產(chǎn)前超聲診斷胎兒卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的臨床價(jià)值

李天剛 馬 斌 鐵紅霞 徐曉燕 王藝璇

卵巢囊腫是女性胎兒中最常見(jiàn)的腹部異常，其發(fā)生率約為1/2600［1］。盡管大多數(shù)胎兒卵巢囊腫于出生后會(huì)減小或消失，但由于部分囊腫在宮內(nèi)可出現(xiàn)囊腫扭轉(zhuǎn)并囊內(nèi)出血，如未能及時(shí)處理，可能導(dǎo)致卵巢缺血壞死或卵巢自截［2］，因此早期診斷胎兒卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)對(duì)于改善胎兒預(yù)后至關(guān)重要。本研究總結(jié)了6 例胎兒卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)病例超聲圖像特征，旨在為其臨床診斷提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

選取2019 年1 月至2021 年5 月經(jīng)我院產(chǎn)后證實(shí)為胎兒卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)6 例，孕婦年齡22~34 歲，中位數(shù)31.0 歲，首次檢查時(shí)間為孕30+2~39+1周，中位數(shù)孕33+3周；分娩時(shí)間為孕32+4~39+5周，中位數(shù)孕37+4周；3 例孕婦合并貧血，1 例合并甲狀腺功能減退癥及貧血；胎兒出生體質(zhì)量1.92~3.60 kg，中位數(shù)3.06 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲或臨床資料不全者；②合并其他結(jié)構(gòu)畸形引產(chǎn)且無(wú)病檢結(jié)果者；③出生后未明確診斷者及失訪者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦及其家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用 GE E 8、E 10 或 Philips EPIQ 5 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0~5.0 MHz。首先行常規(guī)超聲檢查判斷胎兒是否合并結(jié)構(gòu)異常，依次獲取胎兒臍帶、腹壁入口、腹部橫切面及膀胱水平部橫切面，判斷胎兒盆腹腔是否存在囊性占位，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒盆腹腔囊性占位時(shí)，根據(jù)胎兒性別及囊腫與盆腹腔其他臟器關(guān)系排除其他系統(tǒng)來(lái)源，考慮卵巢囊腫時(shí)判斷分型［3］：①單純型囊腫，表現(xiàn)為無(wú)回聲、類圓形、單層薄壁囊腫，最大徑>2.0 cm；②復(fù)雜型囊腫，表現(xiàn)為囊內(nèi)混合回聲、高回聲、囊內(nèi)漂浮沉積物回聲或囊內(nèi)粗大分隔。

2.隨訪：新生兒均于出生后行超聲或MRI 檢查，主要評(píng)估其卵巢囊腫位置、大小及內(nèi)部回聲情況，CDFI 觀察囊腫血流分布情況；并與產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)的卵巢囊腫位置、大小及回聲進(jìn)行比較。所有胎兒出生后均行外科手術(shù)治療，分析手術(shù)病理診斷結(jié)果。

結(jié) 果

6 例胎兒卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)超聲特征及妊娠結(jié)局分析見(jiàn)表1和圖1~3。

表1 6例胎兒卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)超聲特征及妊娠結(jié)局分析

一、超聲表現(xiàn)

1.6 例胎兒首次超聲檢查均發(fā)現(xiàn)腹腔囊腫，5 例位于右下腹，1 例位于左下腹；其中2 例為單純型囊腫，囊內(nèi)透聲性好，囊壁薄，囊壁內(nèi)可見(jiàn)囊中子囊結(jié)構(gòu)（圖1A、2A）；2例表現(xiàn)為實(shí)性為主混合回聲，囊壁較厚，囊內(nèi)透聲性差，內(nèi)含低回聲、高回聲等混雜回聲；2 例呈實(shí)性，囊壁厚，囊內(nèi)見(jiàn)粗大網(wǎng)狀分隔或混雜沉積物回聲，無(wú)回聲部分少；6例囊壁及囊腫內(nèi)部均未探及彩色血流信號(hào)。

2.分娩前復(fù)查超聲示囊腫位置未見(jiàn)明顯改變，囊腫最大徑無(wú)明顯變化或略增大，6 例均表現(xiàn)為復(fù)雜型囊腫，其中1 例呈囊性為主混合回聲，表現(xiàn)為囊腫底部低回聲沉積，可見(jiàn)“液平”改變（圖1B），囊腫最大徑4.8 cm；2 例呈實(shí)性為主混合回聲，實(shí)性部分呈網(wǎng)狀粗大分隔，分隔間可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)（圖2B），囊腫最大徑分別為6.2 cm、4.6 cm；3例呈實(shí)性回聲，實(shí)性區(qū)域或囊壁可見(jiàn)鈣化（圖3A、B），最大徑分別為6.2 cm、3.4 cm、4.5 cm；5 例最大徑>4.0 cm，1 例最大徑<4.0 cm；6 例囊壁及囊腫內(nèi)部均未探及彩色血流信號(hào)。

二、隨訪

6 例中5 例行剖宮產(chǎn)分娩，1 例經(jīng)陰道分娩，新生兒均未合并其他部位結(jié)構(gòu)畸形。出生后6 例新生兒均行超聲檢查，1 例行MRI檢查，新生兒期超聲及MRI檢查與產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果一致（圖2C、D 和3C、D）。隨訪胎兒至術(shù)后，患兒手術(shù)年齡為出生后3 h~2個(gè)月。6例均于術(shù)中證實(shí)為右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，其中1例產(chǎn)前超聲判斷的左側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，術(shù)中證實(shí)為右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)至盆腔左側(cè)。其中5 例卵巢扭轉(zhuǎn)角度360°~1080°（圖1D和2E、F），逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)3 例，順時(shí)針扭轉(zhuǎn)2 例；1 例發(fā)生卵巢自截（圖3E、F）。

圖1 同一胎兒右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)產(chǎn)前、產(chǎn)后超聲及產(chǎn)前MRI、術(shù)中卵巢囊腫剝除圖

圖2 同一胎兒右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)產(chǎn)前、產(chǎn)后超聲及卵巢切除術(shù)中圖

圖3 同一胎兒右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)產(chǎn)前、產(chǎn)后超聲及產(chǎn)后MRI、術(shù)中卵巢自截圖

討 論

胎兒卵巢囊腫是產(chǎn)前最常見(jiàn)的腹部占位，其形成機(jī)制尚未完全闡明，多認(rèn)為與胎盤和母體激素對(duì)胎兒卵巢的過(guò)度刺激有關(guān)［4］。多數(shù)胎兒卵巢囊腫往往會(huì)于出生后不久減小或消退，僅部分可能于孕期或出生后出現(xiàn)囊腫出血、破裂或扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥。以往研究［1-2］表明，卵巢囊腫常見(jiàn)于妊娠合并糖尿病或先兆子癇孕婦，多于孕28 周后診斷，本研究中6 例孕婦均未合并糖尿病或先兆子癇，與之報(bào)道不一致，可能與樣本量較少有關(guān)。本研究中4例孕婦合并貧血，合并比例較高，是否孕婦合并貧血為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的高危因素有待今后進(jìn)一步研究。

胎兒卵巢囊腫根據(jù)其超聲表現(xiàn)分為單純型和復(fù)雜型，復(fù)雜型囊腫通常被認(rèn)為是囊內(nèi)出血或扭轉(zhuǎn)的結(jié)果。本研究初次超聲檢查時(shí)，2 例為單純型囊腫，表現(xiàn)為囊中子囊回聲，囊內(nèi)透聲性均較好，動(dòng)態(tài)觀察均轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)雜型囊腫，表明囊中子囊回聲可能是胎兒卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)前超聲特征表現(xiàn)之一；6 例胎兒出生前均表現(xiàn)為復(fù)雜型囊腫，因此，當(dāng)胎兒卵巢囊腫為復(fù)雜型囊腫時(shí)發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)可能性較大，與以往文獻(xiàn)［5-6］報(bào)道一致。超聲是目前診斷胎兒卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的首選方法，其超聲表現(xiàn)為囊壁增厚、囊內(nèi)透聲性較差，其內(nèi)為混合回聲、高回聲、絮狀回聲或囊內(nèi)粗大分隔，分析原因?yàn)椋郝殉材夷[蒂扭轉(zhuǎn)產(chǎn)生循環(huán)淤滯，導(dǎo)致靜脈和動(dòng)脈血供減少，進(jìn)一步導(dǎo)致囊腫內(nèi)出血及壞死。本研究中3 例由于卵巢缺血壞死行單側(cè)卵巢切除術(shù)，1 例發(fā)生單側(cè)卵巢自截，可能由于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)后囊內(nèi)出血量大，出血時(shí)間長(zhǎng)，此時(shí)胎兒卵巢發(fā)生壞死或自截可能性很大。2例于出生后行卵巢囊腫剝除術(shù)使卵巢得以保留，分析原因?yàn)椋禾郝殉材夷[蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)間較短，囊內(nèi)出血量少，發(fā)現(xiàn)時(shí)及時(shí)終止妊娠，能夠使胎兒扭轉(zhuǎn)側(cè)卵巢得以保留，在一定程度上保留了其生育能力，預(yù)后較好。另外，胎兒卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)診斷可結(jié)合MRI 進(jìn)行進(jìn)一步判斷，本研究中2 例進(jìn)行了產(chǎn)前胎兒MRI檢查，1 例于出生后行MRI 檢查示復(fù)雜型囊腫多表現(xiàn)為混雜信號(hào)，與產(chǎn)前超聲表現(xiàn)高度一致，表明必要時(shí)可將MRI 作為產(chǎn)前卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的輔助檢查手段。

胎兒卵巢囊腫的大小也是圍產(chǎn)期結(jié)局的主要決定因素，決定胎兒卵巢囊腫是否發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)或囊腫內(nèi)出血［7］。以往研究［8］結(jié)果表明，最大徑>4.0 cm的胎兒卵巢囊腫出生后多需行手術(shù)治療，且此類胎兒發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的幾率顯著增加。本研究5 例囊腫最大徑>4.0 cm，與之基本一致。另外，臨床在診斷下腹部囊性占位時(shí)，需與來(lái)源于胃腸道、后腹膜及其他生殖系統(tǒng)囊性占位相鑒別，當(dāng)懷疑胎兒卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，需與胎兒生殖道閉鎖或其他系統(tǒng)來(lái)源的下腹部囊性占位鑒別［9-10］。本研究中胎兒卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)角度為360°~1080°，其中1 例扭轉(zhuǎn)540°并實(shí)施了卵巢切除術(shù)，另1例雖扭轉(zhuǎn)達(dá)900°，但其卵巢得以保留。本研究中1 例較大囊腫動(dòng)態(tài)觀察過(guò)程中，囊腫體積短期內(nèi)增大、囊內(nèi)由無(wú)回聲逐步進(jìn)展為混合回聲，及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)并對(duì)新生兒進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)中卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)360°，由于扭轉(zhuǎn)角度較小、扭轉(zhuǎn)發(fā)生時(shí)間短，故保留了新生兒卵巢結(jié)構(gòu)及功能。因此，筆者認(rèn)為當(dāng)孕期卵巢囊腫體積短期內(nèi)迅速增大，由單純型囊腫發(fā)展成復(fù)雜型囊腫，胎兒發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)可能性增加，但此時(shí)需注意與單純卵巢囊腫合并囊內(nèi)出血相鑒別。

綜上所述，產(chǎn)前超聲可準(zhǔn)確診斷胎兒卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，具有重要的臨床價(jià)值。