徐 靜,劉仁紅,楊麗亞
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見的以不完全氣流受限的呼吸性疾病[1],當(dāng)病人由于肺部感染等導(dǎo)致咳嗽、咳痰、喘息等癥狀出現(xiàn)短期疾病加重則進展為急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)[2-3],AECOPD進展快、病情嚴(yán)重,可造成重要器官快速的功能衰竭,因此針對該疾病階段的病人進行風(fēng)險護理在改善病人預(yù)后等方面具有重要意義[4-5]。以往研究顯示,風(fēng)險防范管理體系是對醫(yī)院環(huán)境、管理程序、設(shè)備、醫(yī)護人員、藥物等風(fēng)險因素進行的管理活動,20世紀(jì)80年代被歐美管理者率先引入醫(yī)院管理工作中,是醫(yī)院醫(yī)療安全管理的重要內(nèi)容,但在國內(nèi)尚處于探討階段[6-7]。針對AECOPD病人進行護理風(fēng)險的管理是臨床實踐所需,因此本研究分析AECOPD病人實施護理風(fēng)險管理的臨床效果。現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 便利抽樣法選取2019年2月—2021年8月在本院治療的AECOPD病人作為研究對象,樣本量根據(jù)第4版《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)》中樣本量計算公式n=2(e2/z2+2/N)(為總體標(biāo)準(zhǔn)差;e為期望調(diào)查結(jié)果的精度;N為總體數(shù)),并結(jié)合本院實際情況確定,最終納入122例病人,隨機將其分為對照組和觀察組各61例。對照組,男40例,女21例;年齡56~88(75.32±5.47)歲;病程2~17(6.16±1.81)年。觀察組,男36例,女25例;年齡61~92(75.88±6.62)歲;病程3~15(6.28±1.77)年。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過本院倫理委員會審查通過。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①病人均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[8]中AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn);②病人及家屬均自愿參加本項研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①病人有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙、肢體障礙和精神障礙;②病人合并支氣管擴張、支氣管哮喘、呼吸衰竭及肺結(jié)核等嚴(yán)重肺部疾??;③病人不配合本項研究。
1.3 干預(yù)方法
1.3.1 對照組 對照組病人應(yīng)用常規(guī)護理干預(yù),主要對科室設(shè)備和藥品的常規(guī)維護、管理;對病房環(huán)境的維護和管理;遵醫(yī)囑給病人進行輸液、用藥、呼吸機相關(guān)專業(yè)護理,監(jiān)測生命體征等。
1.3.2 觀察組 觀察組病人在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用風(fēng)險防范管理體系。①組建護理小組、提高醫(yī)護人員風(fēng)險意識。建立護理風(fēng)險管理小組,共7人。由護士長擔(dān)任組長,主治醫(yī)師1人、營養(yǎng)師1人、主管護師2人、護師2人組成。所有組員均經(jīng)過AECOPD疾病相關(guān)知識培訓(xùn),在常規(guī)培訓(xùn)基礎(chǔ)上開展在線課堂、角色扮演、案例分析等情景再現(xiàn)式教學(xué)培訓(xùn)方法,增加培訓(xùn)趣味性,提高護理人員參與度,并強化其防范、管控護理風(fēng)險的意識,使其在護理工作中重視并切實落實護理風(fēng)險防范措施,所有組員均需通過理論知識與護理操作相關(guān)考核方可上崗。②風(fēng)險識別與評估。每周召開1次風(fēng)險管理分析會議,加強組員風(fēng)險管理意識,小組成員展開頭腦風(fēng)暴,集中討論、歸納護理過程中常見的風(fēng)險事件,積極識別并評估風(fēng)險,總結(jié)導(dǎo)致風(fēng)險事件產(chǎn)生的因素,例如環(huán)境因素、營養(yǎng)狀況較差、負(fù)性情緒、疾病知曉度較低、藥物副作用等,小組成員利用書刊、數(shù)據(jù)庫等系統(tǒng)收集AECOPD風(fēng)險護理干預(yù)相關(guān)的中英文參考文獻,在全面了解相關(guān)資料后總結(jié)并整理文獻,并制定風(fēng)險防范護理干預(yù)具體措施(加強環(huán)境舒適度護理、加強營養(yǎng)護理、加強心理干預(yù)、加強呼吸鍛煉)。③風(fēng)險控制與防范。加強環(huán)境舒適度護理:維持氣道氣體溫度在37 ℃、相對濕度為100%,保證安靜整潔的住院環(huán)境,每日定時進行空氣消毒,每天至少進行2次病人肢體按摩,總用時不少于15 min。加強營養(yǎng)護理:護理人員在病人入院24 h內(nèi)進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,評定內(nèi)容包括:人體測量數(shù)據(jù)、家族史、患病時、是否有過營養(yǎng)不良史、藥物治療史及相關(guān)實驗室數(shù)據(jù)等,評估結(jié)束后護理人員建立營養(yǎng)風(fēng)險管理檔案,包括病人營養(yǎng)不良風(fēng)險因素、營養(yǎng)宣教、營養(yǎng)干預(yù)方法等,并在營養(yǎng)師干預(yù)下與病人家屬共同制定病人營養(yǎng)進餐計劃和每周食譜,根據(jù)食物交換表將食材量化,采用食物交換份法將食材分類,制作成食物表發(fā)放給病人和家屬。針對可經(jīng)口進食的病人給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食,對于喂食病人應(yīng)在喂食之前抬高床頭,防止誤吸,無法經(jīng)口進食病人做好腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)護理。加強心理干預(yù):加強對病人健康宣教,通過一對一的方式、利用淺顯易懂的語言向病人科普AECOPD治療方法、護理目的、預(yù)后等,在日常護理中應(yīng)對病人心理狀況多加關(guān)注和干預(yù),了解病人護理需求,鼓勵病人釋放自己內(nèi)心世界,在日常護理中疏導(dǎo)病人不良情緒,并利用呼吸法(護理人員指導(dǎo)病人呼吸時注意與呼吸有關(guān)的一切體驗,比如胸、腹部起伏,呼吸間的停頓,空氣溫度差等。不必刻意呼吸或等待呼吸的到來,可以為呼吸貼上標(biāo)簽。每日同一時間、同一地點進行5~10 min的訓(xùn)練)、冥想法(護理人員指導(dǎo)病人閉目調(diào)整呼吸節(jié)奏,保持深且慢的呼吸頻率讓自己享受吸入新鮮空氣的感覺,持續(xù)的呼吸中在心里想一個影像。若有雜念產(chǎn)生不要刻意去控制它,也不要勉強心靜,每天訓(xùn)練時長在15~30 min)、情緒轉(zhuǎn)移法(鼓勵病人進行自己喜歡的活動,例如讀書、聽音樂、下棋等)等方法放松情緒。加強呼吸鍛煉:護理人員在常規(guī)指導(dǎo)病人縮唇呼吸和腹式呼吸的基礎(chǔ)上,可增加呼吸操提高病人肺部功能,呼吸操主要有伸展呼吸(兩臂伸直,向前、向上逐漸高舉過頭,同時深吸氣;然后兩臂合攏,身體前傾,同時深呼氣)、屏氣呼吸(吸氣,屏住呼吸3 s,同時向右轉(zhuǎn)頭,呼氣。吸氣,屏住呼吸3 s,同時向左轉(zhuǎn)頭,呼氣)、胸部叩擊(叩擊者兩手手指彎曲并攏,使掌側(cè)呈杯狀,以手腕力量有節(jié)律地叩擊胸壁)等。護理人員指導(dǎo)病人每天進行1次或2次呼吸訓(xùn)練,訓(xùn)練內(nèi)容主要包括縮唇呼吸+腹式呼吸,或任意選擇一項呼吸操,每次鍛煉時間10~16 min,以病人耐受為宜。
1.4 觀察指標(biāo) ①在護理前及護理1個月后采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)[9]評估兩組病人呼吸狀況,SFRQ 量表評分內(nèi)容包括疾病影響、活動能力及臨床癥狀3個方面,每一部分分值等于該部分陽性選項得分與總預(yù)計值比值的100倍,分值范圍0~100分,分?jǐn)?shù)越低表明呼吸癥狀越輕、生活質(zhì)量越高。②比較兩組病人護理質(zhì)量,根據(jù)本科室自制的護理質(zhì)量評分表包括病房護理管理評分、基礎(chǔ)護理質(zhì)量、健康宣教、風(fēng)險識別,制作為護理安全質(zhì)量評估量表,由主管護師級別以上的護理人員進行打分,每項滿分100分,分?jǐn)?shù)越高表明護理安全質(zhì)量越高。③統(tǒng)計兩組病人護理意外事件發(fā)生率。
表1 兩組病人護理前后SGRQ評分比較 單位:分
表2 兩組病人護理質(zhì)量比較 單位:分
表3 兩組病人護理意外事件發(fā)生情況比較 單位:例(%)
隨著醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)生物模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式,醫(yī)學(xué)研究對象不僅僅關(guān)注疾病本身,更多的以病人作為一個整體進行研究[10],受多種因素影響,AECOPD發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢[11],因此針對AECOPD的治療目的不僅在于緩解癥狀,還應(yīng)防止疾病惡化、加強風(fēng)險管理、提高生活質(zhì)量為主[12]。傳統(tǒng)的護理模式主要包括常規(guī)的環(huán)境護理、飲食護理、并發(fā)癥預(yù)防、呼吸道護理等,對病人的風(fēng)險防范意識較低,導(dǎo)致干預(yù)效果不太理想,因此針對AECOPD病人應(yīng)加強風(fēng)險干預(yù),提高護理人員護理風(fēng)險防范意識、提高護理質(zhì)量。
本研究結(jié)果顯示,護理干預(yù)后觀察組病人SGRQ量表各方面評分及總分均低于對照組,說明風(fēng)險防范管理體系在常規(guī)治療和護理的基礎(chǔ)上能明顯提高AECOPD病人的生活質(zhì)量、減輕病人呼吸癥狀。以往研究顯示,SGRQ評分與肺功能有著良好的相關(guān)性,不僅能評估AECOPD病人治療情況、呼吸癥狀,還能評測病人生活質(zhì)量[13],因此本研究將其作為病人護理前后護理癥狀改善和生活質(zhì)量的評價指標(biāo)。以往研究顯示,風(fēng)險防范管理體系能有效改善COPD病人對疾病的認(rèn)知,促進病人肺康復(fù),同時能改善病人生活質(zhì)量[14-15]。本研究結(jié)果與其相同,分析其原因在于,本研究應(yīng)用的風(fēng)險防范管理體系在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上組建專業(yè)的護理團隊,并加強了環(huán)境護理,而病房環(huán)境是影響氣道濕化的最主要因素,當(dāng)氣道濕化溫度與機體溫度接近時能顯著降低呼吸道黏膜的刺激度,降低痰液的黏稠程度,減少吸痰等刺激性操作的進行,有利于改善肺部功能,且本研究加強了營養(yǎng)干預(yù)和心理干預(yù),并完善了護理制度,對以往護理差錯進行總結(jié)分析和查漏補缺,均有利于改善病人生活質(zhì)量。
本研究結(jié)果顯示,觀察組病人護理質(zhì)量各項評分均高于對照組,且觀察組護理意外事件包括管道堵塞、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤、藥物外滲發(fā)生率明顯低于對照組病人,說明風(fēng)險防范管理體系能明顯提高AECOPD病人的護理質(zhì)量,減少護理風(fēng)險事件發(fā)生率,減少病人治療期間VAP的發(fā)生情況。本研究選取的對象為AECOPD病人,該類病人病情嚴(yán)重、病情變化迅速,因此病人發(fā)生并發(fā)癥、不良事件的可能性較大,以往研究將護理風(fēng)險管理應(yīng)用在COPD病人中,結(jié)果顯示風(fēng)險防范管理體系能有效提高護理質(zhì)量和護理人員的綜合素質(zhì)[16-17]。本研究結(jié)果與其相同,原因在于本研究加強了護理人員AECOPD疾病相關(guān)知識培訓(xùn),在常規(guī)培訓(xùn)基礎(chǔ)上開展在線課堂、角色扮演、案例分析等情景再現(xiàn)式教學(xué)培訓(xùn)方法,采用了多樣性的培訓(xùn)方法,提高了護理人員的學(xué)習(xí)趣味性和主動性,有效提高了護理質(zhì)量。并且本研究重點培訓(xùn)護理人員的風(fēng)險護理意識,在日常護理中能夠分辨護理風(fēng)險并提前進行預(yù)見性干預(yù)。本研究應(yīng)用的護理風(fēng)險管理加強定期檢查呼吸機螺紋管、吸痰器、濕熱交換器并記錄檢查時間。
綜上所述,風(fēng)險防范管理體系在常規(guī)治療和護理的基礎(chǔ)上能明顯提高AECOPD病人的生活質(zhì)量,減少護理意外事件的發(fā)生率,提高護理質(zhì)量,但本研究樣本量較少,未針對病人進行遠期干預(yù),尚需增加樣本量,進行多中心的流行病學(xué)調(diào)查研究。