基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析針刺治療腰椎間盤突出癥選穴規(guī)律

劉海潮，金 京，王 浩，郭明玲，陳少清*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建醫(yī)科大學(xué)健康學(xué)院，福建 福州 350122）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床上的常見病和多發(fā)病，國外相關(guān)研究顯示LDH發(fā)病率大約為2%～3%［1］。LDH容易引起腰腿痛，病程長，易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］，大量臨床實(shí)踐表明針灸治療LDH療效明顯［3］。雖然有大量針灸治療LDH的臨床報(bào)道，但缺乏系統(tǒng)的歸納與整理，因此本研究通過收集整理中國知網(wǎng)、維普、萬方中文科技期刊數(shù)據(jù)庫中2011年1月—2021年1月針刺治療LDH的文獻(xiàn)，并利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析其選穴規(guī)律，以期為針刺治療LDH選穴提供參考依據(jù)與思路。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以中國知網(wǎng)、維普、萬方中文科技期刊數(shù)據(jù)庫三大數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)來源，以“腰痛”“腰腿痛”“腰痹病”“腰椎間盤突出”“針刺”“針灸”“溫針灸”“電針”為檢索詞，檢索2011年1月1日—2021年1月1日上述數(shù)據(jù)庫收錄的有關(guān)針灸治療LDH的臨床研究文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究內(nèi)容以針刺、電針、溫針灸等針灸療法為主要治療手段，單獨(dú)或配合其他方法治療腰痛患者的臨床研究，主要治療手段為針灸，治療組為針灸治療，對照組為其他治療方法；②納入病例診斷中含有腰痛；③對患者癥狀描述使用公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，如腰部活動(dòng)受限、直腿抬高試驗(yàn)陽性、棘間壓痛陽性；④文獻(xiàn)類型為臨床隨機(jī)對照研究。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①治療組的干預(yù)措施以藥物或非針灸療法為主、針灸療法為輔的文獻(xiàn)；②針灸療法中以穴位按壓、內(nèi)熱針、埋針、火針、耳針作為治療手段；③病案探討、生理機(jī)制研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；④綜述類文獻(xiàn)；⑤重復(fù)出現(xiàn)的文獻(xiàn)；⑥因婦女妊娠或痛經(jīng)、結(jié)石、水腫、腫瘤等因素引起腰痛的研究文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)預(yù)處理 2名工作人員按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選，并交叉審核，將所選文獻(xiàn)導(dǎo)入Note Express中，通過閱讀題目與摘要，將不符合要求的文獻(xiàn)排除。將符合要求的文獻(xiàn)，運(yùn)用Excel軟件進(jìn)行整理，主要記錄文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、論文作者、文獻(xiàn)名稱、文獻(xiàn)來源、選穴等內(nèi)容。其中，將“華佗夾脊穴”與“十七椎”統(tǒng)一為“夾脊穴”，“懸鐘穴”與“絕骨穴”統(tǒng)一為“懸鐘穴”，“阿是穴”與“壓痛點(diǎn)”統(tǒng)一為“阿是穴”。

1.5 數(shù)據(jù)處理 通過計(jì)算機(jī)檢索共得到803篇相關(guān)文獻(xiàn)，按照排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后納入282篇，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析：采用Excel 2013統(tǒng)計(jì)腧穴使用頻次、歸經(jīng)、部位、特定穴歸屬情況；利用IBM SPSS Modeler 18.0對高頻腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，采用Apriori算法，設(shè)置支持度＞20%、置信度＞90%、最大前項(xiàng)數(shù)為3，得到針刺治療LDH的常用腧穴配伍；對結(jié)果進(jìn)行可視化關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)處理，其中線條粗細(xì)與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度成正相關(guān)；使用IBM SPSS Statistics 23.0軟件對高頻腧穴進(jìn)行聚類分析，得到針刺治療LDH的核心處方。

2 結(jié) 果

2.1 腧穴頻次 282篇納入文獻(xiàn)中針灸治療LDH的文獻(xiàn)中共使用腧穴106個(gè)，總共運(yùn)用腧穴2 150次，頻次前5位的腧穴分別是委中（217次）、腎俞（178次）、環(huán)跳（176次）、大腸俞（136次）、華佗夾脊穴（127次）。將頻次前20的腧穴按降序排列，見表1。

表1 針灸治療LDH用穴頻次排前20的穴位信息

2.2 腧穴歸經(jīng) 對282條針灸處方進(jìn)行穴位歸經(jīng)，穴位在經(jīng)絡(luò)分布情況見表2。從表2可以看出：用穴頻次最高的3條經(jīng)脈分別是足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、督脈，用穴頻次最高和用穴個(gè)數(shù)最多的經(jīng)脈均為足太陽膀胱經(jīng)。陽經(jīng)穴位與陰經(jīng)穴位使用頻次占比見圖1，選取陽經(jīng)的穴位數(shù)高于陰經(jīng)的穴位數(shù)。

表2 各經(jīng)脈腧穴分布及使用頻次信息

圖1 陽經(jīng)穴位與陰經(jīng)穴位使用頻次占比

2.3 腧穴所在部位 通過文獻(xiàn)整理，得到腧穴所屬部位的分布情況，見表3。表3顯示：下肢部用穴最多，用穴頻次為882次，用穴個(gè)數(shù)為45個(gè)；其次為背腰部，用穴頻次為775次，用穴個(gè)數(shù)為22個(gè)；而頭頸、上肢和胸腹部位用穴相對較少。

表3 各部位腧穴分布及使用頻次信息

2.4 特定穴用穴情況 特定穴使用備受當(dāng)代醫(yī)家重視，且在針灸臨床治療中得到廣泛應(yīng)用，也收到很好的治療效果。根據(jù)表4和圖2提示：特定穴的用穴頻次遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非特定穴，其中使用頻次最高的是五輸穴561次，用穴個(gè)數(shù)為24個(gè)；其次為下合穴，使用頻次為332次，用穴個(gè)數(shù)為5個(gè)；此外，使用頻次僅次于前兩者的是背俞穴、交會(huì)穴以及八會(huì)穴。

表4 特定穴用穴頻次信息

圖2 特定穴和非特定穴使用頻次占比

2.5 聚類分析結(jié)果 選取使用頻次前15位的腧穴進(jìn)行聚類分析，可以得出以下3個(gè)聚類群，見圖3。圖3顯示：第一類為昆侖、風(fēng)市、環(huán)跳、陽陵泉、承山、承扶、秩邊、委中；第二類為腰陽關(guān)、命門、腎俞、大腸俞、阿是穴；第三類為足三里，自成一類。

圖3 針灸治療LDH的高頻次腧穴聚類分析

2.6 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果指的是處方中2個(gè)或者2個(gè)以上腧穴之間的配伍關(guān)系，將106個(gè)腧穴按照支持度＞20%、置信度＞90%、最大前項(xiàng)數(shù)為2的關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行分析，得到18條關(guān)聯(lián)規(guī)則。支持度指前項(xiàng)與后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的幾率，置信度指的是前項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)后項(xiàng)也出現(xiàn)的幾率。按支持度從高到低排序，結(jié)果見表5。表5顯示：支持度最高的是承山-委中，其次是大腸俞、環(huán)跳-委中。關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖見圖4，其中線條粗細(xì)代表關(guān)聯(lián)強(qiáng)弱。

圖4 針灸治療LDH的腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖

表5 針灸治療LDH的高頻次腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

3 討 論

LDH屬于中醫(yī)“腰腿痛”范疇，與外邪、跌仆損傷和勞欲過度等因素有關(guān)［4］。針灸是臨床常用治療LDH的有效中醫(yī)外治療法，但在實(shí)際臨床過程中，存在治療方案繁雜、個(gè)體差異大、取穴缺乏標(biāo)準(zhǔn)化等問題，因而使得針灸治療LDH可重復(fù)性較低，取穴具有一定的盲目性。因此課題組運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析針刺治療LDH的選穴規(guī)律，本研究結(jié)果顯示其取穴規(guī)律有以下特點(diǎn)。

3.1 重視委中穴的應(yīng)用 委中穴作為足太陽膀胱經(jīng)之合穴，為人體經(jīng)氣會(huì)聚之處所［3］，委中穴又被稱作“血中郄穴”，因其所居之所血絡(luò)極其豐富，可以通調(diào)腰背部氣血［5］。現(xiàn)代醫(yī)家借用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段使“腰背委中求”的內(nèi)涵更為豐富：白振軍等［6］利用紅外熱成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)針刺委中穴可以使腰骶部溫度明顯上升，證明了委中穴對于腰痛的“溫通”作用；王苓苓等［7］利用激光多普勒血流成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)刺激委中穴可起到擴(kuò)張血管和改善血管彈性的作用，幫助機(jī)體組織恢復(fù)。委中穴是針灸治療LDH的重要腧穴之一，在臨床上應(yīng)予以重視。

3.2 陽經(jīng)腧穴的選擇多于陰經(jīng) 臨床上LDH的病性多屬“陰”，依據(jù)“陰病治陽”的原則，針刺治療腰痛癥應(yīng)選取陽經(jīng)［8］。根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的治療原則，足太陽膀胱經(jīng)的腧穴可治療腰背部疼痛癥狀［9］。足少陽膽經(jīng)的經(jīng)絡(luò)循行雖然在側(cè)腰部，但臨床上腰痛往往會(huì)放射到大腿外側(cè)。有臨床觀察與實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：足少陽膽經(jīng)在下肢部的循行路線與人體腰骶部坐骨神經(jīng)的分布十分相似，針刺足少陽膽經(jīng)可有效治療坐骨神經(jīng)引起的腰痛［10］。

3.3 重視遠(yuǎn)端取穴 本研究顯示下肢部的取穴頻次多于腰背部，臨床上治療LDH不僅局限于腰背部取穴，反而更注重下肢遠(yuǎn)端取穴。究其原因：一是與LDH常伴有下肢放射痛的癥狀有關(guān)，同時(shí)下肢放射痛常與足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)等在下肢部的循行路線有重疊之處［11］；二是遠(yuǎn)端穴位如五輸穴、下合穴都是人體氣血輸注匯聚的部位，因此依據(jù)“病在上者，下取之”治療原則，針刺下肢對于整個(gè)經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行具有調(diào)節(jié)作用；另外，委中、陽陵泉、足三里等下合穴在下肢腧穴中占了較大比重，重視遠(yuǎn)端取穴亦是發(fā)揮下合穴的作用

3.4 重視五輸穴、下合穴以及背俞穴的使用 本研究顯示治療LDH五輸穴使用最多，正如《難經(jīng)》云：“輸主體重節(jié)痛”，《靈樞》有云：“滎輸治外經(jīng)”，滎輸搭配在治療腰痛方面具有獨(dú)特優(yōu)勢［12］。此外使用頻率較高的昆侖穴在《針灸甲乙經(jīng)》中有記載：“瘧多汗，腰痛不能俯仰，目如脫，項(xiàng)如拔，昆侖主之?！笨梢娎鲅ň哂惺崂硌繗鈾C(jī)，緩解腰部僵硬的功效［13］。下合穴可通六腑，對六腑氣血的運(yùn)行起重要作用。其中足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)的下合穴分別為委中、陽陵泉和足三里，均是臨床上治療LDH的高頻穴位，這與下合穴匯聚三陽經(jīng)氣血于腰骶部關(guān)系密切。陽陵泉廣泛應(yīng)用于少陽腰痛的治療中，《素問·刺腰痛》載：“少陽令人腰痛……刺少陽成骨之端出血，成骨在膝外廉之骨獨(dú)起者，夏無出血?！薄夺樉馁Y生經(jīng)·第六》記載：“三里……主腰痛不可顧”，《針灸神書》亦有云：“冷痹腎敗，取足陽明之土?！本鶑?qiáng)調(diào)足三里穴治療腰痛的重要性［14］。背俞穴是五臟六腑之氣輸注于背部的腧穴，亦屬足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)穴，針刺足太陽膀胱經(jīng)所過之背俞穴可以很好地疏通膀胱經(jīng)經(jīng)絡(luò)氣血，緩解腰部筋脈拘緊的癥狀?，F(xiàn)代研究亦表明：背俞穴的分布規(guī)律與脊神經(jīng)節(jié)段性分布特點(diǎn)大致吻合，內(nèi)臟疾病的體表反應(yīng)區(qū)與穴位分布大致相同，故針刺背俞穴可緩解肌肉緊張以及神經(jīng)血管卡壓的癥狀［15］。

3.5 常用腧穴配伍規(guī)律 腰痛的病機(jī)常以腎虛為主，并以感受外邪、跌仆閃挫為標(biāo)。而聚類分析所得第一類腧穴功能調(diào)整氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，可緩解腰椎間盤突出導(dǎo)致神經(jīng)卡壓帶來的腰腿疼痛，其目的重在“治標(biāo)”，第二類腧穴在于“補(bǔ)虛”。這兩類腧穴結(jié)合對于本虛標(biāo)實(shí)型LDH，可起到標(biāo)本同治的效果。此外，足三里穴自成一類，從側(cè)面反映出足三里穴在治療LDH的使用頻次較高，究其原因：足三里穴屬足陽明胃經(jīng)，屬多氣多血之經(jīng)，具有調(diào)補(bǔ)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正培元之功效，針刺足三里穴可對遠(yuǎn)端的腰部起到保健的功效；同時(shí)，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看來，坐骨神經(jīng)的分支經(jīng)過足三里，針刺足三里可緩解LDH引起下肢疼痛的癥狀。本研究關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示腧穴配伍規(guī)律主要以遠(yuǎn)端取穴與標(biāo)本兼治為主，這可最大限度地發(fā)揮針灸治療LDH的效果。

綜上所述，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的分析，建議針灸治療LDH可多考慮選取委中、腎俞、環(huán)跳、大腸俞、華佗夾脊穴這5個(gè)穴位；在經(jīng)絡(luò)的選擇上面，多考慮選用陽經(jīng)，尤其是足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)；臨床上要采用局部取穴與遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合的治療原則，局部以背俞穴為主，遠(yuǎn)端以下肢五輸穴、下合穴為主；在穴位配伍上，考慮選取昆侖、風(fēng)市、環(huán)跳、陽陵泉、承山、承扶、秩邊、委中和腰陽關(guān)、命門、腎俞、大腸俞、阿是穴這2組配穴。