顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷腦功能障礙評估專家共識

《顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷腦功能障礙評估專家共識（2022）》編寫委員會

顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷是現(xiàn)代戰(zhàn)爭最常見的死亡原因[1]。隨著醫(yī)療救治水平的提高，顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷的病死率明顯下降，但傷殘率卻居高不下，甚至有所上升[2]。最大限度地減少腦功能障礙，是現(xiàn)代軍事醫(yī)學(xué)對顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷的治療目標(biāo)提出的新要求[3]。顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷腦功能障礙包括神經(jīng)精神障礙、運動功能障礙、感覺功能障礙、意識障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌障礙等，預(yù)后差異大，其準(zhǔn)確的評估是制訂合理治療方案的基礎(chǔ)。近年來，隨著神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)、腦功能影像技術(shù)的發(fā)展，為客觀評價顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷腦功能障礙提供了良好的條件[4～6]。由于國內(nèi)實際顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷的研究資料有限，因此本共識多參考外軍已有的臨床證據(jù)和我國專家的臨床經(jīng)驗來編寫，以便為顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷腦功能障礙的診治提供參考。

1 顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷的流行病學(xué)特征

顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷是現(xiàn)代戰(zhàn)爭的特征性損傷，主要原因是槍彈傷、爆炸傷、爆震傷、撞擊傷[7]。目前，顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷的患病率尚無準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。文獻報道，阿富汗戰(zhàn)爭和伊拉克戰(zhàn)爭期間美國服役人員顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷的患病率在10%～20%[8]。然而，這個數(shù)據(jù)可能低估了真實情況，因為有些腦震蕩等輕型顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷短期內(nèi)恢復(fù)而被忽略[9]。超過80%的顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷屬于輕型，主要是腦震蕩；中、重型顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷占比不到20%[7，10]。隨著醫(yī)療救治水平的提高，中、重型顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷的存活率得到極大提高，但遺留的腦功能障礙，例如肢體功能障礙、慢性意識障礙，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[11]。輕型顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷，多數(shù)短期內(nèi)雖然可以康復(fù)，但其遠期后果越來越受到關(guān)注，例如腦震蕩后綜合征（postconcussion syndrome，PCS）、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）、慢性創(chuàng)傷性腦?。╟hronic traumatic encephalopathy，CTE）等，既影響病人的身心健康，又明顯增加患神經(jīng)退行性疾病的風(fēng)險，例如帕金森病、Alzheimer 病[12，13]。目前，美國國防部支助的顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷研究涵蓋預(yù)防、篩查、治療、康復(fù)、重返社會等領(lǐng)域，其中關(guān)鍵領(lǐng)域包括早期客觀診斷、潛在的長期功能障礙[14]。

2 顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷腦功能障礙的評估內(nèi)容

本共識描述的顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷腦功能障礙，是指顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷導(dǎo)致的腦部后遺癥或腦部并發(fā)癥，包括神經(jīng)精神障礙、慢性意識障礙、運動功能障礙、感覺功能障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙、創(chuàng)傷后癲癇。

2.1 神經(jīng)精神障礙 顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙表現(xiàn)為精神癥狀、行為障礙、認知障礙等，現(xiàn)有三種綜合征描述這些癥候群，包括PCS、PTSD、CTE，三者既相互獨立，又內(nèi)在聯(lián)系。PCS 指腦震蕩或輕型顱腦創(chuàng)傷導(dǎo)致的這些癥候群，而PTSD和CTE指所有的顱腦創(chuàng)傷（包括輕型、中型、重型）導(dǎo)致的這些癥候群。PCS和PTSD的癥狀傷后即出現(xiàn)并持續(xù)存在，根據(jù)臨床表現(xiàn)采用相應(yīng)的量表從臨床層面診斷；CTE在創(chuàng)傷后多年才出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，是從尸檢報告得出的病理診斷。由于目前還沒有關(guān)于PCS 和PTSD的尸檢報告，因此，PCS、PTSD 和CTE 是否具有同樣的病理特征，尚不清楚。

2.1.1 PCS 多表現(xiàn)為精神癥狀，常規(guī)CT/MRI 檢查缺乏直接的影像學(xué)證據(jù)，所以，尚無統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前，常用的PCS 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）-10標(biāo)準(zhǔn)、美國精神病學(xué)會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第四 版（diagnostic and statistical manual of mental disorders version Ⅳ，DSM-Ⅳ）、第五版（DSM-Ⅴ）標(biāo)準(zhǔn)；其中DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)和ICD-10標(biāo)準(zhǔn)都包括“腦外傷后出現(xiàn)的腦震蕩癥狀”，DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)癥狀持續(xù)至少3個月，而ICD-10標(biāo)準(zhǔn)對癥狀持續(xù)時間不做要求；DSM-Ⅴ標(biāo)準(zhǔn)需要運動感知綜合障礙、社交認知障礙、記憶力和注意力缺陷的客觀證據(jù)，DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)需要記憶和注意力缺陷的客觀證據(jù)，ICD-10標(biāo)準(zhǔn)只需病人主觀描述即可[15]。然而，PCS作為一種能可靠地識別的、獨特的綜合征，一直受到質(zhì)疑[16]。因此，此類癥候群目前常被稱為腦震蕩后癥候群（post-concussion symptoms），描述傷后出現(xiàn)的癥狀，不強調(diào)癥狀持續(xù)時間[17]。

2.1.2 PTSD 指個體在經(jīng)歷或目睹嚴(yán)重創(chuàng)傷事件后延遲出現(xiàn)并持續(xù)存在的精神障礙，表現(xiàn)為與創(chuàng)傷事件相關(guān)的闖入記憶、回避癥狀、認知和情緒的消極改變，以及警覺性增高四組癥狀，可伴有焦慮和抑郁等精神癥狀。PTSD 是顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷后常見的腦功能障礙[18]。約80%的PCS 病人同時存在PTSD，此類病人的生活質(zhì)量更差[19]。顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷后PTSD 的診斷采用臨床用DSM-V PTSD 診斷量表（the Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5，CAPS-5）[20，21]。PTSD 的癥狀至少需持續(xù)一個月才能診斷為PTSD，但在實際應(yīng)用中，也可采用PTSD 篩查量表（PTSD Checklist for DSM-5，PCL-5）在創(chuàng)傷后最初幾天或幾周內(nèi)進行早期評估[22]。

2.1.3 CTE 臨床表現(xiàn)包括認知、行為、情緒三個方面損害，其中認知癥狀包括記憶力和執(zhí)行功能受損，行為癥狀包括語言和肢體暴力行為、爆發(fā)性和沖動性行為，情緒癥狀通常包括抑郁癥等[23]。CTE 的病理特征是過度磷酸化的tau 蛋白沉積，但與Alzheimer病有明顯的區(qū)別[24]。CTE 過度磷酸化的tau 蛋白沉積比Alzheimer病出現(xiàn)得更早；CTE過度磷酸化的tau蛋白沉積，通常始于大腦皮質(zhì)腦溝的血管周圍區(qū)域，然后，不均勻地在皮質(zhì)中擴散，而Alzheimer 病則表現(xiàn)為皮質(zhì)區(qū)域的過度磷酸化tau 蛋白彌漫性沉積[25，26]。但是，有些CTE 病人可能同時存在Alzheimer 病等神經(jīng)退行性疾病的病理特征[27]。由于CTE是尸檢報告得出的病理診斷，臨床癥狀疑似病人常被稱為創(chuàng)傷性腦病綜合征（traumatic encephalopathy syndrome，TES）。

2.2 慢性意識障礙 意識障礙是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和感知能力出現(xiàn)障礙，主要由上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的損害所導(dǎo)致；另外，丘腦中央神經(jīng)元的丟失或向大腦皮質(zhì)和紋狀體的神經(jīng)沖動傳遞受阻，減少紋狀體中央型多棘神經(jīng)元的激活，也會導(dǎo)致意識障礙[28]?；杳允怯捎谪撠?zé)喚醒和維持清醒的腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能障礙而導(dǎo)致的無法喚醒的無意識狀態(tài)。在解剖學(xué)和生理學(xué)上，腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)具有過于豐富的神經(jīng)通路和神經(jīng)遞質(zhì)，所以昏迷是暫時性意識障礙，不是意識障礙的最終狀態(tài)，會轉(zhuǎn)化為其他狀態(tài)的意識障礙：昏迷→植物狀態(tài)（vegetative state，VS）→最小意識狀態(tài)（minimally consciousness state，MCS）→脫離最小意識狀態(tài)→意識模糊→意識恢復(fù)[29]。

昏迷持續(xù)時間≥28 d 稱為慢性意識障礙，包括VS和MCS[30]。

VS又稱為無反應(yīng)性覺醒綜合征，是一類特殊的意識障礙，存在睡眠-覺醒周期，但對自身及周圍環(huán)境缺乏覺知，缺乏主動活動和語言理解能力。VS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[31～33]：①沒有按吩咐動作的證據(jù)；②沒有可以被理解的言語反應(yīng)；③沒有可辨別的有意識言語和姿勢語言交談及溝通的表示；④沒有任何定位或自主運動反應(yīng)的跡象。

MCS 是一種嚴(yán)重的意識障礙，卻又有別于VS，不僅存在睡眠-覺醒周期，還存在最小、但是清晰的認知自我和周圍環(huán)境的能力。MCS是意識障礙的最終結(jié)局之一，也可能是意識進一步復(fù)蘇的過渡階段。MCS的定義[31～33]：①出現(xiàn)可重復(fù)的但不協(xié)調(diào)的按吩咐動作；②有可被理解的言語；③通過可辨別的語言或手語來進行溝通反應(yīng)；④有定位或自主運動反應(yīng)，包括偶然出現(xiàn)的與環(huán)境刺激有關(guān)的動作和情緒反應(yīng)，而不是不自主動作。

VS 與MCS 的共性為：①可以無意識睜眼；②擁有睡眠-覺醒周期。要確立MCS 的診斷，必須至少有一個清晰的、認知和行為上的證據(jù)，在檢查中至少重復(fù)出現(xiàn)一次。由于MCS 行為上的波動性，因此在做出診斷前需要一系列的檢查。在意識狀態(tài)穩(wěn)定前，容易在VS和MCS之間轉(zhuǎn)化。MCS要在明確符合以下至少一項條件后方可明確診斷：①簡單的指令行為；②手勢或語言上做出“是/不是”的反應(yīng)，無論正確與否；③理解語言表達；④對相關(guān)的環(huán)境刺激偶爾做出移動或有效的行為，而不是反射性的活動。

2.3 感覺功能障礙 顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷明顯增加感覺功能障礙的發(fā)生概率，包括聽覺、視覺、前庭、化學(xué)感覺和多種感覺問題，尤其是經(jīng)歷爆炸傷者，發(fā)生概率更高[34]。爆炸傷可造成聽覺中樞和視覺中樞損傷，從而導(dǎo)致視覺和聽覺功能障礙[35，36]。聽覺和視覺系統(tǒng)同時損害稱為雙重感覺障礙（dual sensory impairment，DSI），參加伊拉克戰(zhàn)爭的美國退伍軍人普遍存在DSI[37，38]。目前，新型軍用防護設(shè)備能夠防止某些的眼部傷害，但是伊拉克/阿富汗戰(zhàn)爭時期遭受爆炸傷致腦震蕩的退伍軍人常出現(xiàn)隱匿性視覺功能障礙，為了防止視力喪失（在可能的情況下），建議顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷軍人（包括退伍軍人）定期進行眼科檢查，以評估視覺功能是否存在潛在問題[39]。

顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷病人經(jīng)常出現(xiàn)慢性疼痛[40]。中、重型顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷會增加慢性背部疼痛的風(fēng)險，而輕型顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷與慢性背部疼痛無明顯關(guān)系[41]。顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷后慢性疼痛與大腦特定皮質(zhì)（楔前葉、扣帶回、額葉等）炎癥反應(yīng)有關(guān)[42，43]。顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷后頭暈、失衡等前庭功能障礙可能與腦白質(zhì)異常、大腦彌漫性軸突損傷有關(guān)[44]。

2.4 運動功能障礙 中、重型顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷可能遺留運動功能障礙，包括肢體癱瘓、肌張力障礙、震顫等；然而，輕型顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷與運動功能障礙的關(guān)聯(lián)具有爭議[45]。顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷后肌張力障礙通常與基底神經(jīng)核區(qū)tau 蛋白沉積導(dǎo)致的神經(jīng)元凋亡有關(guān)，這種tau 蛋白沉積特征與CTE的病理特征有明顯的區(qū)別[46]。顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷明顯增加肌萎縮側(cè)索硬化癥的發(fā)病風(fēng)險，而且，發(fā)病年齡較普通人群要低[47]。

2.5 神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙 這是由垂體激素紊亂引起的腦功能障礙，可在傷后幾個月內(nèi)恢復(fù)，一旦持續(xù)6 個月以上，常為持久性。顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷后神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙與垂體組織炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，而與顱腦創(chuàng)傷程度無明顯相關(guān)性，但反復(fù)多次輕型顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷明顯增加其發(fā)生概率[48，49]。臨床上，顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷后神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙，以腎上腺皮質(zhì)功能低下、生長激素缺乏比較多見[49，50]，常表現(xiàn)為失眠、疲勞、抑郁等，然而，這些表現(xiàn)常常歸因于PTSD、抑郁癥或創(chuàng)傷本身，很少進行垂體激素評估而被忽略[51]。另外，顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷后神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙常合并存在PTSD，表現(xiàn)為認知缺陷、情緒和焦慮癥、睡眠問題、生活質(zhì)量下降、新陳代謝的變化等，如果這些癥狀是垂體功能減退引起的，則可以通過激素替代治療緩解[49]。

2.6 創(chuàng)傷后癲癇 是由顱腦創(chuàng)傷引起的自發(fā)性復(fù)發(fā)性癲癇發(fā)作，是一種復(fù)雜的慢性腦網(wǎng)絡(luò)功能障礙。創(chuàng)傷后癲癇是顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷后常見的一個重要問題，遭受顱腦穿透傷的病人發(fā)生創(chuàng)傷后癲癇的風(fēng)險明顯增高[52]。創(chuàng)傷后癲癇的潛伏期變化很大，35%～40%發(fā)生在傷后6 個月內(nèi)，50%發(fā)生在傷后1 年內(nèi)，近80%發(fā)生在傷后2 年內(nèi)[53]。依據(jù)發(fā)作時間分為早期發(fā)作（傷后1周內(nèi)）和晚期發(fā)作（傷后1周以上），早期發(fā)作是顱腦創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)，由創(chuàng)傷本身導(dǎo)致的，而不是癇性發(fā)作；晚期發(fā)作是多種原因綜合作用導(dǎo)致的慢性腦網(wǎng)絡(luò)障礙[53]。雖然，抗癲癇藥物可以減少早期癲癇發(fā)作，但無法預(yù)防晚期癲癇發(fā)作[54]。

3 顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷腦功能障礙的評估方法

3.1 臨床評估 是顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷后腦功能障礙評估的基礎(chǔ)，重點是病人的神志、運動情況、眼部征象及病人對外界的反應(yīng)。格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分是一種統(tǒng)一的、快速判定昏迷程度的方法，但區(qū)分VS和MCS不夠敏感。GCS測試三種行為（睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運動反應(yīng)），因此，下列因素會影響GCS 評分：存在語言障礙、聽力障礙、智力缺陷等；氣管插管、鎮(zhèn)靜治療等醫(yī)學(xué)處置；合并眼眶骨折、脊髓損傷等[55]。

修訂版昏迷康復(fù)量表（Coma Recovery Scale-Revised，CRS-R）由6 個子量表構(gòu)成，涉及聽覺、語言、視覺、交流、運動和覺醒水平，包括23 項分層有序的評分標(biāo)準(zhǔn)。CRS-R對VS、MCS和昏迷的鑒別具有良好的效度、信度和診斷實用性[56～58]。

MCS 病人自發(fā)眨眼率明顯高于VS 病人，與CRS-R評分呈明顯正相關(guān)；靜息觀察3 min內(nèi)自發(fā)眨眼率可區(qū)分VS和MCS，提高臨床診斷的準(zhǔn)確性[59]。

3.2 神經(jīng)心理學(xué)評估 是顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷后腦功能障礙評估的重要組成部分。PCS、PTSD 和CTE 都存在不同程度認知功能障礙，神經(jīng)心理學(xué)評估是必不可少的環(huán)節(jié)。創(chuàng)傷后癲癇會加重認知功能損害，常表現(xiàn)在記憶、空間結(jié)構(gòu)和執(zhí)行能力的下降，及抑郁癥狀，建議早期進行神經(jīng)心理學(xué)評估[60]。神經(jīng)心理學(xué)評估包括全面的神經(jīng)心理功能測評和不同認知領(lǐng)域測評，臨床應(yīng)根據(jù)實際情況選擇合適的量表進行測評[61]。應(yīng)注意的是，盡量不將單一評估量表作為全部測評方法，提倡應(yīng)用多量表結(jié)合功能神經(jīng)影像和（或）神經(jīng)電生理技術(shù)進行多維評估[62]。神經(jīng)心理學(xué)測試的計算機版本測評精準(zhǔn)、高效，所得的測量數(shù)據(jù)便于計算與統(tǒng)計分析，同時還減小了多中心研究的偏倚，已成為神經(jīng)心理學(xué)測評的新標(biāo)準(zhǔn)[63，64]。

對于慢性意識障礙病人，特殊的神經(jīng)心理學(xué)評估量表，例如視覺感知認知評估量表（cognitive assessment by visual election，CAVE）、Rappaport昏迷/近 昏 迷 量 表（Rappaport coma/near coma scale，CNCS）、認知功能水平評估量表（level of cognitive functioning assessment scale，LOCFAS），有助于評估殘存的認知功能，提高評估準(zhǔn)確性[65]。

神經(jīng)心理學(xué)評估技術(shù)亦存在一些缺陷，其中最重要的是測評結(jié)果無法排除被試者主觀因素存在的可能。此外，被試者的年齡、性別、受教育程度、文化背景、經(jīng)濟社會因素及不同的健康狀態(tài)等對評估結(jié)果也會產(chǎn)生顯著影響[66]。

3.3 神經(jīng)電生理評估 應(yīng)用電生理學(xué)方法監(jiān)測神經(jīng)元活動有助于評估神經(jīng)功能障礙。目前，常用的神經(jīng)電生理檢測方法包括誘發(fā)電位（evoked potentials，VP）、腦電圖（electroencephalogram，EEG）、腦磁圖（magnetoencephalography，MEG）等。

3.3.1 VP 通過刺激神經(jīng)通路或感覺器官，記錄神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)部位的電位，提供神經(jīng)系統(tǒng)重要神經(jīng)傳導(dǎo)通路的信息，刺激方法包括視覺、聽覺、軀體感覺和運動系統(tǒng)，相應(yīng)的檢測技術(shù)稱為視覺誘發(fā)電位（visually evoked potentials，VEP）、腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potentials，BAEP）、體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials，SEP）和運動誘發(fā)電位（motor evoked potentials，MEP）[67]。另外，采用特定的刺激了解大腦認知過程的電生理變化稱為事件相關(guān)電位（event related potentials，ERP）。

3.3.1.1 VEP 又稱為視覺誘發(fā)反應(yīng)、視覺誘發(fā)皮質(zhì)電位，指由短暫視覺刺激引發(fā)的電位，是從EEG 中提取的VEP波形，能量化檢測視覺通路的功能完整性，任何影響視覺通路的因素都會影響VEP[68]。入院3個月內(nèi)動態(tài)監(jiān)測（2 周一次）VEP P2 潛伏期和N3 波幅，可用于評估VS病人向MCS轉(zhuǎn)化的概率，如果N3波幅逐漸增大、P2 潛伏期逐漸延長，VS 病人向MCS轉(zhuǎn)化的概率明顯增加[69]。與輕型顱腦創(chuàng)傷相比，PCS病人VEP P3a波幅明顯增大，而P3a潛伏期無明顯變化；P3b波幅明顯變小、潛伏期明顯延長[70]。

3.3.1.2 BAEP 也稱為腦干聽覺誘發(fā)反應(yīng)，代表中樞神經(jīng)系統(tǒng)對聽覺刺激的電生理反應(yīng)，其特征是五個神經(jīng)源性波，Ⅰ波、Ⅱ波、Ⅲ波、Ⅳ波、Ⅴ波分別起源于耳蝸神經(jīng)、耳蝸核、上橄欖復(fù)合體、外側(cè)丘系和下丘[71]。任何累及聽覺通路的病變或損傷都會影響B(tài)AEP，其可客觀評價聽覺通路損傷情況。BAEP 可作為顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷后慢性意識障礙轉(zhuǎn)醒的評估指標(biāo)，BAEP中Ⅴ波潛伏期異常，轉(zhuǎn)醒的概率較低[72]。

3.3.1.3 SEP 指通過電生理方法記錄的外部體感刺激引起的神經(jīng)反應(yīng)，用于評估體感系統(tǒng)的完整性和神經(jīng)可塑性[73]。SEP 在顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷后慢性意識障礙病人評估中具有重要價值，SEP 振幅與CRS-R 評分呈正相關(guān)，SEP振幅增高的病人轉(zhuǎn)醒概率明顯增加，建議此類病人定期進行SEP評估[74]，尤其是SEP聯(lián)合BAEP，可方便、實時、無創(chuàng)、連續(xù)地監(jiān)測顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷后慢性意識障礙病人聽覺及體感傳導(dǎo)通路的神經(jīng)電生理變化，間接反映腦干上行激活系統(tǒng)、大腦皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)與功能的完整性，是評估此類病人轉(zhuǎn)醒概率的較敏感而準(zhǔn)確的指標(biāo)[75]。SEP 可以更好地評估PCS病人任務(wù)相關(guān)體感信息處理能力[76]。但是，應(yīng)注意的是，注意力對體感信息處理具有動態(tài)影響，所以SEP檢測過程中，應(yīng)考慮注意力狀態(tài)[77]。

3.3.1.4 MEP 是刺激運動皮質(zhì)在對側(cè)靶肌上記錄到的肌肉運動復(fù)合電位，目的是檢查從皮質(zhì)到肌肉的運動傳導(dǎo)通路的整體同步性和完整性。MEP可以評估慢性意識障礙病人的意識水平，MCS病人MEP波幅明顯高于VS 病人[78]。MEP 對顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷后慢性疼痛具有良好的鑒別價值，此類病人存在運動皮質(zhì)興奮性降低[79]。

3.3.1.5 ERP 是一種特殊的VP，通過有意地賦予刺激特殊的心理意義，記錄多個或多樣的刺激所引起的腦電位，反映認知過程中大腦的神經(jīng)電生理變化。ERP 振幅反映神經(jīng)電生理反應(yīng)強度，潛伏期反映大腦處理的持續(xù)時間，不同的試驗范式引出不同的ERP成分，提供不同的信息[80]，應(yīng)用最廣泛的是P3（P300）成分，在注意力、記憶力、面部情緒表情處理能力等評估中具有很高的靈敏性，對認知功能障礙的評估可提供客觀的依據(jù)[81～85]。P3可作為從戰(zhàn)場返回軍人的心理健康監(jiān)測指標(biāo)，如心理測評改善，則P3 振幅明顯增加、潛伏期明顯縮短，反之則相反[86]。P3潛伏期是區(qū)分VS 和MCS 的靈敏指標(biāo)，與VS 病人相比，MCS病人P3潛伏期明顯縮短[87，88]。

N2 可作為顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷病人發(fā)生癡呆風(fēng)險評估指標(biāo)，振幅越低，風(fēng)險越高，尤其是多次受傷的病人[89]。PTSD病人N2潛伏期明顯延長，與病人癥狀呈顯著正相關(guān)[90]。P200、P50振幅降低可作為診斷CTE的指標(biāo)[91]。動態(tài)加工負波（processing negativity，PN）可作為輕型顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷發(fā)生PCS 風(fēng)險的評估指標(biāo)，振幅增加，發(fā)生PCS 風(fēng)險增加[92]。伴隨負反應(yīng)（contigent negative variation，CNV）可作為顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷發(fā)生PTSD 風(fēng)險的評估指標(biāo)，CNV 振幅降低，發(fā)生PTSD風(fēng)險增加[93]。

失匹配負波（mismatch negativity，MMN）可用于監(jiān)測VS 的意識水平，預(yù)測VS 的恢復(fù)能力。慢性意識障礙病人額頂葉MMN 波幅與CRS-R 評分呈負相關(guān)[94]。與VS 病人相比，MCS 病人MMN 波幅明顯增高、潛伏期縮短[88]。

但是，慢性意識障礙病人警覺和覺醒狀態(tài)是動態(tài)變化的，相關(guān)的認知障礙（如語言或記憶功能障礙）也會波動，這會干擾ERP結(jié)果；其次，不同方法誘發(fā)的ERP 的結(jié)果也會因此出現(xiàn)差異；此外，診斷程序、評估標(biāo)準(zhǔn)以及ERP記錄時間不同，結(jié)果也會不同[95]。因此，有必要創(chuàng)建多中心協(xié)作網(wǎng)，以共享和驗證不同的方案和數(shù)據(jù)。

3.3.2 EEG 通過特殊設(shè)備或者電極記錄到的大腦細胞群自發(fā)的節(jié)律性腦電活動，是腦神經(jīng)電生理活動在大腦皮質(zhì)或者頭皮表面的總體反映。EEG對于神經(jīng)系統(tǒng)檢查較敏感，是早期發(fā)現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷后腦功能異常的評估方法。EEG 是創(chuàng)傷后癲癇常規(guī)檢測方法。EEG可評估顱腦創(chuàng)傷病人發(fā)生PTSD風(fēng)險，額葉α振蕩不對稱性明顯增大者，發(fā)生PTSD 風(fēng)險明顯增加，可提高PTSD 診斷準(zhǔn)確度[96，97]，尤其是睡眠狀態(tài)EEG，睡眠紡錘波振蕩頻率明顯增加，表明負責(zé)保持睡眠連續(xù)性的感覺門控機制不足[98]；頂葉中央?yún)^(qū)非快速眼動期δ振蕩降低，表明睡眠深度降低；前額葉非快速眼動期和快速眼動期γ振蕩升高，表明中心覺醒增強，是PTSD客觀評估指標(biāo)[99]。EEG可用于評估慢性意識障礙病人死亡風(fēng)險，α振蕩缺失，死亡風(fēng)險明顯增加[100]。睡眠狀態(tài)EEG 有助于準(zhǔn)確評估慢性意識障礙的意識水平，區(qū)分VS 和MCS，存在慢波睡眠是MCS的一個重要評估指標(biāo)[87]。EEG可用于評估重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療PCS，δ振蕩明顯增加，PCS病人癥狀改善[101]。

定量腦電圖（Quantitative EEG，qEEG）可以數(shù)字化大腦信號分析不同頻率的腦電波強度，還可通過計算機將腦電波強度處理轉(zhuǎn)化為腦功能彩色圖。qEEG 可用于評估輕型顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷后發(fā)生PCS 的風(fēng)險[102]?；趒EEG 的腦功能網(wǎng)絡(luò)分析在慢性意識障礙評估中具有重要價值，提高VS和MCS評估準(zhǔn)確性[87]。

3.3.3 MEG 是一種測量大腦發(fā)出磁場的生物醫(yī)學(xué)技術(shù)，在頭皮表面測量磁通量，了解大腦內(nèi)神經(jīng)電信號。靜息態(tài)MEG 可用于檢測自發(fā)性的大腦異?；顒?，任務(wù)態(tài)MEG可以用于定位異常信號的順序和潛伏期。MEG 具有很高的時空分辨率，可以發(fā)現(xiàn)軸突損傷引起的異常神經(jīng)元信號。MEG 在癲癇評估中具有重要價值。靜息態(tài)MEG分析腦功能連接顯示，爆炸相關(guān)輕型顱腦創(chuàng)傷軍人的腦功能連接出現(xiàn)明顯異常，與創(chuàng)傷后認知障礙明顯相關(guān)[103]?；贛EG的全腦靜息狀態(tài)網(wǎng)絡(luò)可作為區(qū)分輕型顱腦創(chuàng)傷和PTSD 評估指標(biāo)[104，105]。基于MEG 的小世界網(wǎng)絡(luò)分析顯示，小世界網(wǎng)絡(luò)水平越高，顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷后發(fā)生PTSD的風(fēng)險越高，小世界網(wǎng)絡(luò)分析可作為軍人等高危人群心理健康的評估指標(biāo)[106]。MEG 也有諸多局限性：首先，大腦產(chǎn)生的磁場非常微弱，需要使用高度屏蔽的房間以排除外部無關(guān)的磁場干擾；其次，MEG 的時間分辨率很高，但是記錄到的信號容易受到無關(guān)因素的干擾。

3.4 影像學(xué)評估

3.4.1 常規(guī)CT/MRI 常規(guī)CT/MRI 能夠提供腦組織損傷、腦萎縮程度等腦結(jié)構(gòu)信息，是慢性意識障礙必備的檢查。常規(guī)MRI 檢測到非特異性白質(zhì)高信號是PCS病人的一個影像學(xué)特征[107]。多動態(tài)多回波序列MRI 檢測發(fā)現(xiàn)PCS 病人存在髓鞘微結(jié)構(gòu)變化，雙側(cè)大腦半球髓鞘體積明顯縮小，是鑒別其他精神疾病的定量指標(biāo)[108]。動態(tài)增強MRI檢測發(fā)現(xiàn)PCS病人存在廣泛的血腦屏障損傷，包括大腦半球、小腦、腦干等 部 位[109～111]。MRI 檢 測 發(fā) 現(xiàn)，輕 型 顱 腦 戰(zhàn) 創(chuàng) 傷 后PTSD 病人皮質(zhì)厚度較健康人群明顯減少，而且，左側(cè)顳中回皮質(zhì)后和右側(cè)額眶皮質(zhì)厚度與病人癥狀嚴(yán)重程度呈明顯負相關(guān)[112]。

3.4.2 功能MRI（functional MRI，fMRI）以反映組織、器官功能狀態(tài)為成像目標(biāo)的MRI 技術(shù)稱為fMRI，目前臨床應(yīng)用廣泛且成熟的fMRI 技術(shù)包括彌散加權(quán)成像、灌注成像、彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）、磁共振波譜成像、血氧水平依賴成像、磁敏感成像。近年來，靜息態(tài)fMRI 成為fMRI 的一個新分支，相對于傳統(tǒng)的任務(wù)態(tài)fMRI，它不需要特殊的任務(wù)，即研究安靜狀態(tài)下大腦的功能活動，重點關(guān)注腦內(nèi)在認知網(wǎng)絡(luò)的功能連接性。輕型顱腦創(chuàng)傷后DTI檢測到腦組織微結(jié)構(gòu)變化可以用于評估發(fā)生PCS的風(fēng)險[113]。磁共振彌散加權(quán)成像監(jiān)測邊緣系統(tǒng)微結(jié)構(gòu)變化，可以評估PTSD 的嚴(yán)重程度，尤其是顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷導(dǎo)致的PTSD[114]。DWI+靜息態(tài)fMRI 檢測發(fā)現(xiàn)PCS 病人存在腦組織微結(jié)構(gòu)和功能連接異常，表現(xiàn)為沿白質(zhì)纖維束擴散減少、灌注改變、新陳代謝中斷、靜息態(tài)網(wǎng)絡(luò)連通性降低，這在PCS病人中存續(xù)存在，并與癥狀嚴(yán)重程度有關(guān)，可用于指導(dǎo)臨床分類，作為診斷PCS的客觀指標(biāo)[115，116]。

丘腦在意識產(chǎn)生和信息處理中起至關(guān)重要的作用，慢性意識障礙與丘腦異常有關(guān)。7T MRI彌散成像檢測發(fā)現(xiàn)，慢性意識障礙病人右側(cè)丘腦背側(cè)后核增大，右側(cè)丘腦前核萎縮；個體特異性丘腦分割圖譜鑒別VS和MCS準(zhǔn)確率為80%[117]。靜息態(tài)fMRI檢測默認模式網(wǎng)絡(luò)（default mode network，DMN）、執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)和突顯網(wǎng)絡(luò)是評估VS和MCS客觀指標(biāo)，其中DMN鑒別VS和MCS具有很高的靈敏度[118]。應(yīng)用聽覺性言語刺激，采用血氧水平依賴成像技術(shù)進行fMRI檢測，MCS病人初級聽覺皮質(zhì)活躍范圍較VS病人明顯增大，而且，活躍范圍較大的VS 病人向MCS轉(zhuǎn)化的幾率明顯增加[119]。

3.4.3 PET/CT 將PET 和CT 整合在一起，同時獲得CT解剖圖像和PET功能代謝圖像，兩種圖像優(yōu)勢互補，在了解生物代謝信息的同時獲得精準(zhǔn)的解剖定位。PET 和CT 檢測發(fā)現(xiàn)，PCS 病人的大腦葡萄糖代謝：左側(cè)大腦半球以增加為主（主要是顳葉、額眶皮質(zhì)、扣帶回），右側(cè)大腦半球以降低為主（主要是Rolandic 區(qū)、頂葉、枕葉），右側(cè)扣帶回代謝增加與癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，而左顳葉代謝增加與情緒改善有關(guān)，雙側(cè)額眶皮質(zhì)代謝增加與工作記憶的改善相關(guān)[120]。輕型顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷后PTSD病人的顳葉-邊緣系統(tǒng)葡萄糖代謝明顯異常[121]。tau-PET/CT是診斷TES有價值的影像學(xué)方法，有助于鑒別Alzheimer??；結(jié)合DWI、SPECT等多模態(tài)影像檢測，進一步提高診斷準(zhǔn)確性[122，123]。PET在慢性意識障礙評估具有重要價值，18F-FDG PET 評估MCS 敏感性為93.0%（95%CI 85%～98%），與CRS-R 評分具有很高的一致性（85%；95% CI 77%～90%）；與VS 病人相比，MCS 病人全腦代謝率明顯增高[124，125]。

3.4.4 PET/MRI 是將PET 的功能代謝成像與MRI 軟組織成像結(jié)合起來的一種新技術(shù)，融合了PET 對病灶的敏感檢測優(yōu)勢和MRI 多序列成像優(yōu)勢。應(yīng)用PET/MRI進行靶向TSPO的神經(jīng)炎癥成像顯示，顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷后慢性疼痛病人楔前葉、前額葉、初級運動皮質(zhì)和體感皮質(zhì)TSPO 特異性配體[11C]PBR28 信號明顯 增 加[42，43，126]。應(yīng) 用[11C]氟 馬 西 尼 靶 向 苯 二 氮 卓（benzodiazepine，BZD）受 體PET/MRI 成 像 顯 示，PTSD病人楔前葉和后扣帶區(qū)BZD信號明顯增加，表明PTSD 病人存在γ-氨基丁酸能傳遞不足，導(dǎo)致BZD 受體代償性上調(diào)，引起焦慮癥狀[127]。

3.4.5 SPECT 研究發(fā)現(xiàn)，SPECT 檢測邊緣系統(tǒng)血流量減少與PTSD 病人睡眠障礙密切相關(guān)[128]。SPECT檢測特定腦區(qū)血流量對區(qū)分PTSD 和顱腦創(chuàng)傷本身具有很高的價值[129，130]。神經(jīng)炎癥是PCS發(fā)病機制的一部分，以123I-CLINDE 作為示蹤劑進行SPECT 成像，靶向示蹤TSPO，結(jié)果顯示傷后3 個月，PCS 病人胼胝體和扣帶回TSPO信號明顯增加[131]。

3.5 多模態(tài)技術(shù) 將多種技術(shù)獲取的病人同一部位的評估信息進行整合，優(yōu)勢互補，從而提高評估效果。fMRI、DTI、MRS 聯(lián)合檢測腦部功能、結(jié)構(gòu)和代謝，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCS 病人注意力相關(guān)區(qū)域（扣帶回前部）的激活明顯增加，同時DMN 和工作記憶相關(guān)區(qū)域（左側(cè)前額葉）的激活明顯減少，認知負荷加重，從而引起疲勞、頭痛等[132]。多模態(tài)影像檢測腦部結(jié)構(gòu)動態(tài)變化明顯提高PTSD 診斷準(zhǔn)確率[133]。PET/MRI聯(lián)合MEG 明顯提高癲癇病人致癇灶評估準(zhǔn)確率[134]。PET 聯(lián)合EEG 監(jiān)測明顯提高VS 和MCS 的診斷準(zhǔn)確率，而且，有助于評估VS 病人殘存的高級認知功能，這些高級認知功能與6 個月遵從指令反應(yīng)密切相關(guān)[135]。

3.6 實驗室檢查 生物標(biāo)志物可以作為正常生物過程、致病過程或?qū)Ρ┞丁⒏深A(yù)的反應(yīng)的指標(biāo)，包括分子、組織學(xué)、放射學(xué)或生理學(xué)特征。PCS病人存在神經(jīng)元軸突變性，血清神經(jīng)絲輕鏈蛋白（neurofilament light，NFL）水平與軸突變性程度呈明顯正相關(guān)，檢測血清NFL 水平可作為評估PCS 的客觀指標(biāo)，其評估效能優(yōu)于血清tau、S100B、NSE等[136，137]。顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷病人應(yīng)常規(guī)進行神經(jīng)內(nèi)分泌篩查，檢測血清垂體激素基礎(chǔ)水平；而刺激試驗不建議作為常規(guī)篩查項目[50，51]。一項多中心前瞻性研究顯示，急性腦損傷后1～3 個月，MCS 病人血清NFL 水平明顯低于VS 病人[138]，表明持續(xù)性軸突變性在慢性意識障礙的病理生理學(xué)過程中起關(guān)鍵作用，檢測血清NFL 水平可客觀評估慢性意識障礙病人的意識水平。

4 評估流程

首先，顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷病史的評估。中、重型顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷存活病人，參考救治記錄。輕型顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷，如果有救治記錄，則參考救治記錄；如果沒有救治記錄，則依據(jù)病人自述，這存在不確定性，應(yīng)嚴(yán)格制定納入標(biāo)準(zhǔn)。

其次，臨床評估。根據(jù)病人臨床表現(xiàn)初步評估顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷腦功能障礙的類型。臨床評估有一定的主觀性，需要進一步采用客觀技術(shù)評估。

第三，客觀技術(shù)評估。根據(jù)臨床評估結(jié)果，選擇神經(jīng)電生理技術(shù)和腦功能成像技術(shù)進行評估，建議應(yīng)用多種技術(shù)綜合評估，提高評估準(zhǔn)確度。

5 專家建議

①顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷，以輕型為主，常導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙、視覺功能障礙，病情隱匿，易被忽視，建議傷后動態(tài)監(jiān)測神經(jīng)內(nèi)分泌功能、視覺功能，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。

②顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷腦功能障礙評估，首先應(yīng)用常規(guī)CT/MRI 監(jiān)測，能夠提供腦組織損傷、腦萎縮程度等腦結(jié)構(gòu)信息。

③顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙，診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。神經(jīng)心理學(xué)評估是必須的步驟，而ERP P3 和MEG 小世界網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測可作為評估認知功能障礙的客觀指標(biāo)。

④tau-PET/CT 是診斷TES 有價值的影像學(xué)方法，有助于鑒別Alzheimer ?。唤Y(jié)合DWI、SPECT 等多模態(tài)影像檢測，進一步提高診斷準(zhǔn)確性。

⑤顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷后慢性疼痛，與大腦特定皮質(zhì)（楔前葉、扣帶回、額葉等）炎癥反應(yīng)有關(guān)，建議進行TSPO靶向PET/SPECT評估。

⑥血漿NFL 檢測可評估神經(jīng)元軸突變性，可作為評估顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷慢性腦功能障礙的客觀指標(biāo)。

⑦慢性意識障礙評估，首先應(yīng)用CRS-R和自發(fā)眨眼率進行臨床評估，然后應(yīng)用基于EEG 技術(shù)和功能性神經(jīng)影像學(xué)（fMRI、PET）多模態(tài)評估。

6 總結(jié)

顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷腦功能障礙是導(dǎo)致戰(zhàn)斗減員的重要原因，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，對改善病人身心健康、提高部隊?wèi)?zhàn)斗力具有重要意義。顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷為參加軍事行動的軍隊人員在戰(zhàn)場因各種原因?qū)е碌哪X部創(chuàng)傷，與普通人群顱腦創(chuàng)傷存在明顯差異，因此，顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷腦功能障礙研究受到多方面條件的限制。目前，顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷腦功能障礙研究多為美國退伍軍人的資料報道。顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷以輕型為主，其導(dǎo)致的腦功能障礙多為神經(jīng)精神障礙，例如PCS、PTSD、CTE，而對這些腦功能障礙的評估技術(shù)的研究，多數(shù)樣本量偏少（＜20），而且這些腦功能障礙缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，各研究的異質(zhì)性較大。另外，本共識評估技術(shù)的部分內(nèi)容，例如慢性意識障礙、創(chuàng)傷后癲癇，參考普通人群的診治經(jīng)驗，與顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷人群存在差異。本共識旨在提高對顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷腦功能障礙的認識，提出的建議僅供參考。隨著研究的深入，相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也會增多，本共識的建議也會修訂。

【執(zhí)筆】：徐國政、宋健、徐召溪

【共識專家組成員】（按姓氏拼音排序）：白紅民（中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、陳菊祥（中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院）、費舟（中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、馮華（中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）、封亞平（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第940 醫(yī)院）、高國棟（中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院）、高玉松（中國人民解放聯(lián)勤保障部隊第998 醫(yī)院）、侯立軍（中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院）、梁國標(biāo)（中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、馬馳原（中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、宋?。ㄖ袊嗣窠夥跑娭胁繎?zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、王本瀚（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第988 醫(yī)院）、王漢東（中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、王守森（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第960醫(yī)院）、王偉民（中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、王玉海（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第904 醫(yī)院）、徐國政（中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、徐召溪（中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、姚國杰（中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、余新光（中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）、張劍寧（中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）