子宮切口妊娠診斷中經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的應(yīng)用及臨床價(jià)值探討

范麗珍 鄭順海 吳雪清 劉芳 南平市人民醫(yī)院 （福建 南平 353000）

內(nèi)容提要： 目的：探討分析子宮切口妊娠診斷中經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的應(yīng)用及臨床價(jià)值。方法：本次研究擇取研究對(duì)象為2018年2月～2020年10月收治入院，經(jīng)手術(shù)后病理診斷確診的48例子宮切口妊娠患者，所有患者均同時(shí)接受經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查以及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，對(duì)兩種超聲檢測(cè)方式的診斷價(jià)值進(jìn)行對(duì)比分析，并對(duì)治療后患者的子宮前壁下段血流阻力指數(shù)、子宮切口肌層厚度進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢測(cè)。結(jié)果：經(jīng)陰道超聲檢測(cè)的診斷準(zhǔn)確率、敏感性都為93.75%，相對(duì)比于診斷準(zhǔn)確率、敏感性都為70.83%的經(jīng)腹部超聲檢測(cè)明顯較高（P＜0.05）；患者接受臨床治療后，經(jīng)陰道超聲檢查顯示，子宮前壁下段肌層血流阻力指數(shù)相較治療前增高，切口肌層厚度相較治療前增厚，存在明顯差異性（P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮切口妊娠的準(zhǔn)確率相較經(jīng)腹部彩色多普勒超聲更高，具有較高的靈敏度，同時(shí)對(duì)于子宮切口妊娠患者治療效果也具有良好的評(píng)估價(jià)值。

子宮瘢痕妊娠是一種特殊部位的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在而危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，對(duì)于孕產(chǎn)婦以及胎兒的生命安全均會(huì)造成一定的不利影響[1]。有相關(guān)臨床研究明確指出，子宮切口妊娠患者若在孕早期不能得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療，而是直接接受藥物或是人工流產(chǎn)，患者出現(xiàn)大出血的幾率極高，危及患者生命安全；若繼續(xù)妊娠，中晚孕期可發(fā)生前置胎盤或胎盤植入，可能導(dǎo)致子宮破裂、子宮切除，甚至孕婦、胎兒死亡等嚴(yán)重后果[2]。子宮切口妊娠的診斷，以往主要依靠經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查，隨著超聲設(shè)備快速更新，以及超聲診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查已廣泛應(yīng)用于臨床，逐漸成為臨床對(duì)子宮切口妊娠進(jìn)行診斷的主要方式，診斷準(zhǔn)確率較高[3]。本次研究主要針對(duì)子宮切口妊娠診斷中經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的應(yīng)用及臨床價(jià)值進(jìn)行調(diào)查和研究。詳細(xì)內(nèi)容報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

擇取2018年2月～2020年10月收治入院，經(jīng)手術(shù)病理確診的48例子宮切口妊娠患者，患者年齡25～43歲，平均（30.26±1.28）歲，停經(jīng)時(shí)間38～65d，平均（45.21±5.25）d，孕次2～5次，平均（2.25±0.35）次，剖宮產(chǎn)次1～3次，平均（1.51±0.22）次。所有患者均知情同意并簽署同意書，本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)過(guò)臨床手術(shù)病理診斷，確診為子宮切口妊娠；②患者不存在其他嚴(yán)重疾病合并；③患者認(rèn)知功能正常；④患者具備正常溝通、交流能力；⑤患者均為自愿參與本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在其他子宮疾病合并；②患者存在其他器官衰竭疾?。虎刍颊哐芯壳?個(gè)月內(nèi)接受過(guò)大型手術(shù)治療歷史；④患者存在嚴(yán)重精神疾病或是家族史；⑤患者無(wú)法全程參與研究；⑥患者臨床相關(guān)病歷資料缺失；⑦患者同時(shí)參與其他相同或是相關(guān)研究。

1.2 方法

1.2.1 檢查方式

使用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀作為本次研究?jī)x器。

經(jīng)腹部超聲檢查：探頭頻率為3.0～5.0MHz，患者適度充盈膀胱，取仰臥位，充分暴露下腹部，在臍下、恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行多方位連續(xù)掃查。經(jīng)陰道超聲檢查：探頭頻率為5.0～7.5MHz，患者排空膀胱，平臥取截石位，在腔內(nèi)探頭頭端涂抹耦合劑，用一次性避孕套包裹后緩慢置入陰道穹隆進(jìn)行多方位連續(xù)掃查。兩種檢查方式均常規(guī)掃查子宮雙附件，根據(jù)圖像質(zhì)量調(diào)節(jié)儀器參數(shù)，重點(diǎn)觀察孕囊或包塊與子宮切口瘢痕位置關(guān)系，詳細(xì)記錄孕囊位置、大小、形態(tài)、囊內(nèi)回聲（有無(wú)卵黃囊、胎芽及心管搏動(dòng)）、孕囊周圍血流分布及頻譜、子宮切口處肌層連續(xù)性及厚度等。

1.2.2 治療方式

患者在臨床診斷后，接受甲氨蝶呤和米非司酮等聯(lián)合藥物治療，出血量多者行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)子宮前壁下段血流分布情況，待血流信號(hào)明顯減少后，再行超聲監(jiān)護(hù)下宮腔鏡清宮手術(shù)，孕囊前緣肌層極薄或不連續(xù)者則考慮腹腔鏡病灶清除術(shù)[4]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

以手術(shù)病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩種超聲檢查方式的診斷價(jià)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并用經(jīng)陰道超聲對(duì)治療前后孕囊周邊血流阻力指數(shù)以及切口肌層厚度進(jìn)行對(duì)比分析。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①子宮頸內(nèi)口、子宮腔下段或瘢痕位置見(jiàn)孕囊或混合回聲包塊；②孕囊周圍見(jiàn)條狀或環(huán)狀血流信號(hào)，呈低阻型滋養(yǎng)血流頻譜；③孕囊與膀胱間的子宮肌層存在組織缺陷；④宮頸管及宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊，雙附件區(qū)未見(jiàn)包塊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.2作為數(shù)據(jù)處理工具，其中計(jì)數(shù)資料表示為%，檢驗(yàn)為χ2計(jì)算；計(jì)量資料表示為±s，檢驗(yàn)為t計(jì)算，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩種不同檢測(cè)方式的診斷準(zhǔn)確率對(duì)比結(jié)果

表1數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)陰道超聲檢測(cè)診斷準(zhǔn)確率、敏感性都為93.75%，相對(duì)比于診斷準(zhǔn)確率、敏感性都為70.83%的經(jīng)腹部超聲檢測(cè)明顯較高（P＜0.05）。

表1.兩種不同檢測(cè)方式的診斷準(zhǔn)確率情況[n(%)]

2.2 治療前后患者經(jīng)陰道超聲檢查指標(biāo)結(jié)果

表2數(shù)據(jù)顯示，患者接受臨床治療后，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查顯示，周邊血流阻力指數(shù)相較治療前增高、切口肌層厚度相較治療前增厚，存在明顯差異性（P＜0.05）。

表2.治療前后患者經(jīng)陰道超聲檢查指標(biāo)情況

3.討論

與其他類型妊娠不同，子宮切口妊娠是指患者在剖宮產(chǎn)術(shù)后再懷孕時(shí)，受精卵以及滋養(yǎng)葉細(xì)胞著床在患者子宮切口瘢痕處，通過(guò)瘢痕組織中的微小裂隙或裂縫侵入子宮肌層，與子宮肌層粘連甚至穿透子宮壁[6]，因瘢痕部位的肌層組織較薄弱，且收縮能力差，處理不當(dāng)極易引發(fā)大出血甚至子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命健康[7]，需盡早對(duì)子宮切口妊娠進(jìn)行診斷以及治療。子宮切口妊娠早期通常無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，僅少數(shù)患者有陰道出血或下腹疼痛等現(xiàn)象[8]，臨床診斷上容易與其他婦科疾病混淆，發(fā)生誤診或者漏診，為了避免出現(xiàn)上述情況，尋找有效的子宮切口妊娠診斷方式就顯得極為重要。

超聲檢查是婦產(chǎn)科重要的檢查方法，以往主要采取經(jīng)腹部超聲檢查，隨著超聲儀器及診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)陰道超聲檢查已廣泛應(yīng)用于臨床。經(jīng)腹部超聲檢查優(yōu)勢(shì)在于定位較為準(zhǔn)確，檢查視野較廣，但容易受到患者腹部脂肪厚度、腹部瘢痕、膀胱充盈程度、腸道氣體等因素影響，使圖像質(zhì)量減低，影響診斷準(zhǔn)確性。經(jīng)陰道超聲檢查，不需充盈膀胱，減少了患者因充盈膀胱所致的不適及長(zhǎng)時(shí)間的等待，因探頭頻率更高且更接近子宮，尤其接近宮頸內(nèi)口，圖像更為清晰，能較清晰顯示子宮切口位置，更易判斷孕囊著床部位與子宮切口瘢痕位置關(guān)系，以及孕囊周邊肌層血流情況等。本次研究數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)陰道超聲檢查診斷準(zhǔn)確率、敏感性都為93.75%，明顯高于診斷準(zhǔn)確率、敏感性都為70.83%的經(jīng)腹部超聲檢查（P＜0.05），患者接受臨床治療后，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查顯示，周邊血流阻力指數(shù)相較治療前增高、切口肌層厚度相較治療前增厚，存在明顯差異性（P＜0.05），這也進(jìn)一步證實(shí)，經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)子宮切口妊娠診斷的準(zhǔn)確性更高，以及在子宮切口妊娠治療中的判斷效果。

子宮切口妊娠的聲像圖特點(diǎn)主要有：宮腔中上段和宮頸管內(nèi)未見(jiàn)明顯孕囊，孕囊或包塊位于宮腔下段或子宮切口瘢痕處，部分或全部凸向剖宮產(chǎn)切口憩室，與切口瘢痕處分界模糊，子宮前壁峽部肌層變薄，孕囊及子宮瘢痕部位血流豐富，呈低阻血流頻譜[9]。子宮切口妊娠的超聲診斷關(guān)鍵在于明確孕囊與子宮切口瘢痕的關(guān)系，經(jīng)陰道超聲可較清晰直觀顯示宮腔、宮頸管及肌層，結(jié)合孕囊周邊的血流分布及頻譜分析，典型表現(xiàn)者診斷多不困難。雖然子宮切口妊娠聲像圖具有一定特異性，但仍舊可能與其他疾病混淆，需注意與以下疾病相鑒別[10]：①難免流產(chǎn)：孕囊位于宮腔下段，形態(tài)多不規(guī)則，囊內(nèi)無(wú)胎芽或無(wú)心管搏動(dòng)，孕囊周圍未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，部分患者宮頸內(nèi)口以及宮頸管呈開(kāi)放狀態(tài)；②位置偏低的宮內(nèi)妊娠：孕囊位置較低，但與子宮切口之間仍存在一定的距離，切口瘢痕處未見(jiàn)異常血流信號(hào)；③不全流產(chǎn)：宮腔內(nèi)混合回聲區(qū)，與子宮肌層分界清晰或尚清晰，內(nèi)部可見(jiàn)血流信號(hào)，呈低阻血流頻譜；④宮頸妊娠：宮頸膨大，孕囊或包塊位于宮頸管內(nèi)，低于宮頸內(nèi)口水平，宮頸內(nèi)口呈閉合狀，子宮切口瘢痕處未見(jiàn)異常血流信號(hào)；⑤切口憩室：通常呈形態(tài)欠規(guī)則三角形、漏斗形或管形，張力不明顯，與宮腔相通。本研究中經(jīng)陰道超聲檢查誤診兩例，1例誤診為宮內(nèi)妊娠（胚胎停止發(fā)育），孕婦停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)，孕囊較大，上緣至宮腔底部，下緣達(dá)宮頸內(nèi)口，囊內(nèi)見(jiàn)胎芽，未見(jiàn)心管搏動(dòng)，子宮前壁下段未見(jiàn)豐富血流信號(hào)，回顧性分析聲像圖，發(fā)現(xiàn)子宮下段孕囊形態(tài)欠規(guī)則，局部略成角，尖端指向切口；1例誤診為不全流產(chǎn)，患者在外院行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后出血量持續(xù)較大，超聲見(jiàn)宮腔下段較大范圍混合回聲區(qū)，與肌層分界尚清晰，內(nèi)部可見(jiàn)少許星點(diǎn)狀血流信號(hào)，子宮前壁下段未見(jiàn)豐富血流信號(hào)，回顧性分析，發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段較后壁膨隆，包塊位置更偏向前壁。綜合分析，認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠患者，應(yīng)盡可能及早進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，在孕囊較小時(shí)更容易判斷孕囊與子宮切口位置關(guān)系，能有效提高診斷準(zhǔn)確性，減少不良結(jié)果發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮切口妊娠的準(zhǔn)確率更高，具有更高的靈敏度，同時(shí)對(duì)于子宮切口妊娠患者治療效果也有明顯評(píng)估價(jià)值。