動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫1例

汪志忠 李 俊 陳迎春 盛柳青 李歡歡 游慧超 葉建鋒 別畢洲

1 病例資料

43 歲女性，因突發(fā)意識不清2 h 急診入院。入院體格檢查：神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑約3 mm、對光反射存在，GCS評分5 分；Hunt-Hess 分級Ⅳ級；面色口唇紫紺，口鼻可見大量粉紅色泡沫痰，指脈氧飽和度監(jiān)測顯示65%。立即行氣管插管、心電監(jiān)測、呼吸機輔助呼吸，心率130次/min，自主呼吸35 次/min，血壓200/120 mmHg，純氧呼吸機輔助呼吸條件下血氧飽和度維持在90%，脫機高流量吸氧血氧飽和度下降至70%～80%，氣管插管內(nèi)噴出粉紅色泡沫痰，經(jīng)氣管吸痰，未吸出胃內(nèi)容物。血氣分析示：pH 7.27，SPO287%，PO260 mmHg，PCO245.8 mmHg。血常規(guī)示白細胞20.2×109/L，中性比率為81.2%。血清肌鈣蛋白、肌紅蛋白、磷酸肌酸激酶同工酶均增高，血清C-反應蛋白、降鈣素原正常。頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），CTA 示左側(cè)頸內(nèi)動脈后交通段動脈瘤。肺部CT示雙肺彌漫性斑片狀模糊影，呈磨玻璃樣改變。既往有高血壓病史5年，未服藥治療。綜合病史、誘發(fā)因素、發(fā)病形式、癥狀，呼吸困難原因考慮神經(jīng)源性肺水腫（neurogenic pulmonary edema，NPE）可能性大。急診給予鎮(zhèn)靜（右美托米定）、鎮(zhèn)痛（酒石酸布托啡諾）治療，急診全麻下行全腦血管造影+支架輔助彈簧圈栓塞術。術后行腰大池置管引流術引流血性腦脊液并降低顱內(nèi)壓，肺水腫對癥給予激素、利尿、抗感染、維持血流動力學穩(wěn)定等治療。病人血氧飽和度逐步改善，呼吸機氧濃度逐步下調(diào)。術后2 d 復查肺部CT 肺部病變較前改善，脫機。術后4 d 復查肺部CT示雙肺多發(fā)片狀模糊影較前改善。術后20 d復查肺部CT示肺部病變消失。術后21 d出院，GCS評分15分。

2 討論

NPE是SAH最常見的腦外并發(fā)癥，預示不良預后。NPE通常在SAH 后12～24 h 內(nèi)發(fā)生，主要發(fā)生于高分級動脈瘤病人，前交通動脈動脈瘤及基底動脈動脈瘤病人發(fā)生NPE幾率更高。

目前認為，NPE的發(fā)生是血流動力學紊亂和肺血管通透性增加的綜合作用所致。顱內(nèi)壓升高在NPE 的發(fā)生中起最重要的作用。其發(fā)病機制可能是動脈瘤性SAH，導致顱內(nèi)壓急劇升高，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，從而增加腦外組織兒茶酚胺的濃度，導致內(nèi)皮素分泌增加，引起全身短暫而劇烈的體循環(huán)血管收縮，大量靜脈血回流引起肺循環(huán)嚴重高壓，不僅可以引起壓力性肺水腫，也可直接損傷肺毛細血管內(nèi)皮連接，導致血漿蛋白外滲，并且這一現(xiàn)象在肺循環(huán)壓力回降后仍繼續(xù)存在，從而引起滲透性肺水腫。

NPE臨床表現(xiàn)為氧合障礙，如呼吸困難、呼吸急促、心動過速、發(fā)紺、粉紅色泡沫痰、雙肺可聞及干濕性啰音。低氧血癥表現(xiàn)為動脈氧分壓降低，PaO2/FiO2比率低于200。胸部X線檢查表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性肺泡浸潤性肺水腫。本文病例有典型的呼吸困難、呼吸急促、心動過速、發(fā)紺、粉紅色泡沫痰、雙肺可聞及干濕性啰音癥狀體征，肺部CT 示雙肺彌漫性斑片狀模糊影、呈磨玻璃樣改變。既往無心臟病、肺部疾病病史，考慮肺水腫導致心肌、腦缺血腦缺氧引起。

NPE搶救成敗的關鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早處理。本文病例經(jīng)過搶救治療，最終恢復良好，總結有以下幾點：①急診發(fā)現(xiàn)嚴重呼吸困難、心動過速、紫紺、血氧飽和度低，緊急行氣管插管，并給予呼吸機輔助呼吸，及時阻斷全身缺氧狀態(tài)，改善全身缺氧狀態(tài)，減輕缺氧引起的多器官功能損傷，防止缺氧可能導致的心跳驟停、缺氧性腦病，為后續(xù)手術治療爭取了機會；②采取適合急性肺水腫引起的急性呼吸窘迫綜合征病人的機械通氣參數(shù)，即低潮氣量、高呼氣末正壓，既能有效地改善氧合，又能減輕高潮氣量引起的容積性肺損傷，并短時間應用激素對癥減輕肺水腫；③急診行介入手術，防止動脈瘤再次破裂出血，消除了引起顱內(nèi)壓升高的根本病因；④急診給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，有效抑制交感神經(jīng)激活，阻止NPE的病理過程；⑤動脈瘤栓塞術后盡早行腰大池引流釋放血性腦脊液，有效降低顱內(nèi)壓，有效控制引起NPE 的根本病因，并減少脫水藥、補液量，減少心腎功能損害，防止心腎功能不全繼發(fā)性肺水腫。

總之，NPE 是SAH 最常見的腦外并發(fā)癥，搶救成敗的關鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早處理。