瑞士奶酪模型在ICU非計劃性拔管預防管理中的應用

周麗娜，王志敏

非計劃性拔管[1-2](unplanned extubation，UEX)指在未經(jīng)過醫(yī)護人員同意，病人病情不允許，未達拔管指證的情況下，病人自行將管道拔出或者因醫(yī)護人員操作不當管道脫落。據(jù)國內(nèi)學者研究結(jié)果顯示，國內(nèi)UEX的拔管率為0.2%～14.6%[3-4]，UEX的氣管插管病人重新置管后的病死率為25%，與計劃性拔管病人相比，管道重置率由10%上升至61%[5]。重癥醫(yī)學科(ICU)的病人病情危重，管道多，UEX處理不當或發(fā)現(xiàn)不及時嚴重影響ICU的護理質(zhì)量，是導致病人病情加重、住院時間延長、住院費用增加，引起醫(yī)療糾紛的重要原因之一，甚至危及病人生命[6]。瑞士奶酪模型[7-8](Reason)是目前安全管理領域中的一種有效管理方法，主要包含組織的影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為先兆和不安全操作行為4層(4片奶酪)因素，每一層奶酪代表一層防御機制，每層奶酪上的“洞”代表防御機制中存在的缺陷與漏洞，且位置、大小、形狀呈動態(tài)變化，當4層奶酪上“洞”在一條直線上吻合排列時，形成事故發(fā)生的通道，不安全因素通過防御機制上的“洞”，導致不良事件的發(fā)生。瑞士奶酪模型開始主要應用于航空[9]、交通管制[10]、煤礦[11]等領域，后應用于醫(yī)療領域，并取得良好的效果[12-14]，但目前應用于護理不良事件分析的研究非常有限，實踐性研究較少，暫未見應用于UEX的研究報道[7]。以往UEX的研究，主要從環(huán)境、病人、醫(yī)護人員、管理人員等角度分析不良事件發(fā)生的原因[15]，針對某局部、某層面的缺陷進行分析與改進，未重視積累行為效應和系統(tǒng)漏洞。本研究引用瑞士奶酪模型，從政策、制度、系統(tǒng)等角度對ICU非計劃性拔管不良事件進行系統(tǒng)性分析與整改，探討ICU非計劃性拔管預防管理模式，為臨床護理工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院在院級護理質(zhì)量管理委員會下設院級管道護理組，對全院各科室的管道進行質(zhì)量控制與管理。2021年在院級管道護理組的監(jiān)督與管理下，ICU 3個區(qū)聯(lián)合開展瑞士奶酪模型預防UEX不良事件的發(fā)生。將2020年7月—2020年12月入住ICU帶管的1 476例病人設為對照組，男912例，女564例；年齡(62.51±15.11)歲；文化程度：文盲82例，小學742例，初中451例，高中或中專78例，?？萍耙陨?23例；留管2 087例次，UEX 35例次，UEX率為1.67%。2021年7月—2021年12月入住ICU帶管的1 866例病人設為觀察組，男1 199例，女667例；年齡(52.78±16.25)歲；文化程度：文盲113例，小學881例，初中622例，高中或中專124例，?？萍耙陨?26例；留管2 696例次，UEX 14例次，UEX率為0.51%。兩組性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)管道管理方案，根據(jù)病人管道的類別對清醒病人進行個性化健康宣教，告知病人及家屬自行拔出管道的不良后果，置管后可能出現(xiàn)的癥狀。護士觀察管道情況，及時對管道進行護理與標識，實施適當?shù)闹w約束。執(zhí)行交接班制度，對管道的名稱、位置、引流液的顏色、量等進行班班交接，一旦出現(xiàn)管道不通暢或脫管及時處理。對符合拔管指證的病人及時拔除管道，如出現(xiàn)UEX事件及時通過不良事件系統(tǒng)上報，并進行分析整改。

1.2.2 觀察組 實施瑞士奶酪模型UEX預防管理模式，具體如下。

1.2.2.1 組建瑞士奶酪模型UEX管理小組 科室組建管理小組，ICU科護士長為組長，3名病區(qū)護士長為副組長，3名責任組長、6名護理骨干為組員。護理骨干選自不同層級(N1～N3)的護士，所有組員具有良好的專業(yè)知識、溝通、評估能力，責任心強。實施瑞士奶酪模型UEX預防管理模式前進行同質(zhì)化培訓，培訓內(nèi)容主要包括該管理模式的目的、意義、實施步驟、注意事項等，對3個病區(qū)進行同質(zhì)化管理。

1.2.2.2 運用“瑞士奶酪模型”對2020年ICU發(fā)生的UEX事件進行分析 ①組織的影響：評估管理未到位，醫(yī)護之間合作不緊密，未完全根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分進行鎮(zhèn)靜方案的調(diào)整；雖然護士按照流程進行了病情、意識、鎮(zhèn)靜等評估，但由于未嚴格實行動態(tài)化評估或未及時與醫(yī)生反饋評估結(jié)果，導致不良事件的發(fā)生。相關培訓力度不夠，部分護士存在上報誤區(qū)，護士在不良事件上報系統(tǒng)中對不良事件信息填寫不完整，系統(tǒng)未設置提醒功能，或描述過于簡單，未進行深入的分析，護士風險意識淡薄，甚至部分低齡護士存在僥幸心理，在病人未發(fā)生明顯的不良后果及不追究責任的情況，瞞報、漏報，未將事件的發(fā)生過程進行全科成員分析與交流，從而未起到警示作用，給病人的安全管理造成很大的隱患。②不安全的監(jiān)督：護士雖對清醒病人進行了健康宣教，但只是進行單項輸出，未對病人是否真的理解導管的重要性進行評價與反饋，導致清醒病人未充分意識到導管的作用及自行拔出的風險。ICU護理工作繁忙，夜班人力相對不足，護士身心疲乏，未完全做到及時評估病人導管情況、皮膚、病情、意識，導致病人躁動時未及時使用約束帶，或?qū)Ч芪赐咨乒潭〞r沒有及時發(fā)現(xiàn)與處理。③不安全行為先兆：對管道的固定位置、長度、標識、通暢度等交接不仔細，未完全做到隨時評估病人鎮(zhèn)靜狀態(tài)、深淺度以及影響鎮(zhèn)靜效果的因素，導致部分病人未及時調(diào)整鎮(zhèn)靜方案。使用的約束帶材質(zhì)較差，易損壞，未根據(jù)季節(jié)、溫度、管道類型、管道留置時間選擇合適的固定材料與方法，易脫落。④不安全操作行為：對高風險的UEX病人未懸掛醒目的高危警示標識，部分護士對病人的約束時機與約束方案評估能力不足，導致約束不當，病人的約束部位、約束工具選擇不恰當，影響病人舒適度。對污染、松脫的固定材料，模糊的標識未及時更換，導致導管脫落或固定不佳，降低了護士對管道類別的識別度與重視度。

1.2.2.3 實時整改，填補“奶酪”漏洞 ①加強培訓與管理。瑞士奶酪模型UEX管理小組根據(jù)護士的層級與管道護理專業(yè)知識掌握情況制訂培訓計劃。培訓的主要內(nèi)容為不良事件的上報流程，各種管道的護理方法，UEX的概念、危險因素、危害，管道脫落后應急處理方法，管道的風險評估、約束時機評估和方案的制定等內(nèi)容，提高風險意識。N2～N3級護士根據(jù)不同的管道類型、季節(jié)、溫度選擇合適的固定材料，制定統(tǒng)一固定方法與流程，完善應急預案與交接班制度，對不良事件進行深度分析，總結(jié)原因，提出針對性的改進措施，并進行全員規(guī)范化培訓，消除安全隱患。完善不良事件上報系統(tǒng)，設置提醒功能，對信息填寫不完整，事件過程、原因分析、改進措施描述不充分的不良事件進行提醒與駁回。對瞞報、漏報、未全員分析不良事件的科室或個人加大相應的懲罰力度。根據(jù)病人人數(shù)適當調(diào)整夜班人力，保障病人安全。②加強醫(yī)護合作，規(guī)范鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理。實行有目標、有計劃的程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，使用躁動-鎮(zhèn)靜評估表(RASS)、譫妄篩查量表(ICDSC)、疼痛數(shù)字評分(NRS)等工具動態(tài)化評估病人的意識、譫妄、疼痛等情況，以有效鎮(zhèn)痛為基礎，根據(jù)鎮(zhèn)靜水平與評估結(jié)果，醫(yī)護合作及時調(diào)整鎮(zhèn)靜方案與藥物劑量，共同對方案的實施進行管理。同時密切觀察病人的意識、呼吸、血壓、心率、鎮(zhèn)靜程度、鎮(zhèn)痛效果等，有特殊情況及時與醫(yī)生反饋。采取早期活動、日光照射、白天刺激、降低噪聲、溝通交流等非藥物預防措施，預防譫妄的發(fā)生。③加強標識管理，實行人性化約束。加強管道標識管理，根據(jù)管道的類型、評估結(jié)果，對于高危病人懸掛紅色醒目的警示標識。實時評估病人肌力等級、躁動、依從性等情況，制訂個性化約束方案，改良約束工具，增加軟墊與舒適度，根據(jù)病人的身高、體重、約束部位、意識狀態(tài)調(diào)節(jié)約束高度，選擇合適的約束工具與約束方法，通過評估達到解除約束條件時，及時解除約束。對于清醒病人及時溝通，說明約束的目的與重要性，安撫病人，減少負性情緒的發(fā)生。④加強護患溝通，嚴格落實交接班、評估制度。對病人及家屬進行管道護理相關知識宣教，提供形象的表達工具與機會，鼓勵病人表達自身需求，同時評估宣教效果，對于未真正理解管道重要性的病人及家屬再次加強溝通，提高病人的配合度。每班對病人管道的類型、部位、標識、通暢度、固定情況、固定材料、皮膚等仔細評估與交接，對管道松脫、污染、彎折、標識模糊等情況及時處理，對于病情變化或特殊病人隨時評估，護士長不定期對交接與評估情況進行督查。

1.3 評價指標 比較實施瑞士奶酪模型UEX預防管理模式前后ICU非計劃性拔管不良事件發(fā)生率及嚴重程度。不良事件嚴重程度分為4級[16]：Ⅰ級為警告事件；Ⅱ級為不良后果事件；Ⅲ級為未造成后果事件；Ⅳ級為隱患事件。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件處理統(tǒng)計資料，UEX不良事件發(fā)生情況行χ2檢驗，嚴重程度用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 應用瑞士奶酪模型進行UEX預防管理可降低ICU非計劃性拔管不良事件發(fā)生率 ICU主要收治大手術、病情危重的病人，具有管道多、病情變化快、護理風險高等特點，UEX處理不及時嚴重影響病人安全與治療效果[17]。因此，對病人的管道進行有效管理非常重要。由表1可知，實施瑞士奶酪模型進行UEX預防管理后，ICU非計劃性拔管不良事件發(fā)生率由1.67%下降至0.51%，鼻腸管、氣管插管、深靜脈導管UEX發(fā)生率均下降(P<0.05)。究其原因，ICU應用瑞士奶酪模型從組織的影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為先兆和不安全操作行為4個方面系統(tǒng)分析不良事件發(fā)生的原因，而不是將原因歸結(jié)于責任心不強、護理能力不足、管理不到位等不具體的層面上。同時根據(jù)UEX不良事件發(fā)生的原因?qū)嵤┚唧w的措施，從培訓管理、醫(yī)護合作、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛規(guī)范化護理、標識管理、人性化約束、護患溝通、交接班、評估制度等多方面填補漏洞，使4層奶酪上的小洞無法連城一條線，從而遏制了積累行為效應的發(fā)生。龍夢云等[18]在老年病人跌倒預防管理中運用瑞士奶酪模型，有效提高了病人滿意度與護士跌倒措施落實情況。胡經(jīng)文等[19]應用瑞士奶酪模型對輸液泵用藥不良事件進行管理后，其發(fā)生率明顯下降。這都體現(xiàn)瑞士奶酪模型分析系統(tǒng)因素在不良事件管理中的意義與效果。本研究中，鼻膽管的拔管率兩組相比差異無統(tǒng)計學意義，可能與鼻膽管置管例次少有關。

表1 兩組病人UEX不良事件比較 單位：例次(%)

3.2 應用瑞士奶酪模型進行UEX預防管理可降低ICU非計劃性拔管不良事件嚴重程度 由表2可知，將瑞士奶酪模型應用于ICU非計劃性拔管預防管理后Ⅲ級UEX不良事件占比下降，Ⅳ級UEX不良事件占比上升(P<0.05)。原因可能為：①運用瑞士奶酪模型后，從制度、流程、系統(tǒng)上及時深度分析UEX發(fā)的原因，制訂培訓計劃，開展系列培訓，提高護士對UEX不良事件的重視度、風險意識與應急能力。②完善不良事件上報系統(tǒng)后系統(tǒng)可從護士不同層級、班次、年齡，病人年齡、文化程度、意識等因素統(tǒng)計分析，同時，護士長每天查看本病區(qū)不良事件上報情況，對不良事件描述或原因分析不全面的駁回給當事人重新填寫，護士長審核后再上報給護理部?？剖颐恐軐EX不良事件進行討論分析，關注事件發(fā)生的條件、環(huán)境、管理等因素，發(fā)現(xiàn)更多隱患環(huán)節(jié)，為降低UEX不良事件發(fā)生與嚴重程度提供依據(jù)[20]。③醫(yī)護合作，醫(yī)生和護士相互反饋病人病情，第一時間掌握病人臨床資料，護士更準確的評估病人病情和UEX不良事件發(fā)生的風險，共同制定更科學的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、約束、UEX處理方案，醫(yī)護人員綜合處理能力、工作效率、服務安全性得到提升[21]。潘龍芳等[22]研究結(jié)果顯示，醫(yī)護一體化可降低人工氣道UEX率，減少信息傳遞失誤情況的發(fā)生。因此，醫(yī)護之間加強合作，有助于ICU病人的風險管理水平與潛在風險識別能力的提高。

表2 兩組病人UEX不良事件嚴重程度比較 單位：例次(%)

4 小結(jié)

綜上所述，應用瑞士奶酪模型進行UEX預防管理可降低ICU非計劃性拔管不良事件發(fā)生率與嚴重程度，但有待進一步完善與探索。本研究的研究對象存在一定的局限性，來源于湖南一家三級甲等醫(yī)院，后期將擴大樣本范圍，通過瑞士奶酪模型，充分利用HIS系統(tǒng)、不良事件上報系統(tǒng)、移動護士工作站、電子病例數(shù)據(jù)信息，對不良事件的原因進行深度挖掘，通過信息化實現(xiàn)質(zhì)量指標的變化趨勢，持續(xù)改進護理質(zhì)量。