風(fēng)險防范管理體系在急性加重期慢性阻塞性肺疾病病人中的應(yīng)用

徐 靜，劉仁紅，楊麗亞

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見的以不完全氣流受限的呼吸性疾病[1]，當(dāng)病人由于肺部感染等導(dǎo)致咳嗽、咳痰、喘息等癥狀出現(xiàn)短期疾病加重則進展為急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)[2-3]，AECOPD進展快、病情嚴(yán)重，可造成重要器官快速的功能衰竭，因此針對該疾病階段的病人進行風(fēng)險護理在改善病人預(yù)后等方面具有重要意義[4-5]。以往研究顯示，風(fēng)險防范管理體系是對醫(yī)院環(huán)境、管理程序、設(shè)備、醫(yī)護人員、藥物等風(fēng)險因素進行的管理活動，20世紀(jì)80年代被歐美管理者率先引入醫(yī)院管理工作中，是醫(yī)院醫(yī)療安全管理的重要內(nèi)容，但在國內(nèi)尚處于探討階段[6-7]。針對AECOPD病人進行護理風(fēng)險的管理是臨床實踐所需，因此本研究分析AECOPD病人實施護理風(fēng)險管理的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選取2019年2月—2021年8月在本院治療的AECOPD病人作為研究對象，樣本量根據(jù)第4版《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)》中樣本量計算公式n=2(e2/z2+2/N)(為總體標(biāo)準(zhǔn)差；e為期望調(diào)查結(jié)果的精度；N為總體數(shù))，并結(jié)合本院實際情況確定，最終納入122例病人，隨機將其分為對照組和觀察組各61例。對照組，男40例，女21例；年齡56～88(75.32±5.47)歲；病程2～17(6.16±1.81)年。觀察組，男36例，女25例；年齡61～92(75.88±6.62)歲；病程3～15(6.28±1.77)年。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過本院倫理委員會審查通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[8]中AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病人及家屬均自愿參加本項研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙、肢體障礙和精神障礙；②病人合并支氣管擴張、支氣管哮喘、呼吸衰竭及肺結(jié)核等嚴(yán)重肺部疾??；③病人不配合本項研究。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 對照組病人應(yīng)用常規(guī)護理干預(yù)，主要對科室設(shè)備和藥品的常規(guī)維護、管理；對病房環(huán)境的維護和管理；遵醫(yī)囑給病人進行輸液、用藥、呼吸機相關(guān)專業(yè)護理，監(jiān)測生命體征等。

1.3.2 觀察組 觀察組病人在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用風(fēng)險防范管理體系。①組建護理小組、提高醫(yī)護人員風(fēng)險意識。建立護理風(fēng)險管理小組，共7人。由護士長擔(dān)任組長，主治醫(yī)師1人、營養(yǎng)師1人、主管護師2人、護師2人組成。所有組員均經(jīng)過AECOPD疾病相關(guān)知識培訓(xùn)，在常規(guī)培訓(xùn)基礎(chǔ)上開展在線課堂、角色扮演、案例分析等情景再現(xiàn)式教學(xué)培訓(xùn)方法，增加培訓(xùn)趣味性，提高護理人員參與度，并強化其防范、管控護理風(fēng)險的意識，使其在護理工作中重視并切實落實護理風(fēng)險防范措施，所有組員均需通過理論知識與護理操作相關(guān)考核方可上崗。②風(fēng)險識別與評估。每周召開1次風(fēng)險管理分析會議，加強組員風(fēng)險管理意識，小組成員展開頭腦風(fēng)暴，集中討論、歸納護理過程中常見的風(fēng)險事件，積極識別并評估風(fēng)險，總結(jié)導(dǎo)致風(fēng)險事件產(chǎn)生的因素，例如環(huán)境因素、營養(yǎng)狀況較差、負(fù)性情緒、疾病知曉度較低、藥物副作用等，小組成員利用書刊、數(shù)據(jù)庫等系統(tǒng)收集AECOPD風(fēng)險護理干預(yù)相關(guān)的中英文參考文獻，在全面了解相關(guān)資料后總結(jié)并整理文獻，并制定風(fēng)險防范護理干預(yù)具體措施(加強環(huán)境舒適度護理、加強營養(yǎng)護理、加強心理干預(yù)、加強呼吸鍛煉)。③風(fēng)險控制與防范。加強環(huán)境舒適度護理：維持氣道氣體溫度在37 ℃、相對濕度為100%，保證安靜整潔的住院環(huán)境，每日定時進行空氣消毒，每天至少進行2次病人肢體按摩，總用時不少于15 min。加強營養(yǎng)護理：護理人員在病人入院24 h內(nèi)進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，評定內(nèi)容包括：人體測量數(shù)據(jù)、家族史、患病時、是否有過營養(yǎng)不良史、藥物治療史及相關(guān)實驗室數(shù)據(jù)等，評估結(jié)束后護理人員建立營養(yǎng)風(fēng)險管理檔案，包括病人營養(yǎng)不良風(fēng)險因素、營養(yǎng)宣教、營養(yǎng)干預(yù)方法等，并在營養(yǎng)師干預(yù)下與病人家屬共同制定病人營養(yǎng)進餐計劃和每周食譜，根據(jù)食物交換表將食材量化，采用食物交換份法將食材分類，制作成食物表發(fā)放給病人和家屬。針對可經(jīng)口進食的病人給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，對于喂食病人應(yīng)在喂食之前抬高床頭，防止誤吸，無法經(jīng)口進食病人做好腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)護理。加強心理干預(yù)：加強對病人健康宣教，通過一對一的方式、利用淺顯易懂的語言向病人科普AECOPD治療方法、護理目的、預(yù)后等，在日常護理中應(yīng)對病人心理狀況多加關(guān)注和干預(yù)，了解病人護理需求，鼓勵病人釋放自己內(nèi)心世界，在日常護理中疏導(dǎo)病人不良情緒，并利用呼吸法(護理人員指導(dǎo)病人呼吸時注意與呼吸有關(guān)的一切體驗，比如胸、腹部起伏，呼吸間的停頓，空氣溫度差等。不必刻意呼吸或等待呼吸的到來，可以為呼吸貼上標(biāo)簽。每日同一時間、同一地點進行5～10 min的訓(xùn)練)、冥想法(護理人員指導(dǎo)病人閉目調(diào)整呼吸節(jié)奏，保持深且慢的呼吸頻率讓自己享受吸入新鮮空氣的感覺，持續(xù)的呼吸中在心里想一個影像。若有雜念產(chǎn)生不要刻意去控制它，也不要勉強心靜，每天訓(xùn)練時長在15～30 min)、情緒轉(zhuǎn)移法(鼓勵病人進行自己喜歡的活動，例如讀書、聽音樂、下棋等)等方法放松情緒。加強呼吸鍛煉：護理人員在常規(guī)指導(dǎo)病人縮唇呼吸和腹式呼吸的基礎(chǔ)上，可增加呼吸操提高病人肺部功能，呼吸操主要有伸展呼吸(兩臂伸直，向前、向上逐漸高舉過頭，同時深吸氣；然后兩臂合攏，身體前傾，同時深呼氣)、屏氣呼吸(吸氣，屏住呼吸3 s，同時向右轉(zhuǎn)頭，呼氣。吸氣，屏住呼吸3 s，同時向左轉(zhuǎn)頭，呼氣)、胸部叩擊(叩擊者兩手手指彎曲并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量有節(jié)律地叩擊胸壁)等。護理人員指導(dǎo)病人每天進行1次或2次呼吸訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容主要包括縮唇呼吸+腹式呼吸，或任意選擇一項呼吸操，每次鍛煉時間10～16 min，以病人耐受為宜。

1.4 觀察指標(biāo) ①在護理前及護理1個月后采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)[9]評估兩組病人呼吸狀況，SFRQ 量表評分內(nèi)容包括疾病影響、活動能力及臨床癥狀3個方面，每一部分分值等于該部分陽性選項得分與總預(yù)計值比值的100倍，分值范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越低表明呼吸癥狀越輕、生活質(zhì)量越高。②比較兩組病人護理質(zhì)量，根據(jù)本科室自制的護理質(zhì)量評分表包括病房護理管理評分、基礎(chǔ)護理質(zhì)量、健康宣教、風(fēng)險識別，制作為護理安全質(zhì)量評估量表，由主管護師級別以上的護理人員進行打分，每項滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表明護理安全質(zhì)量越高。③統(tǒng)計兩組病人護理意外事件發(fā)生率。

2 結(jié)果

表1 兩組病人護理前后SGRQ評分比較 單位：分

表2 兩組病人護理質(zhì)量比較 單位：分

表3 兩組病人護理意外事件發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)生物模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)學(xué)研究對象不僅僅關(guān)注疾病本身，更多的以病人作為一個整體進行研究[10]，受多種因素影響，AECOPD發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢[11]，因此針對AECOPD的治療目的不僅在于緩解癥狀，還應(yīng)防止疾病惡化、加強風(fēng)險管理、提高生活質(zhì)量為主[12]。傳統(tǒng)的護理模式主要包括常規(guī)的環(huán)境護理、飲食護理、并發(fā)癥預(yù)防、呼吸道護理等，對病人的風(fēng)險防范意識較低，導(dǎo)致干預(yù)效果不太理想，因此針對AECOPD病人應(yīng)加強風(fēng)險干預(yù)，提高護理人員護理風(fēng)險防范意識、提高護理質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，護理干預(yù)后觀察組病人SGRQ量表各方面評分及總分均低于對照組，說明風(fēng)險防范管理體系在常規(guī)治療和護理的基礎(chǔ)上能明顯提高AECOPD病人的生活質(zhì)量、減輕病人呼吸癥狀。以往研究顯示，SGRQ評分與肺功能有著良好的相關(guān)性，不僅能評估AECOPD病人治療情況、呼吸癥狀，還能評測病人生活質(zhì)量[13]，因此本研究將其作為病人護理前后護理癥狀改善和生活質(zhì)量的評價指標(biāo)。以往研究顯示，風(fēng)險防范管理體系能有效改善COPD病人對疾病的認(rèn)知，促進病人肺康復(fù)，同時能改善病人生活質(zhì)量[14-15]。本研究結(jié)果與其相同，分析其原因在于，本研究應(yīng)用的風(fēng)險防范管理體系在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上組建專業(yè)的護理團隊，并加強了環(huán)境護理，而病房環(huán)境是影響氣道濕化的最主要因素，當(dāng)氣道濕化溫度與機體溫度接近時能顯著降低呼吸道黏膜的刺激度，降低痰液的黏稠程度，減少吸痰等刺激性操作的進行，有利于改善肺部功能，且本研究加強了營養(yǎng)干預(yù)和心理干預(yù)，并完善了護理制度，對以往護理差錯進行總結(jié)分析和查漏補缺，均有利于改善病人生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人護理質(zhì)量各項評分均高于對照組，且觀察組護理意外事件包括管道堵塞、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤、藥物外滲發(fā)生率明顯低于對照組病人，說明風(fēng)險防范管理體系能明顯提高AECOPD病人的護理質(zhì)量，減少護理風(fēng)險事件發(fā)生率，減少病人治療期間VAP的發(fā)生情況。本研究選取的對象為AECOPD病人，該類病人病情嚴(yán)重、病情變化迅速，因此病人發(fā)生并發(fā)癥、不良事件的可能性較大，以往研究將護理風(fēng)險管理應(yīng)用在COPD病人中，結(jié)果顯示風(fēng)險防范管理體系能有效提高護理質(zhì)量和護理人員的綜合素質(zhì)[16-17]。本研究結(jié)果與其相同，原因在于本研究加強了護理人員AECOPD疾病相關(guān)知識培訓(xùn)，在常規(guī)培訓(xùn)基礎(chǔ)上開展在線課堂、角色扮演、案例分析等情景再現(xiàn)式教學(xué)培訓(xùn)方法，采用了多樣性的培訓(xùn)方法，提高了護理人員的學(xué)習(xí)趣味性和主動性，有效提高了護理質(zhì)量。并且本研究重點培訓(xùn)護理人員的風(fēng)險護理意識，在日常護理中能夠分辨護理風(fēng)險并提前進行預(yù)見性干預(yù)。本研究應(yīng)用的護理風(fēng)險管理加強定期檢查呼吸機螺紋管、吸痰器、濕熱交換器并記錄檢查時間。

綜上所述，風(fēng)險防范管理體系在常規(guī)治療和護理的基礎(chǔ)上能明顯提高AECOPD病人的生活質(zhì)量，減少護理意外事件的發(fā)生率，提高護理質(zhì)量，但本研究樣本量較少，未針對病人進行遠期干預(yù)，尚需增加樣本量，進行多中心的流行病學(xué)調(diào)查研究。