刀對組織黏膜造成的損傷更小，可一定程度上避免對輸尿管產(chǎn)生熱損傷[12]。

本研究結(jié)果顯示：通過對觀察組內(nèi)患者采用輸尿管鏡冷刀剪開治療后，其有效率91.30%高于對照組70.00%（P<0.05），在該術(shù)式下，所用的定制冷刀可通過將患者輸尿管內(nèi)的縮窄環(huán)瘢痕纖維完全剪開而起到降低術(shù)后發(fā)生瘢痕的效果，且冷刀不會對機(jī)體造成熱損傷，也可很大程度上降低瘢痕的形成及狹窄復(fù)發(fā)[13]。在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，使用冷刀也可實(shí)現(xiàn)對狹窄段的準(zhǔn)確剪開，術(shù)后留置多根雙“J”管也可有效提高手術(shù)整體療效[14]。本研究中觀察組患者手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均低于對照組（P<0.05），可見該術(shù)式可在有效保證患者治療效果的同時(shí)促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，且通過比較兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率及狹窄復(fù)發(fā)率后結(jié)果顯示，觀察以上兩項(xiàng)指標(biāo)均低于對照組（P<0.05），與吳海嚴(yán)等[15]既往研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，在采用定制的輸尿管鏡冷刀剪開治療小于2cm的輸尿管狹窄患者療效顯著，該術(shù)式可降低對患者機(jī)體造成熱損傷并促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，經(jīng)該術(shù)式治療后患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更小，其病情不易復(fù)發(fā)，此術(shù)式的有效性及安全性均較高，可見避免熱損傷及重點(diǎn)處理瘢痕狹窄環(huán)是治療輸尿管狹窄的關(guān)鍵所在。