CT灌注成像在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血中的應(yīng)用

張林峰 周小兵 黃鑫根 丁 聰綜述汪 陽(yáng)審校

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）病死率高，致殘率高[1]，主要原因包括腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）和遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）[2]。盡早診斷和治療可降低aSAH的病死率和致殘率。

CT 灌注成像（computed tomography perfu-sion，CTP）的原始圖像可以顯示血管結(jié)構(gòu)，與CTA 一致，可從血管形態(tài)上診斷CVS；CTP 還能定量測(cè)量腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）和排出時(shí)間（time to drain，TTD）。近年來(lái)，CTP 被用于CVS 或DCI 的診斷和評(píng)估[3～5]。本文綜述CTP 在aSAH 中的應(yīng)用。

1 CTP在aSAH后CVS中的臨床應(yīng)用

CVS 是aSAH 病人預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素。aSAH后，50%～90%的病人造影可見(jiàn)CVS。CVS可分為早期和遲發(fā)性兩個(gè)階段，前者發(fā)生于aSAH后3～4 h，可持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)；后者發(fā)生于aSAH后3～4 d，峰值在aSAH后5～14 d，出現(xiàn)顱內(nèi)遲發(fā)性動(dòng)脈狹窄癥狀，可造成DCI，是aSAH 預(yù)后的決定因素。目前認(rèn)為aSAH后血管內(nèi)舒縮因子失去平衡、膽紅素氧化產(chǎn)物生成增多、血管壁炎性反應(yīng)是CVS 發(fā)生的主要原因[6]。CVS 診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病2～7 d 癥狀改善或穩(wěn)定后又加重或惡化，并持續(xù)數(shù)日；逐漸出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；TCD 監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈近端局部血液流速＞120 cm/s；頭顱CTA或DSA顯示CVS。

CTP 對(duì)CVS 的診斷有著較高的敏感性和特異性。Greenberg 等[4]進(jìn)行薈萃分析顯示，以DSA 作為標(biāo)準(zhǔn)，CTA和CTP診斷CVS都有很高的準(zhǔn)確率，CTA的敏感性和特異性分別為79.6%、93.1%，CTP 的敏感性和特異性分別為74.1%、93%。Sanelli 等[7]研究發(fā)現(xiàn)CTP 診斷CVS 的敏感性為97%，特異性為76%。Afat 等[8]研究顯示即使輻射劑量降低到原來(lái)的40%，也不影響CTP 對(duì)顯示CVS 后腦灌注損傷的診斷準(zhǔn)確性。也有研究發(fā)現(xiàn)，隨著CVS的加重，CVS對(duì)腦血流的影響程度也會(huì)增加，與CTP 的低灌注有一定的相關(guān)性[3]。

由于檢查設(shè)備、后處理程序等差異，目前還沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確的CTP 參數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估aSAH 后CVS。不同CTP 參數(shù)對(duì)診斷CVS 的準(zhǔn)確性也不同，其中CBF、MTT 和TTD 是常用的參數(shù)。Othman 等[3]評(píng)估CTP 參數(shù)對(duì)診斷CVS 的敏感性與特異性，顯示TTD的敏感性為73.3%，遠(yuǎn)高于其他參數(shù)。Sanelli 等[7]研究發(fā)現(xiàn)預(yù)測(cè)CVS 準(zhǔn)確率最高的為CBF（94%），MTT和CBV分別為85%和72%。

Sanelli 等[7]提出最佳臨界值：CBF 在24～25 ml/（100 g·min），CBV為1.7 ml/100 g，MTT為5.5 s，以此來(lái)預(yù)測(cè)CVS。Kanazawa 等[9]研究指出MTT 與神經(jīng)血管表現(xiàn)有顯著相關(guān)性，MTT 超過(guò)平均值的20%表明CVS 正在發(fā)展；CVS 明顯的病人MTT 輕微或無(wú)CVS病人明顯延長(zhǎng)。大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域MTT分別大于4.19 s、4.56 s時(shí)，CVS發(fā)生幾率增加。

2 CTP在aSAH后DCI中的臨床應(yīng)用

DCI多發(fā)生于出血14 d內(nèi)，是aSAH的主要并發(fā)癥。DCI與CVS的密切相關(guān)，CVS是導(dǎo)致DCI的主要因素之一，此外還與再出血、術(shù)后并發(fā)癥、感染、代謝紊亂、腦積水等有關(guān)。DCI 的定義是術(shù)后48 h～6 周出現(xiàn)腦梗死，且伴有神經(jīng)功能受損表現(xiàn)，包括意識(shí)水平惡化（GCS評(píng)分至少降低2分且持續(xù)時(shí)間＞2 h）、出現(xiàn)新的局灶性定位體征（如肢體癱瘓、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)）、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)（如頭痛、嘔吐等）；同時(shí)排除其他可能引起神經(jīng)狀況惡化的原因（如電解質(zhì)紊亂、癲癇發(fā)作、再出血、腦積水加重等）[10，11]。

CTP 是反映腦灌注的準(zhǔn)確工具。aSAH 后DCI可表現(xiàn)為灌注不對(duì)稱、CBF 減小和MTT 延長(zhǎng)。Dankbaar 等[12]報(bào)道CTP 預(yù)測(cè)aSAH 后DCI 的敏感性為84%，特異性為79%，陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為88%和73%；CTA 對(duì)預(yù)測(cè)DCI 的敏感性為64%，特異性為50%，陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為70%和44%；CTP 預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于CTA。Killeen 等[13]報(bào)道以DSA 為金標(biāo)準(zhǔn)，CTP 預(yù)測(cè)DCI 的敏感性、特異性分別為80%和67%。Pham 等[14]認(rèn)為CTP 能在aSAH 后2～5 d 預(yù)測(cè)即將發(fā)生的腦梗死。

目前，CTP 評(píng)估DCI 也沒(méi)有準(zhǔn)確的定量參數(shù)值作為標(biāo)準(zhǔn)，其中CBF 和MTT 是常用的參數(shù)。Sanelli等[15]研究發(fā)現(xiàn)預(yù)測(cè)DCI 時(shí)，CBF 和MTT 的總體診斷準(zhǔn)確率最高，CBF 的準(zhǔn)確率為93%，MTT 為88%，CBV 為72%。另外，MTT 延長(zhǎng)也可作為預(yù)測(cè)和診斷DCI的參數(shù)[16]。Dankbaar等[12]發(fā)現(xiàn)診斷DCI的CTP參數(shù)中，MTT 的敏感性為70%、特異性為77%，CBF 的敏感性為74%、特異性為63%，TTP 的敏感性為54%、特異性為63%，CBV 的敏感性為52%、特異性為63%，表明MTT 和CBF 具有較高的敏感性和特異性。Vulcu等[5]發(fā)現(xiàn)TTD對(duì)于檢測(cè)急性神經(jīng)功能缺損的臨界灌注不足具有最佳的診斷準(zhǔn)確性，敏感性為97%，特異性為96%。Malinova等[17]提出aSAH后第3天的CTP可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)DCI。

Sanelli 等[15]提出CBF 和MTT 是診斷DCI 最有用的CTP 參數(shù)，CBF 的閾值為35 ml/（100g.min），MTT的閾值為5.5 s。Dankbaar 等[12]認(rèn)為可以通過(guò)使用MTT 為5.9 s 和雙側(cè)大腦半球MTT 差值為1.1 s 作為診斷DCI 的絕對(duì)閾值。Pham 等[14]認(rèn)為，TPP 延長(zhǎng)超過(guò)對(duì)側(cè)半球的1.4 倍，即可作為診斷DCI 閾值。Vulcu 等[5]發(fā)現(xiàn)TTD 為4.7 s 可用于檢測(cè)急性神經(jīng)功能缺損的臨界灌注不足。Malinova 等[17]提出DCI 的預(yù)測(cè)值為：TTD＞4.93 s，CBF＜53.93 ml/（100g.min），MTT＞4.25 s，TTS＞0.94 s，TTP＞9.28 s，CBV＜3.14 ml/100 ml。

3 CTP在預(yù)測(cè)aSAH預(yù)后中的應(yīng)用

早期CTP 在預(yù)測(cè)aSAH 預(yù)后中有一定的作用。Sasahara 等[18]報(bào)道WFNS 分級(jí)V 級(jí)aSAH 病人，平均MTT＞6.385 s或8個(gè)感興趣區(qū)域中2個(gè)以上MTT＞7.0 s更容易出現(xiàn)不良的預(yù)后。Murphy等[19]報(bào)道aASH后72 h內(nèi)，引起早期腦損傷時(shí)，MTT升高與功能改變有關(guān)，但與遠(yuǎn)期功能預(yù)后無(wú)關(guān)。Huenges Wajer 等[20]納入71 例aSAH，發(fā)病后24 h 內(nèi)用CTP 測(cè)腦灌注，3 個(gè)月后進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估，顯示急性期腦灌注結(jié)果與aSAH后3個(gè)月認(rèn)知功能的無(wú)關(guān)。

4 CTP 的不足

CTP 的不足有以下幾個(gè)方面：①由于掃描儀設(shè)備和后處理方法的不同，CTP 定量分析方面存在局限性，因此目前還沒(méi)有公認(rèn)的診斷CVS 和DCI 的閾值。②操作人員對(duì)感興趣區(qū)的選擇處理不同，也會(huì)對(duì)分析結(jié)果造成誤差。③造影劑的過(guò)敏以及造影劑的血管灌注不充分等問(wèn)題，接受輻射等其他問(wèn)題。

總之，CTP 可以定性、定量地分析腦灌注情況，為臨床評(píng)估aSAH病情提供參考，是一種準(zhǔn)確、快速、相對(duì)無(wú)創(chuàng)的檢查方式。