風險防范管理體系在急性加重期慢性阻塞性肺疾病病人中的應用

徐 靜，劉仁紅，楊麗亞

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見的以不完全氣流受限的呼吸性疾病[1]，當病人由于肺部感染等導致咳嗽、咳痰、喘息等癥狀出現(xiàn)短期疾病加重則進展為急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)[2-3]，AECOPD進展快、病情嚴重，可造成重要器官快速的功能衰竭，因此針對該疾病階段的病人進行風險護理在改善病人預后等方面具有重要意義[4-5]。以往研究顯示，風險防范管理體系是對醫(yī)院環(huán)境、管理程序、設備、醫(yī)護人員、藥物等風險因素進行的管理活動，20世紀80年代被歐美管理者率先引入醫(yī)院管理工作中，是醫(yī)院醫(yī)療安全管理的重要內(nèi)容，但在國內(nèi)尚處于探討階段[6-7]。針對AECOPD病人進行護理風險的管理是臨床實踐所需，因此本研究分析AECOPD病人實施護理風險管理的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選取2019年2月—2021年8月在本院治療的AECOPD病人作為研究對象，樣本量根據(jù)第4版《醫(yī)學統(tǒng)計學》中樣本量計算公式n=2(e2/z2+2/N)(為總體標準差；e為期望調(diào)查結(jié)果的精度；N為總體數(shù))，并結(jié)合本院實際情況確定，最終納入122例病人，隨機將其分為對照組和觀察組各61例。對照組，男40例，女21例；年齡56～88(75.32±5.47)歲；病程2～17(6.16±1.81)年。觀察組，男36例，女25例；年齡61～92(75.88±6.62)歲；病程3～15(6.28±1.77)年。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過本院倫理委員會審查通過。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①病人均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[8]中AECOPD診斷標準；②病人及家屬均自愿參加本項研究并簽署知情同意書。排除標準：①病人有嚴重的認知障礙、肢體障礙和精神障礙；②病人合并支氣管擴張、支氣管哮喘、呼吸衰竭及肺結(jié)核等嚴重肺部疾病；③病人不配合本項研究。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 對照組病人應用常規(guī)護理干預，主要對科室設備和藥品的常規(guī)維護、管理；對病房環(huán)境的維護和管理；遵醫(yī)囑給病人進行輸液、用藥、呼吸機相關(guān)專業(yè)護理，監(jiān)測生命體征等。

1.3.2 觀察組 觀察組病人在對照組基礎上應用風險防范管理體系。①組建護理小組、提高醫(yī)護人員風險意識。建立護理風險管理小組，共7人。由護士長擔任組長，主治醫(yī)師1人、營養(yǎng)師1人、主管護師2人、護師2人組成。所有組員均經(jīng)過AECOPD疾病相關(guān)知識培訓，在常規(guī)培訓基礎上開展在線課堂、角色扮演、案例分析等情景再現(xiàn)式教學培訓方法，增加培訓趣味性，提高護理人員參與度，并強化其防范、管控護理風險的意識，使其在護理工作中重視并切實落實護理風險防范措施，所有組員均需通過理論知識與護理操作相關(guān)考核方可上崗。②風險識別與評估。每周召開1次風險管理分析會議，加強組員風險管理意識，小組成員展開頭腦風暴，集中討論、歸納護理過程中常見的風險事件，積極識別并評估風險，總結(jié)導致風險事件產(chǎn)生的因素，例如環(huán)境因素、營養(yǎng)狀況較差、負性情緒、疾病知曉度較低、藥物副作用等，小組成員利用書刊、數(shù)據(jù)庫等系統(tǒng)收集AECOPD風險護理干預相關(guān)的中英文參考文獻，在全面了解相關(guān)資料后總結(jié)并整理文獻，并制定風險防范護理干預具體措施(加強環(huán)境舒適度護理、加強營養(yǎng)護理、加強心理干預、加強呼吸鍛煉)。③風險控制與防范。加強環(huán)境舒適度護理：維持氣道氣體溫度在37 ℃、相對濕度為100%，保證安靜整潔的住院環(huán)境，每日定時進行空氣消毒，每天至少進行2次病人肢體按摩，總用時不少于15 min。加強營養(yǎng)護理：護理人員在病人入院24 h內(nèi)進行營養(yǎng)風險篩查，評定內(nèi)容包括：人體測量數(shù)據(jù)、家族史、患病時、是否有過營養(yǎng)不良史、藥物治療史及相關(guān)實驗室數(shù)據(jù)等，評估結(jié)束后護理人員建立營養(yǎng)風險管理檔案，包括病人營養(yǎng)不良風險因素、營養(yǎng)宣教、營養(yǎng)干預方法等，并在營養(yǎng)師干預下與病人家屬共同制定病人營養(yǎng)進餐計劃和每周食譜，根據(jù)食物交換表將食材量化，采用食物交換份法將食材分類，制作成食物表發(fā)放給病人和家屬。針對可經(jīng)口進食的病人給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，對于喂食病人應在喂食之前抬高床頭，防止誤吸，無法經(jīng)口進食病人做好腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)護理。加強心理干預：加強對病人健康宣教，通過一對一的方式、利用淺顯易懂的語言向病人科普AECOPD治療方法、護理目的、預后等，在日常護理中應對病人心理狀況多加關(guān)注和干預，了解病人護理需求，鼓勵病人釋放自己內(nèi)心世界，在日常護理中疏導病人不良情緒，并利用呼吸法(護理人員指導病人呼吸時注意與呼吸有關(guān)的一切體驗，比如胸、腹部起伏，呼吸間的停頓，空氣溫度差等。不必刻意呼吸或等待呼吸的到來，可以為呼吸貼上標簽。每日同一時間、同一地點進行5～10 min的訓練)、冥想法(護理人員指導病人閉目調(diào)整呼吸節(jié)奏，保持深且慢的呼吸頻率讓自己享受吸入新鮮空氣的感覺，持續(xù)的呼吸中在心里想一個影像。若有雜念產(chǎn)生不要刻意去控制它，也不要勉強心靜，每天訓練時長在15～30 min)、情緒轉(zhuǎn)移法(鼓勵病人進行自己喜歡的活動，例如讀書、聽音樂、下棋等)等方法放松情緒。加強呼吸鍛煉：護理人員在常規(guī)指導病人縮唇呼吸和腹式呼吸的基礎上，可增加呼吸操提高病人肺部功能，呼吸操主要有伸展呼吸(兩臂伸直，向前、向上逐漸高舉過頭，同時深吸氣；然后兩臂合攏，身體前傾，同時深呼氣)、屏氣呼吸(吸氣，屏住呼吸3 s，同時向右轉(zhuǎn)頭，呼氣。吸氣，屏住呼吸3 s，同時向左轉(zhuǎn)頭，呼氣)、胸部叩擊(叩擊者兩手手指彎曲并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量有節(jié)律地叩擊胸壁)等。護理人員指導病人每天進行1次或2次呼吸訓練，訓練內(nèi)容主要包括縮唇呼吸+腹式呼吸，或任意選擇一項呼吸操，每次鍛煉時間10～16 min，以病人耐受為宜。

1.4 觀察指標 ①在護理前及護理1個月后采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)[9]評估兩組病人呼吸狀況，SFRQ 量表評分內(nèi)容包括疾病影響、活動能力及臨床癥狀3個方面，每一部分分值等于該部分陽性選項得分與總預計值比值的100倍，分值范圍0～100分，分數(shù)越低表明呼吸癥狀越輕、生活質(zhì)量越高。②比較兩組病人護理質(zhì)量，根據(jù)本科室自制的護理質(zhì)量評分表包括病房護理管理評分、基礎護理質(zhì)量、健康宣教、風險識別，制作為護理安全質(zhì)量評估量表，由主管護師級別以上的護理人員進行打分，每項滿分100分，分數(shù)越高表明護理安全質(zhì)量越高。③統(tǒng)計兩組病人護理意外事件發(fā)生率。

2 結(jié)果

表1 兩組病人護理前后SGRQ評分比較 單位：分

表2 兩組病人護理質(zhì)量比較 單位：分

表3 兩組病人護理意外事件發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

隨著醫(yī)學模式由傳統(tǒng)生物模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學模式，醫(yī)學研究對象不僅僅關(guān)注疾病本身，更多的以病人作為一個整體進行研究[10]，受多種因素影響，AECOPD發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢[11]，因此針對AECOPD的治療目的不僅在于緩解癥狀，還應防止疾病惡化、加強風險管理、提高生活質(zhì)量為主[12]。傳統(tǒng)的護理模式主要包括常規(guī)的環(huán)境護理、飲食護理、并發(fā)癥預防、呼吸道護理等，對病人的風險防范意識較低，導致干預效果不太理想，因此針對AECOPD病人應加強風險干預，提高護理人員護理風險防范意識、提高護理質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，護理干預后觀察組病人SGRQ量表各方面評分及總分均低于對照組，說明風險防范管理體系在常規(guī)治療和護理的基礎上能明顯提高AECOPD病人的生活質(zhì)量、減輕病人呼吸癥狀。以往研究顯示，SGRQ評分與肺功能有著良好的相關(guān)性，不僅能評估AECOPD病人治療情況、呼吸癥狀，還能評測病人生活質(zhì)量[13]，因此本研究將其作為病人護理前后護理癥狀改善和生活質(zhì)量的評價指標。以往研究顯示，風險防范管理體系能有效改善COPD病人對疾病的認知，促進病人肺康復，同時能改善病人生活質(zhì)量[14-15]。本研究結(jié)果與其相同，分析其原因在于，本研究應用的風險防范管理體系在常規(guī)護理的基礎上組建專業(yè)的護理團隊，并加強了環(huán)境護理，而病房環(huán)境是影響氣道濕化的最主要因素，當氣道濕化溫度與機體溫度接近時能顯著降低呼吸道黏膜的刺激度，降低痰液的黏稠程度，減少吸痰等刺激性操作的進行，有利于改善肺部功能，且本研究加強了營養(yǎng)干預和心理干預，并完善了護理制度，對以往護理差錯進行總結(jié)分析和查漏補缺，均有利于改善病人生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人護理質(zhì)量各項評分均高于對照組，且觀察組護理意外事件包括管道堵塞、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤、藥物外滲發(fā)生率明顯低于對照組病人，說明風險防范管理體系能明顯提高AECOPD病人的護理質(zhì)量，減少護理風險事件發(fā)生率，減少病人治療期間VAP的發(fā)生情況。本研究選取的對象為AECOPD病人，該類病人病情嚴重、病情變化迅速，因此病人發(fā)生并發(fā)癥、不良事件的可能性較大，以往研究將護理風險管理應用在COPD病人中，結(jié)果顯示風險防范管理體系能有效提高護理質(zhì)量和護理人員的綜合素質(zhì)[16-17]。本研究結(jié)果與其相同，原因在于本研究加強了護理人員AECOPD疾病相關(guān)知識培訓，在常規(guī)培訓基礎上開展在線課堂、角色扮演、案例分析等情景再現(xiàn)式教學培訓方法，采用了多樣性的培訓方法，提高了護理人員的學習趣味性和主動性，有效提高了護理質(zhì)量。并且本研究重點培訓護理人員的風險護理意識，在日常護理中能夠分辨護理風險并提前進行預見性干預。本研究應用的護理風險管理加強定期檢查呼吸機螺紋管、吸痰器、濕熱交換器并記錄檢查時間。

綜上所述，風險防范管理體系在常規(guī)治療和護理的基礎上能明顯提高AECOPD病人的生活質(zhì)量，減少護理意外事件的發(fā)生率，提高護理質(zhì)量，但本研究樣本量較少，未針對病人進行遠期干預，尚需增加樣本量，進行多中心的流行病學調(diào)查研究。