社區(qū)護士角色職能及職業(yè)發(fā)展規(guī)劃阻礙因素的質(zhì)性研究

李 云

隨著社會經(jīng)濟的逐步發(fā)展及人民生活需求的增加，“逐步建立和推廣社區(qū)衛(wèi)生服務”成為我國衛(wèi)生工作的一項重點內(nèi)容，有助于滿足居民多元化健康需求，推動社會護理事業(yè)的進步[1]。社區(qū)護士是以健康為中心，需求為導向，老、弱、病、殘、孕人群為重點，開展預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育等的基層衛(wèi)生服務人員，是實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的重要途徑，在改善居民健康與提高生存質(zhì)量方面起著至關重要的作用，社區(qū)護士具有多元化角色功能，影響著社區(qū)護理服務模式的實施與可持續(xù)發(fā)展。但現(xiàn)階段社區(qū)與居家護理、養(yǎng)老護理等相配套的軟硬件資源以及政策法規(guī)、社區(qū)護士自身知識技能等因素在一定程度上制約了社區(qū)護士角色職能的發(fā)揮，成為其職業(yè)發(fā)展中的阻礙因素[2-3]。因此，本研究通過質(zhì)性研究法探討社區(qū)護士的角色職能及其職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，以期為發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務、完善社區(qū)護理人才培養(yǎng)體系提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2022年1月—2022年2月，采用目的抽樣法，選取上海市某社區(qū)護理人員作為研究對象進行質(zhì)性研究，均為上海本市常駐人員。研究對象納入標準：①社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作時間>1年；②注冊護士；③具有良好的溝通能力、理解力；④同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：調(diào)查期間護士外出學習、休假者。樣本量按照資料飽和的原則確定，最終訪談護士12人。受訪者基本資料詳見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 在查閱文獻及前期現(xiàn)狀調(diào)查的基礎上，在咨詢社區(qū)護理管理者、社區(qū)護理人員后形成半結構式訪談提綱。經(jīng)過預訪談，最終確定訪談提綱共包含7個問題:①您覺得社區(qū)護士角色職能有哪些？②您是否系統(tǒng)化學習過社區(qū)護理相關課程？③您對目前的薪酬與福利滿意嗎？④您覺得目前的工作內(nèi)容如何？⑤您是否參加過學習培訓或職業(yè)競聘？⑥您目前所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療資源能滿足工作需要嗎？⑦您認為護士在工作中得到服務對象的認可度高嗎？

遵循研究的知情同意原則，正式訪談開始前通過讓研究對象閱讀訪談提綱，向受訪者介紹本次訪談的研究目的及意義，同時讓受訪者簽署接受訪談和將訪談內(nèi)容同步錄音的知情同意書，承諾該資料僅用于本研究學術分析。訪談時間20～30 min，地點選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務中心會議室，訪談過程力求自然，研究者避免誘導性發(fā)問，并逐漸深入提問并記錄其語言和非語言信息。

1.2.2 資料分析方法 訪談結束后，研究者及時將現(xiàn)場筆記結合音頻逐字逐句記錄后進行編輯，將資料信息編碼后輸入計算機文檔，并將文字版發(fā)給受訪者進行核對，核對無誤后建立檔案。研究小組在查閱相關研究的基礎上根據(jù)訪談原則，采用Colaizzi 7步分析法[4]對資料進行處理，資料分析步驟:①仔細閱讀所有訪談資料；②對有重要意義的陳述資料進行分析；③對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤用文字進行詳細、無遺漏的描述；⑥辨別資料中出現(xiàn)的相似觀點；⑦返回受訪者進行資料解釋的核對與求證。在研究過程中，研究者同時采取合眾法[5]，即將原始記錄資料及結果返回研究對象進行核對，以提高可信度。這一過程主要通過資料分析方法提煉并形成最終主題。

2 結果

通過對12名社區(qū)護士進行半結構化訪談，提煉總結出以下6個主題，即社區(qū)護理課程設置欠完善、社區(qū)護理工作環(huán)境較差、社區(qū)護理工作內(nèi)容過于單一化、社區(qū)護理學習培訓或晉升機會較少、社區(qū)護理服務經(jīng)費不足、社會對社區(qū)護理認可度不足。

2.1 主題1:社區(qū)護理課程設置欠完善 12名受訪者中大部分表示未曾系統(tǒng)化學習社區(qū)護理課程，對現(xiàn)階段社區(qū)護士角色職能認知不明確，影響對社區(qū)工作內(nèi)容的領悟程度。N1:“來社區(qū)工作之前，也沒有學習過相關的社區(qū)護理課程，也沒有在社區(qū)進行過實踐學習，導致在剛來社區(qū)工作時候有些茫然?！盢3:“讀書的時候沒有聽說過社區(qū)護理課程，來社區(qū)后倒是參加過社區(qū)一些基本護理的課程培訓活動?！盢6:“社區(qū)護理是一門新興的學科吧，我們讀書的時候也只是簡單知道就業(yè)方向有社區(qū)衛(wèi)生服務中心，當時就感覺應該和醫(yī)院機構的護士從事工作內(nèi)容大概是差不多的，沒有什么區(qū)別?！盢7:“以前社區(qū)護理并沒有現(xiàn)在這么受大家重視，大家還是想去醫(yī)院上班，自然也沒有專門學習社區(qū)護理課程?！盢12：“據(jù)我所知，現(xiàn)在高等護理教育中社區(qū)護理課程也只是作為介紹，還沒有系統(tǒng)化相關課程，我們對社區(qū)護理工作的了解程度也是隨著工作年齡的增高而逐步增加，有點經(jīng)驗主義大于理論主義的感覺?！?/p>

2.2 主題2:社區(qū)護理工作環(huán)境較差 12名受訪者中50%的研究對象認為社區(qū)護理工作環(huán)境較差，工資福利待遇有待提高，因為社區(qū)護理工作必須下基層，甚至居家護理或者定期隨訪，對于女性來說，也存在安全隱患。N4:“對于社區(qū)護士來說，在編的崗位很少，而且在工資待遇分配方面，編內(nèi)和編外護士存在著差異。”N5:“當時畢業(yè)的時候，我感覺社區(qū)工作應該比醫(yī)院工作輕松些，但是我現(xiàn)在覺得社區(qū)的工作也挺繁瑣的，甚至大部分時候需要經(jīng)歷風吹日曬的考驗，尤其進行社區(qū)老年人血糖監(jiān)測、疫苗接種任務時候，會經(jīng)常加班。”N6：“現(xiàn)在社區(qū)的硬件設施需要完善了，我們在這里沒有單獨的休息室，所以我們平時午休的時候也沒有地方待，就在桌子上趴一會兒”N7：“我現(xiàn)在和綜合醫(yī)院的同學比，工作壓力比較小，但是獎金也是很少啊(搖頭)”N8:“我們社區(qū)衛(wèi)生服務中心的地方不太夠，所以在執(zhí)行社區(qū)大量的健康教育或者測血壓、測血糖等活動時只能在室外進行，夏天冷，冬天熱。”N9：“現(xiàn)在養(yǎng)孩子后，感覺自己掙得更少了?！?/p>

2.3 主題3:社區(qū)護理工作內(nèi)容過于單一化 12名受訪者均認為在社區(qū)衛(wèi)生服務中心需要開展“六位一體”中的預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育和計劃生育，但是實際上社區(qū)護理工作內(nèi)容仍以基本醫(yī)療為主，過于單一性，且未能豐富社區(qū)護士的角色職能，主要角色職能涉及護理者、健康宣教者、咨詢者以及管理者。N3：“我感覺每天的基本工作就是給病人打針、輸液，再就是定期給中老年病人進行慢性疾病的健康宣教?！盢4：“社區(qū)護士在醫(yī)療服務上花費時間較多，主要集中在治療和護理，所以幾乎沒有時間去做其他工作，更別說給居民提供慢性疾病管理個體化方案了，所以也沒有體現(xiàn)出太多護士的角色職能?！盢7：“一整天都這樣比較固定機械，甚至還要承擔掛號與藥劑師的工作角色，這些和醫(yī)院護士的工作內(nèi)容是不太一樣的?！盢10：“我工作這么多年了，但是我感覺社區(qū)護士還有很多要做的事情，也要承擔更多的角色職能，如慢性疾病管理以及保健等工作?！盢12:“在大醫(yī)院工作了幾年后，由于不想上夜班，我就來了社區(qū)，但是我感覺這里護士較少或幾乎沒有直接提供居民健康教育講座，僅僅是起到聯(lián)絡組織和資料發(fā)放的作用，難以實現(xiàn)自我價值，不能滿足自我實現(xiàn)的需要?！?/p>

2.4 主題4:社區(qū)護理學習培訓或晉升機會較少 12名護士中有80%認為社區(qū)護理人員與醫(yī)院醫(yī)務人員相比，在學習培訓與晉升方面機會較少，原因可能與上級部門重視程度不夠，社區(qū)護理人員普遍學歷較低、自身能力不足，缺少學習渠道及平臺，職業(yè)規(guī)劃和發(fā)展不明確等有關。N2:“社區(qū)組織的護理知識講座或者培訓課程比較少，課程內(nèi)容也過于陳舊，難以了解本專業(yè)的新技能與發(fā)展，所以對于能力的提升起到了限制作用?！盢5：“很多社區(qū)護士都是中專升?？?，或者?？谱钥急究疲狈蒲心芰?，再加上沒有太多的學習培訓機會，所以很難發(fā)表文章?！盢7：“由于社區(qū)護士不受重視，在醫(yī)院競聘方面也沒有太多優(yōu)勢，甚至部分醫(yī)院不愿意招聘具有社區(qū)經(jīng)驗的護士，擔心他們無法勝任醫(yī)院崗位的工作，限制了職業(yè)生涯的發(fā)展?！盢8：“現(xiàn)階段論文發(fā)表的數(shù)量還有科研課題的成果都作為職稱評審的標準，對于社區(qū)護士來說，沒有專業(yè)的培訓機會，就像摸著石頭過河，所以就感覺寫論文好難啊?！盢11：“在競聘過程中，社區(qū)護士與醫(yī)院一線護士相比，工作經(jīng)歷沒有競爭力?！?/p>

2.5 主題5:社區(qū)護理服務經(jīng)費不足 經(jīng)過訪談發(fā)現(xiàn)，大部分受訪者表示社區(qū)衛(wèi)生服務是政府的民心工程，目前政府的財政撥款主要是以房屋維修、設備撥款、環(huán)境改造等形式撥付，在人力報酬方面投入的財力不足，一方面會導致社區(qū)護理服務項目因場地及活動經(jīng)費不足而開展受限，另一方面會導致護理人才的流失，或難以調(diào)動護理人員工作的積極性。N4：“我們在開展護理服務項目的時候要考慮經(jīng)費，如果經(jīng)費不足，項目就沒辦法進行了，就比如糖尿病病人的社區(qū)訪視需要定期檢測血糖，但是血糖試紙是需要資金的。”N5:“我們想做一些課題，可是沒有資金。”N7：“日常工作很忙，但由于很多時候沒有補貼，導致好多人都會考慮什么時候發(fā)工資？發(fā)多少？”N9：“如果沒有編制，工資福利比較少，那么就留不住人才。”N11:“如果有培訓經(jīng)費，我們還是愿意外出進行培訓學習的，這對我們職業(yè)生涯發(fā)展還是很有用的?！盢12:“很多時候，想辦一些健康教育講座或者疾病管理知識的活動，但是由于經(jīng)費受限，沒有辦法組織，不利于社區(qū)護理服務理念的宣傳，我們也沒有辦法邀請專業(yè)人士給我們進行指導培訓等。”

2.6 主題6:社會對社區(qū)護理認可度不足 12名受訪者中有50%的社區(qū)護理人員認為由于居民不相信社區(qū)護理服務質(zhì)量而去選擇到大醫(yī)院就診或者不配合社區(qū)醫(yī)療服務活動，部分街道辦事處不重視社區(qū)服務的作用而拒絕合作，這些均是社會對社區(qū)護理認可度不足的表現(xiàn)，影響了社區(qū)護理服務的開展。N4：“盡管現(xiàn)在比以往來說，社區(qū)護理已經(jīng)被大眾所認可，但是仍然有部分社區(qū)居民參與度和配合度都不夠，他們受傳統(tǒng)觀念的影響，認為社區(qū)是健康保健消費投入，沒有必要浪費精力與財力，這成為我們工作的阻礙因素?！盢5:“我們有時候需要居委會或者街道辦對我們的活動進行支持或者合作，但是他們大部分不認可我們的工作，再加上他們平時工作也很繁忙，就沒有辦法去更好地服務居民了?！盢6：“可能我們自身學歷的問題，或者人力資源分配不合理的原因，讓大部分居民不認可我們的專業(yè)技能，所以即使是普通的感冒或者發(fā)燒，寧愿去醫(yī)院也不會考慮社區(qū)醫(yī)院?！盢7:“很多時候，我們作為社區(qū)護士需要主動上門為病人提供醫(yī)療服務，但是難免遇到老百姓不配合的情況下。”N9:“受傳統(tǒng)觀念的影響，很多時候老百姓認為我們技不如人，不能滿足尊重與自尊的需要。”

3 討論

3.1 完善社區(qū)護理課程設置，規(guī)范護理人才培養(yǎng)體系 隨著延續(xù)性護理、醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理模式的開展，社區(qū)護理的作用逐漸明顯，也成為新時代的衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展趨勢，此外社區(qū)護士的角色職能也逐漸清晰，從護理者的角色向多元化角色發(fā)展。但是社區(qū)護理作為一門新興學科，在我國起步較晚，因此在既往學校教育課程中未設立專門的、系統(tǒng)的教育課程，實踐中對于護理實習生也沒有社區(qū)實踐項目，導致護理人員未形成明確的社區(qū)護理認知理念，對工作內(nèi)涵也缺乏清晰的理解[6]。目前，社區(qū)護理工作者多為臨床護士轉化而來，缺乏社區(qū)專業(yè)化人才，大部分臨床護士未進行過社區(qū)相關知識技能培訓，這些現(xiàn)象造成了護士需要時間來熟悉社區(qū)護理工作內(nèi)容，不利于服務理念的拓展，嚴重影響了社區(qū)護理學科的發(fā)展[7]。因此，我們可以通過完善社區(qū)護理課程設置來推動社區(qū)護理的發(fā)展，比如在高校教育實踐階段開設專業(yè)化、系統(tǒng)化的社區(qū)護理課程，讓更多的護理學生了解社區(qū)護理的工作內(nèi)涵及作用，加強護理學生服務基層的意識，也有助于為職業(yè)發(fā)展規(guī)劃提供一定的參考依據(jù)，為學生選擇社區(qū)就業(yè)營造良好的氛圍，加強社區(qū)護理人才隊伍的建設。此外，社區(qū)護理課程仍需要投入護理繼續(xù)教育階段，彌補臨床護士對社區(qū)護理工作范疇認識的不足，建議醫(yī)院社區(qū)雙向流動人才服務機制，將社區(qū)與臨床緊密結合，更好地拓展護理服務理念，真正地實現(xiàn)居家護理、養(yǎng)老護理、互聯(lián)網(wǎng)模式護理的內(nèi)涵，不斷提高社區(qū)工作人員的專業(yè)知識與技能[8]。研究表明，現(xiàn)有的社區(qū)護理人員存在整體學歷偏低，知識結構不足的問題，我們可以通過規(guī)范護理人才培養(yǎng)體系來完善社區(qū)護理人力資源的配置，明確護理人員的職業(yè)生涯規(guī)劃，解決社區(qū)護士年齡斷層、結構斷層、經(jīng)驗斷層的現(xiàn)狀，比如通過培養(yǎng)社區(qū)護理方向的專業(yè)型碩士研究生來帶動社區(qū)科研事業(yè)的發(fā)展，幫助具有社區(qū)護理經(jīng)驗的工作人員培養(yǎng)其創(chuàng)新能力，有助于豐富社區(qū)護理人力資源配置，推動社區(qū)護理事業(yè)的發(fā)展[9-11]。

3.2 改善社會護理工作環(huán)境，提高護士福利待遇 目前對于社區(qū)護理來說，存在工作環(huán)境較差、工作氛圍較差、工作福利待遇較低的問題。社區(qū)護士由于工作特點大多時候需要進行大規(guī)模的健康教育或者疾病管理活動，需要合理的人力資源及適宜的活動場地，但是由于受經(jīng)費和場地的限制，社區(qū)護士需要進行室外的活動，而且工作強度過大，容易增加護士的工作量，降低護士的工作幸福感。社區(qū)護理工作往往需要進行上門為病人進行指導，但是由于病人不配合或者溝通交流存在障礙，無法保障服務質(zhì)量和安全。其次由于社區(qū)護士編制名額較少，沒有完善激勵機制，護士的待遇福利存在差異，降低了社區(qū)護士的工作積極性，造成護理人才的流失[12]。劉秀娜等[13]研究認為，健全的社區(qū)護理人力資源管理體系(聘任、人員配置、績效考核、薪酬福利、職責管理、培訓管理、晉升)可激發(fā)社區(qū)護理人員的工作熱情。涂姝婷等[14]認為通過改善社區(qū)衛(wèi)生服務機構護理工作環(huán)境，有助于提高社區(qū)護士工作效率和質(zhì)量，保證社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量和安全。因此，通過改善社區(qū)護理工作環(huán)境，規(guī)范社區(qū)護理服務流程，完善質(zhì)量控制體系，倡導薪酬與績效并重，以此調(diào)動護士工作積極性，提高護士工作幸福感。

3.3 豐富社會護理工作內(nèi)容，拓展護士角色職能 目前多數(shù)社區(qū)護士認為護理工作模式主要服務于治療與護理工作，未能拓展到健康教育、康復保健等領域，護理工作內(nèi)容過于單一化，僅體現(xiàn)了護理者、教育者的角色，從而忽略了護士多元化的角色職能。角色是職能的抽象和概括，職能是實際工作過程中發(fā)揮的具體職責和功能，兩者具有相通性[15]?，F(xiàn)階段研究表明，社區(qū)護士工作內(nèi)容需要拓展，職業(yè)角色也需要豐富，不僅僅是護理者，也是健康宣教者、咨詢者、管理者、協(xié)調(diào)者等，是自我實現(xiàn)的需要。社區(qū)護理工作職能有6項，分別為疾病護理、疾病預防、健康促進、組織與管理、合作、專業(yè)學習與發(fā)展[16]。因此，我們需要加大社區(qū)護理在各項職能的投入，并承擔多元化角色，護理者是社區(qū)護士最基本的角色，我們需要提供專業(yè)的技能操作，同時也要承擔健康宣教者、咨詢者、管理者等多重角色，對社區(qū)居民進行慢性病管理、健康檔案動態(tài)管理，對居民的健康問題進行健康宣教及答疑解惑，對居民制訂健康管理計劃，承擔更多的公共衛(wèi)生服務角色。此外，通過拓展服務模式為社區(qū)護理服務保駕護航，如團隊式服務模式、社區(qū)簽約護士模式、醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化模式、互聯(lián)網(wǎng)護理模式，促進社區(qū)護理服務的開展。

3.4 加大政府政策法規(guī)支持，完善社會支持系統(tǒng) 眾多研究表明，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務需要以政府為主導，政府的參與與支持程度對社區(qū)護理事業(yè)的發(fā)展至關重要[17-21]。政府政策經(jīng)費不足是社區(qū)護理發(fā)展的瓶頸，首先，政府通過加大和落實社區(qū)衛(wèi)生服務所需要的人、財、物等方面的投入力度，切實解決社區(qū)衛(wèi)生人員編制不足、醫(yī)護比例不合理、項目活動經(jīng)費不足、科研經(jīng)費不足等問題，也可以提高護理人員自身技能，增加居民對社區(qū)護理的認可度。其次政府可進一步加強對社區(qū)護理服務的宣傳，逐步轉變居民的就醫(yī)觀念，同時政府利用政策導向爭取社區(qū)街道、居委會的配合與支持，提高社區(qū)街道、居委會的配合度，使社區(qū)服務項目可以順利開展。此外，通過政策來保障居民的相關福利，如定期免費測血糖、測血壓，一方面可以幫助醫(yī)院進行就診人員分流，另一方面保證了醫(yī)療資源的合理配置，通過日常的醫(yī)療服務增加居民對社區(qū)護理工作的信心，并定期向其宣傳社區(qū)護理服務的新形式與新理念，改變固有的傳統(tǒng)觀念與習慣。建議醫(yī)院與社區(qū)開展定期合作，比如醫(yī)院與社區(qū)建立一體化服務模式，為出院病人提供出院后的護理干預措施，改善其預后狀況，提高其生命質(zhì)量?？梢?，甚至隨著社區(qū)護理事業(yè)的發(fā)展，給予社區(qū)護士多種角色與職能，可以為職業(yè)生涯規(guī)劃提供一定的參考依據(jù)。

4 小結

本研究通過質(zhì)性訪談，從社區(qū)護理人員的視角出發(fā)，在闡述社區(qū)護理發(fā)展現(xiàn)狀的同時分析社區(qū)護士角色職能及職業(yè)生涯規(guī)劃的阻礙因素。結果顯示，我國社區(qū)護理存在課程設置欠完善、社區(qū)護理工作環(huán)境較差、工作內(nèi)容過于單一化、學習培訓或晉升機會較少、服務經(jīng)費不足、社會對社區(qū)護理認可度不足等問題，在一定程度上，影響社區(qū)護士角色職能的轉型與職業(yè)生涯的發(fā)展。社區(qū)護士的發(fā)展離不開社區(qū)護理事業(yè)的進步，同時社區(qū)護理事業(yè)受社區(qū)護士自身能力的制約，兩者是制約且統(tǒng)一的關系，今后需進一步加強研究，以促進社區(qū)護理服務的開展。