抗LGI 1抗體自身免疫性腦炎反復(fù)誤診1例

孫美陳柯言劉東金善泉

自身免疫性腦炎（autoimmune encephalitis,AE）是一類由免疫機制介導(dǎo)的腦炎。2010年，IRANI等[1]首次發(fā)現(xiàn)抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白-1（anti-leucine-rich gliomainactivated 1，LGI 1）自身免疫性腦炎，其臨床表現(xiàn)為邊緣葉腦炎癥狀，頑固性低鈉血癥，面臂肌張力障礙（faciobrancio dystonia seizures,FBDS）。FBDS是抗LGI 1自身免疫性腦炎特征性表現(xiàn)之一，表現(xiàn)為單側(cè)的、短暫發(fā)作性的、上肢和面部的姿勢性肌張力障礙，具體形成機制不明。本文在國內(nèi)首次報告1例FBDS伴雙側(cè)殼核受累的抗LGI 1自身免疫性腦炎，結(jié)合相關(guān)文獻進行綜述分析，探討該型腦炎早期特征性影像表現(xiàn)及相關(guān)病理生理機制，以擴充該疾病影像譜，提高臨床對該病的早期識別。

1 臨床資料

患者，女，50歲，因“反復(fù)發(fā)作性跌倒2個月余”入院。患者2019年5月12日無明顯誘因下出現(xiàn)納差，頭暈，淡漠，定時定向障礙，5月16日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭顱MR未見明顯異常。查電解質(zhì)：Na+106.6 mmol/L（正常值130～150 mmol/L），K+3.14 mmol/L（正常值 3.5～5.5 mmol/L），外院考慮“低鈉血癥性腦病”，補鈉治療6 d，復(fù)查電解質(zhì)Na+135.4 mmol/L，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。5月30日起出現(xiàn)發(fā)作性左側(cè)上下肢痙攣扭轉(zhuǎn)致反復(fù)跌倒，每次數(shù)秒鐘，每日發(fā)作可達20～30次，發(fā)作時意識清楚。復(fù)查頭顱MR可見兩側(cè)基底節(jié)區(qū)對稱性異常信號（圖1A），腦電圖未見異常（圖2）。6月10日再次至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頭顱MR提示兩側(cè)基底節(jié)區(qū)對稱性異常信號，診斷為“代謝性腦病合并精神癥狀”，考慮“代謝性腦病”，予激素治療（具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)。出院后患者自行停用口服激素。6月30日左右癥狀復(fù)現(xiàn)。遂進一步至我院診治。既往高血壓病史2年，未規(guī)律用藥，余無特殊。入院查體：生命體征平穩(wěn)。強迫俯臥位，左側(cè)股部大片皮下淤血淤斑。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，痛苦面容，言語清晰，反應(yīng)可，計算力正常，定向力、記憶力等高級智能尚可。腦神經(jīng)查體（-）。左側(cè)肢體發(fā)作性痙攣（持續(xù)數(shù)秒后好轉(zhuǎn)），四肢肌力、肌張力、腱反射正常，四肢深淺感覺無異常，共濟運動檢查（-）。

入院檢查：血尿糞常規(guī)、甲狀腺功能、肝腎功能、電解質(zhì)、銅藍蛋白、維生素B12、葉酸、輸血前八項、甲狀旁腺功能正常。復(fù)查頭顱MR平掃+增強（見圖1B）：未見明顯異常。8月28日行腰椎穿刺術(shù)，結(jié)果示腦脊液糖(干化學(xué)法)5.03 mmol/L（正常值2.5～4.4 mmol/l）；細胞學(xué)，細胞總數(shù)略增加，見少數(shù)小淋巴細胞，單核細胞；腦脊液常規(guī)、腦脊液IgG測定和腦脊液白蛋白正常；腦脊液+血清自身免疫性腦炎抗體示LGI 1抗體陽性。入院后予丙戊酸鈉緩釋片（早晚各0.5 g口服）聯(lián)合氯硝西泮（早晚各1 mg口服）抗癲癇。8月22日開始予利培酮（早晚各2 mg口服）改善肌張力障礙，癥狀改善不明顯，8月28日起予甲強龍500 mg激素沖擊后逐漸減量至口服，癥狀好轉(zhuǎn)。

2 討論

AE是指一類由免疫機制介導(dǎo)的腦炎。1995年SHILLITO等[2]首次發(fā)現(xiàn)抗鉀離子門控離子通道（voltagegated potassium channels l,VGKC）抗體，該抗體主要針對VGKC相關(guān)蛋白：LGI 1及Caspr 2。LGI 1是由中樞神經(jīng)元分泌的蛋白，廣泛參與腦組織發(fā)展，細胞興奮性及突觸信號傳遞，可通過多種機制參與自身免疫性腦炎的發(fā)生。

FBDS為抗LGI 1自身免疫性腦炎特征性臨床表現(xiàn)。但將該癥狀歸于癲癇發(fā)作還是運動障礙性癥狀仍存爭議。最新的觀點認為額葉-顳葉-基底節(jié)環(huán)路異常為FBDS產(chǎn)生的根本原因：基底節(jié)區(qū)涉及到許多皮質(zhì)-皮質(zhì)下環(huán)路，可能通過門控機制調(diào)節(jié)和控制癲癇的形成和發(fā)作，對下丘腦，黑質(zhì)，尾狀核的深部腦刺激來調(diào)節(jié)基底節(jié)環(huán)路對控制癲癇似乎也有廣泛前景。RAJESH等[4]認為額葉-顳葉-基底節(jié)形成的皮質(zhì)-皮質(zhì)下網(wǎng)絡(luò)異常為FBDS形成的最佳解釋，肌張力障礙樣運動表現(xiàn)源于網(wǎng)絡(luò)中基底節(jié)受累，而其他發(fā)作前或發(fā)作后癲癇特點源于繼發(fā)的額葉，顳葉受累。本例患者早期影像上顳葉，額葉及基底節(jié)均有受累。進一步觀察發(fā)現(xiàn)，右側(cè)大腦半球不僅病變信號更強，且額葉、海馬、基底節(jié)同時受累，而左側(cè)半球不僅病變信號更低，更缺乏海馬受累，呈現(xiàn)明顯左右不一致性。此現(xiàn)象可一定程度解釋該患者僅表現(xiàn)為左側(cè)肢體的FBDS。這再次表明，F(xiàn)BDS的產(chǎn)生可能需一側(cè)額葉-顳葉-基底節(jié)的同時受累，進一步驗證了額葉-顳葉-基底節(jié)環(huán)路為FBDS產(chǎn)生的最可能機制。

該患者診斷過程較為曲折，先后誤診為“低鈉血癥腦病”和“滲透性脫髓鞘”?？筁GI 1腦炎在疾病早期存在低鈉血癥及精神癥狀，極易誤診為低鈉血癥腦病。低鈉血癥腦病是因細胞低滲狀態(tài)誘發(fā)腦水腫而產(chǎn)生的顱內(nèi)壓增高等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，補鈉后癥狀可迅速好轉(zhuǎn)。該患者早期雖有皮質(zhì)受損癥狀，但腦水腫相關(guān)的癥狀及影像表現(xiàn)并不明顯，與“低鈉血癥腦病”診斷不符?；颊哐a鈉后出現(xiàn)偏身肌張力障礙樣發(fā)作，復(fù)查頭顱MR顯示雙側(cè)基底節(jié)病變，又再次誤診為“滲透性脫髓鞘”。雙側(cè)基底節(jié)病變最常見于滲透性脫髓鞘（osmotic demyelination,OM）、中毒及代謝性疾病。其中OM是由于嚴重水電解質(zhì)平衡紊亂等導(dǎo)致的中樞神經(jīng)白質(zhì)髓鞘損害，分為腦橋中央髓鞘溶解癥（central pontine myelinolysis，CPM）及腦橋外髓鞘溶解癥（extropontine myelinolysis,EPM）。EPM影像可表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)、丘腦、中腦等部位對稱性病變，偶有個例可見皮質(zhì)層樣壞死[5-6]，一般于發(fā)病2周后出現(xiàn)MR T2序列高信號。發(fā)病早期DWI高信號，ADC等或低信號（提示細胞源性水腫）對滲透性脫髓鞘早期診斷具有重要意義[7-8]。該患者不僅累及雙側(cè)基底節(jié)，也累及顳葉、海馬及額葉，DWI呈現(xiàn)高信號（提示血管源性水腫），與EPM的影像特點不符。最終結(jié)合相關(guān)抗體陽性，該患者得以明確診斷。

抗LGI 1腦炎的影像診斷主要依賴MR及18F-FDG PET。其在MR上表現(xiàn)多樣，早期可表現(xiàn)為基底節(jié)，顳葉內(nèi)側(cè)，額葉T1、T2、FLAIR、DWI高信號，后隨病程延長，信號可逐漸減低并出現(xiàn)相應(yīng)腦組織萎縮。目前所報告的抗LGI 1腦炎的基底節(jié)信號異常的多為單側(cè)，且以T1信號異常為主。而本文患者表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)T2相高信號，國內(nèi)尚無報告，可能原因為相較于T1相、T2相異常持續(xù)時間更短，較難以發(fā)現(xiàn)。

低鈉血癥、FBDS、邊緣葉癥狀為抗LGI 1自身免疫性腦炎典型臨床表現(xiàn)，其中FBDS更具特征性，當(dāng)早期臨床癥候群不完全時，需考慮到該診斷。MR及18F-FDG PET是目前診斷抗LGI 1自身免疫性腦炎僅可選擇的影像方法，18FFDG PET敏感性更高，MR可及性更強?？筁GI 1自身免疫性腦炎影像異?？蓮V泛累及雙側(cè)基底節(jié)、海馬、額葉內(nèi)側(cè)，影像表現(xiàn)呈現(xiàn)多態(tài)性，這可能與影像檢查時腦炎所處的病理生理階段不同有關(guān)。FBDS形成機制存在爭議，本文患者的臨床與影像特點，高度支持FBDS的形成是一側(cè)基底節(jié)-顳葉內(nèi)側(cè)-額葉環(huán)路異常所致，這為我們深入探討癲癇及肌張力障礙的相互關(guān)系和內(nèi)在機制提供了新的思路。