進食障礙病人飲食行為評估工具的研究進展

黃楚賢，施忠英

進食障礙是一組以進食行為異常，對食物和體重、體型的過度關注為主要臨床特征的心身疾病[1]。該病的患病率已從2000年—2006年的3.5%上升至2013年—2018年的7.8%[2]。異常的飲食行為作為進食障礙的核心癥狀之一，具體可表現(xiàn)為限制食物、暴食及為擺脫食物、控制體重而設計的過度運動及清除行為[3]。研究表明，病理性飲食行為將導致病人出現(xiàn)身心異常如胃食管反流、心力衰竭、焦慮、強迫等，同時也與疾病預后、醫(yī)療及照護負擔密切相關[4-6]。此外，不同的異常飲食行為間常存在連鎖反應。約有62%的病人從最初的限制飲食過渡為暴食、清除等行為[7]。因此，及時識別并動態(tài)評估病人的飲食行為顯得尤為重要。目前，關于進食障礙飲食行為的評估工具多集中于國外，而我國尚處于起步階段。故現(xiàn)將對進食障礙病人飲食行為評估工具進行綜述，以期為臨床實踐者提供有效依據(jù)的同時，為進一步漢化或研發(fā)我國本土化工具提供參考。

1 進食障礙飲食行為的概念

飲食行為是指人們習慣性的攝食活動，涉及食用頻度、數(shù)量、方式等[8]。對進食障礙而言，病人多呈現(xiàn)非正常的進食行為且表現(xiàn)形式多樣?！毒窦膊≡\斷與統(tǒng)計手冊》第5版(DSM-5)[9]指出，該類病人的飲食行為不僅包括極端的限制進食如限制食物總量及種類，也包括難以克制的暴食，即在短時間內(nèi)進食遠超過正常攝入量的食物。而過度運動作為暴食行為后的抵消行為，主要涉及定量(運動的過度頻率、持續(xù)時間和強度)及定性(強迫運動、盡管受傷或疼痛等嚴重后果仍繼續(xù)鍛煉)兩個方面[10]。清除行為則可表現(xiàn)為自我誘導的嘔吐或濫用瀉藥、減肥藥及利尿劑。研究表明，個體飲食行為的持續(xù)異常將為進食障礙的延續(xù)奠定基礎。而醫(yī)護人員通過對病人飲食行為的密切監(jiān)測可在很大程度上使其行為被正?；?，進而改善疾病預后[11]。目前，國外已開發(fā)較多關于進食障礙飲食行為的測評工具，為我國提供了一定的借鑒和參考。

2 進食障礙病人飲食行為的評估工具

美國精神病學會指出，應使用經(jīng)過驗證的結構化訪談量表或具有代表性的評估工具，以便臨床實踐者確定病人需要解決的目標癥狀和異常的飲食行為[12]。本文將重點介紹目前國際上較為推薦的進食障礙病人飲食行為評估工具，并從不同工具的發(fā)展過程及應用現(xiàn)狀等方面進行綜述。

2.1 進食障礙檢查(Eating Disorder Examination,EDE) 該問卷是由Cooper等[13]于1987年編制的半結構訪談問卷，用于評估主體在過去28 d內(nèi)有關進食障礙特定的精神病理癥狀。包括4個分量表共62個條目，分別為飲食限制、進食顧慮、體型顧慮及體重顧慮。此外，EDE還可進一步評估病人飲食行為發(fā)生的頻率如暴食的次數(shù)、限制飲食的天數(shù)等[14]。上述每個分量表分數(shù)代表該方面癥狀的嚴重程度，4個分量表分數(shù)的平均值表示進食障礙嚴重程度的總分[1,13]。各分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.75～0.90，信度良好。2011年我國學者Tong等[15]對其進行了漢化，并對41例進食障礙病人進行了調(diào)查，結果顯示Cronbach′s α 系數(shù)為0.888，重測信度系數(shù)為0.883。目前該問卷已被廣泛應用于描述性研究及對各類治療方法的評價中，且已成為評估和診斷進食障礙的金標準。然而，所有訪談者均需接受培訓后方能對該問卷進行使用，且由于該卷條目數(shù)較多，故通常需花費大量時間(45～75 min)，這在一定程度上影響了EDE的大規(guī)模實施。

2.2 進食障礙檢查自評問卷(Eating Disorder Examination Questionnaire，EDE-Q) Fairburn等[16]于1994年在EDE的基礎上改編形成進食障礙檢查自評問卷，目前最新版本為EDE-Q 6.0。該問卷沿用EDE4個分量表結構共22個條目，另有6個條目用于協(xié)助評估病人飲食行為的發(fā)生頻率。分量表的所有條目均采用Likert 7級評分法，0分代表沒有這樣的癥狀，6分代表癥狀相當嚴重，分量表和總量表分數(shù)越高，代表癥狀越嚴重。與EDE相比，EDE-Q 6.0具有簡短、易于理解、填寫時間短(8～10 min)、施測成本低等優(yōu)點，故已在希臘、意大利、挪威等全球多個國家和地區(qū)得到了廣泛的應用，且結果均顯示該量表具有良好的心理測量特性[17]。2017年我國學者古練等[18]對其進行翻譯和回譯后形成EDE-Q 6.0中文版，并在248例女性進食障礙病人中進行了驗證，結果顯示，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.91，重測信度為0.73。然而，該量表目前只在中國上海地區(qū)進行了首次應用，且樣本量較小，故未來可考慮在不同地區(qū)和人群中開展大樣本調(diào)查，以進一步探索該量表的適用范圍。

2.3 進食態(tài)度測試(Eating Disorder Test,EAT) EAT最初用于評估神經(jīng)性厭食癥病人的進食行為和態(tài)度，現(xiàn)已成為國內(nèi)外最常用的測量和篩查異常飲食行為的自評量表之一，包括EAT-40和EAT-26兩個版本，后者應用更為廣泛。EAT-26是Garner等[19]于1982年在EAT-40的基礎上改編而成，由26個條目，3個維度組成，分別為節(jié)食、暴食和食物關注、口欲控制。每個條目包括總是、通常、經(jīng)常、有時、很少、從不共6個選項，賦值方法采用3、2、1、0、0、0，總分0～78分，得分≥20分提示個體極有可能存在厭食。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.90，信度高于EAT-40(Cronbach′s α系數(shù)為0.79),且與EAT-40高度相關(r=0.98)。目前，全球超過250多個國家和地區(qū)對其進行了跨文化調(diào)試及應用研究[20]。我國香港學者Lee等[21]使用中文版EAT-26調(diào)查了中國的3個社區(qū)，其中我國香港樣本中EAT-26的得分率最高(10.8%)，其次是深圳(5.2%)和湖南(2.5%)[22]，這提示我國香港和內(nèi)地人群的進食障礙癥狀可能存在差異。據(jù)此，Kang等[23]于2017年對396例進食障礙病人進行調(diào)查，結果顯示中文版EAT-26的Cronbach′s α系數(shù)在0.822～0.922，重測信度為0.817。由此可見，EAT-26可作為一種簡單且可靠的自評工具，用于篩查個體有問題的進食行為。與EDE不同的是，EAT-26不能用于診斷進食障礙，且由于EAT-26更聚焦于個體飲食行為的表現(xiàn)，故不能將其用于對神經(jīng)性厭食癥癥狀的全面評估。

2.4 進食障礙問卷(Eating Disorder Inventory,EDI-1) 該問卷是一種用于評估厭食或貪食行為及其心理特征的自評量表。由Garner[24]于1983年編制，由8個分量表和64個條目組成，涉及對瘦的追求、貪食、體形不滿、無效感、完美主義、對他人不信任、內(nèi)感受意識及成熟恐懼。其中，前3個分量表著重于評估病人的飲食行為，剩余5個分量表旨在評估與進食障礙有關的心理特征。該問卷的評分方法與EAT-26相似，總分≥223分提示個體存在嚴重的飲食行為問題。各分量表的Cronbach′s α系數(shù)均大于0.80，信度良好。Podar等[25]對25個國家43 772名受試者使用的16個EDI-1翻譯版本進行了系統(tǒng)回顧，結果顯示EDI-1在西方和非西方文化的臨床和非臨床人群中具有良好的可靠性和有效性。2004年，我國學者首次使用中文版EDI-1對北京市女大學生和神經(jīng)性厭食癥女性病人進行了驗證[26]，結果表明總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.953。除成熟恐懼之外，厭食癥組在其余分量表的得分上均明顯高于正常對照組，提示中文版EDI-1基本適用于國內(nèi)評估，但仍需進一步的大樣本調(diào)查。此外，由于該問卷的條目數(shù)較多，故在用于評估飲食行為的過程中可根據(jù)病人情況選取具有針對性的分量表，以減少填寫時間。

2.5 慕尼黑進食和喂養(yǎng)障礙問卷(The Munich Eating and Feeding Disorder Questionnaire,Munich ED-Quest) Fichter等[27]于2015年基于DSM-5中進食障礙的診斷標準，研制了該問卷，用于評估病人近3個月內(nèi)行為的嚴重程度。該問卷包含關注身材和體重、暴食和嘔吐、不適當?shù)那宄袨?個維度共65個條目。問卷采用Likert 5級評分法。各分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89～0.98，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.94。作者將486例住院病人分為厭食和貪食兩組，結果顯示住院治療期間兩組病人的各維度得分均顯著改善，提示該問卷對行為的變化有較好的敏感性，適用于臨床實踐。目前，全球僅見土耳其學者Hande Ongun Yilmaz[28]對其進行引進翻譯，土耳其版問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.94，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.753～0.936。與其他測量進食障礙行為的量表相比，Munich ED-Quest涵蓋了更廣泛的癥狀如嘔吐、清除行為。然而，目前關于該問卷的應用研究較少，且未見原作者報告總分臨界值，國內(nèi)也無漢化版本。

2.6 貪食癥測試(The Bulimia Test-Revised,BULIT-R) Thelen等[29]于1991年在BULIT的基礎上修訂形成BULIT-R，用于評估神經(jīng)性貪食病人的飲食行為。BULIT-R共包括36個條目，5個維度，分別是暴食、控制飲食和身體形象(22個條目)、極端禁食和減肥(6個條目)、體育鍛煉(2個條目)、嘔吐和瀉藥使用(4個條目)、利尿劑使用(2個條目)。該自評量表采用Likert 5點計分法，得分在104分及以上則提示存在貪食癥。BULIT-R已被證實具有高度內(nèi)部一致性，Cronbach′s α系數(shù)為0.98，2個月后的重測信度為0.95，且與BULIT之間的相關性為0.99。一項對暴食測量方法的系統(tǒng)回顧證明，BULIT-R是一種具有良好的心理測量學屬性且易于管理的篩查工具，可用于臨床和非臨床人群，并能有效區(qū)分個體是否存在神經(jīng)性貪食癥[30]。目前，國外學者已在不同樣本中提出了幾種可能的因子結構，如拉丁裔美國女性的6因素結構、西班牙大學女性的4因素結構、黑人女大學生的1因素等[31]。以上文獻表明，關于BULIT-R的因子結構尚未達成共識。此外，該量表在國內(nèi)無漢化版本，未來可在漢化的基礎上探索其在貪食人群中的因子結構并進行后續(xù)使用。

2.7 厭食行為觀察量表(Anorectic Behavior Observation Scale,ABOS) 進食障礙病人通常傾向于否認或最小化自身飲食行為癥狀，因此臨床實踐者有必要從病人父母處收集相關信息。ABOS便是由Vandereycken[32]研制的供父母(或照顧者)評估進食障礙病人過去1個月內(nèi)的癥狀，尤其適用于神經(jīng)性厭食癥。該量表涵蓋飲食行為、關心食物及體重(16項)、類似暴食行為(7項)和活動過度(7項)3個維度。條目采用Likert 3級評分法(否=0；不清楚=1；是=2)，總分越高則病人的飲食行為問題越嚴重。Salbach-andrae等[33]對其進行文化調(diào)試后形成了德語版ABOS，總量表和分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.75～0.95，且作者通過驗證性因子分析證實了原量表的三因子結構。ABOS的優(yōu)點在于父母能夠快速報告(10 min)病人的癥狀，且易于管理，使用前無需特殊培訓，故適用于臨床實踐。Laporta-herrero等[34]應用ABOS對62個厭食癥家庭進行調(diào)查，結果顯示父母對癥狀的感知與病人自我報告的癥狀之間存在差異，且母親能更好地感知病人的飲食行為癥狀。因而，護理人員應意識到對父母就進食障礙癥狀識別進行教育的重要性。目前，該量表多在國外應用，國內(nèi)尚無漢化版本。

3 小結

3.1 進食障礙病人飲食行為評估工具的基本特征比較分析 飲食行為是判別進食障礙病人疾病發(fā)生、發(fā)展及轉歸的重要因素。選擇合適的評估工具，并基于評估結果給予針對性的行為管理措施是改善疾病預后的關鍵策略。本文在對國際上具有代表性的進食障礙病人飲食行為評估工具進行綜述后發(fā)現(xiàn)，除Munich ED-Quest(2015年)外，其余量表的研制時間均較早。目前，幾乎所有量表均能涵蓋限制飲食及暴食兩種行為。其中，EAT-26節(jié)食分量表、EDI-I瘦身傾向分量表與EDE-Q限制分量表三者內(nèi)容相似，但EDE-Q還能額外評估行為發(fā)生的頻率。在此基礎上，僅Munich ED-Quest、BULIT-R明確涉及了清除行為的評估，而ABOS和BULIT-R則關注了病人是否存在過度運動的表現(xiàn)。此外，EDE和EDI-1另涉及了病人心理特征方面的內(nèi)容。因此，臨床實踐者需綜合考慮病人的行為表現(xiàn)，選擇針對性的評估工具，以提高評估結果的全面性及準確性。進食障礙病人飲食行為評估工具的基本特征詳見表1。

表1 進食障礙飲食行為評估工具的基本特征

3.2 國內(nèi)進食障礙病人飲食行為評估現(xiàn)狀及展望 近幾十年來，進食障礙正逐步走進大眾視野，且已成為衛(wèi)生健康領域所面臨的一項全新挑戰(zhàn)。目前，國內(nèi)精神科臨床護理工作者對進食障礙病人的護理尚處于探索階段。雖然醫(yī)療團隊已有相關研究使用EDE-Q 6.0、EDI等工具評估病人治療前后飲食行為的變化[35-36]，但多數(shù)護理人員對此類病人進食行為的評估缺乏了解，現(xiàn)多以經(jīng)驗式評估或自編的調(diào)查量表為主[37]。這就提示臨床護理人員亟需提高對進食障礙的深入了解，并加強對此類病人飲食行為的評估規(guī)范，以深入探索個體的飲食行為問題并給予及時干預，最終達到改善病人預后的目的。此外，未來可考慮在繼續(xù)引進國外測評工具的基礎上，結合我國進食障礙群體飲食行為的表現(xiàn)及影響因素等構建本土化工具。同時也可研制針對進食障礙不同類型的飲食行為量表，以細化評估體系，推進我國進食障礙臨床護理與研究。