腦室-腹壁皮下隧道長時程外引流治療感染性腦積水的回顧性分析

潘棟超，劉東升，傅繼弟

繼發(fā)性腦積水常見于顱腦外傷、動脈瘤破裂出血、腦腫瘤術(shù)后、顱內(nèi)感染后等，其中感染性腦積水的治療相對復(fù)雜，顱內(nèi)感染的復(fù)發(fā)以及感染后腦脊液成分的異常都影響著腦積水的治療[1-2]。感染性腦積水常伴有蛛網(wǎng)膜廣泛增厚粘連、腦脊液吸收障礙，因此三腦室底造瘺并不是首選，大多數(shù)患者需要分流[3-4]。但分流手術(shù)時機的選擇是個難題，因感染性腦積水腦脊液指標(biāo)的改善需要的時間通常較長，如果提前分流增加了感染復(fù)發(fā)和分流管堵塞的風(fēng)險，長時間腰大池或頭部外引流則極大地增加了感染的風(fēng)險，即使定期更換穿刺部位也難以避免，并增加了出血的風(fēng)險及腦組織的創(chuàng)傷[5]。而如果僅僅保守治療等待腦脊液指標(biāo)改善，腦積水持續(xù)加重將損傷腦組織甚至導(dǎo)致嚴(yán)重腦軟化、腦疝[6]。因此，對于感染性腦積水在分流前既要等待腦脊液成分恢復(fù)正常，也需要停藥觀察感染是否復(fù)發(fā)，而這個觀察期內(nèi)為避免腦積水損傷腦組織也需要持續(xù)引流。本研究通過回顧分析航空總醫(yī)院神經(jīng)外科2013年1月—2019年12月間收治的384例腦脊液理化指標(biāo)不合格的感染性腦積水患者，均通過腦室-腹壁長程、長時段體外引流進(jìn)行分流前的腦脊液凈化治療、強化靜脈抗感染治療并觀察顱內(nèi)感染是否復(fù)發(fā)，在腦脊液生化、常規(guī)、外觀基本達(dá)標(biāo)后行改良分流手術(shù)，探討該方式治療感染性腦積水的優(yōu)勢及存在的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入384例患者，其中男264例，女120例；年齡3個月～74歲，平均年齡(40.39±18.39)歲。原發(fā)病有顱腦外傷、腦出血、顱內(nèi)占位、腦積水、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、動脈瘤、小腦扁桃體下疝、癲癇、腦血管畸形、腦梗塞等。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(2017版)》顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，如腦脊液、手術(shù)切口分泌物、手術(shù)標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查陽性，且除外標(biāo)本污染則同樣為確診病例，按照靜脈抗感染聯(lián)合腦室/腰大池外引流沖洗等方法治療顱內(nèi)感染后，腦脊液病原微生物血培養(yǎng)皿培養(yǎng)至少兩周內(nèi)連續(xù)三次陰性；(2)入院后確診繼發(fā)性腦積水，腦室擴張伴室旁水腫，意識減退，肌張力增高、嘔吐等，給予釋放腦脊液后癥狀減輕；(3)腦脊液理化指標(biāo)異常，外觀色黃渾濁，紅細(xì)胞、白細(xì)胞計數(shù)偏高，蛋白升高，葡萄糖偏低或正常；(4)頭顱CT、MRI增強掃描顯示仍存在硬腦膜、室管膜或腦實質(zhì)內(nèi)的強化病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非感染性腦積水、孤立顱內(nèi)膿腫、單純化膿性腦膜炎；(2)嚴(yán)重心力衰竭、急性心肌梗死；(3)嚴(yán)重肝腎功能異常、惡性腫瘤；(4)胸壁、腹壁皮膚大面積感染、破潰。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料及檢測指標(biāo) 采集包括性別、年齡、既往病史和疾病診斷等臨床資料。顱內(nèi)感染患者入院后，常規(guī)行側(cè)腦室或腰大池外引流術(shù)，術(shù)中留取腦脊液標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)、常規(guī)、生化檢驗，術(shù)后進(jìn)行腦脊液引流及抗生素沖洗治療，并每周留取兩次腦脊液行細(xì)菌培養(yǎng)、常規(guī)、生化檢驗。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)至少兩周內(nèi)連續(xù)三次陰性后，在持續(xù)靜脈抗感染的過程中行腦室-腹壁外引流術(shù)。選取額角或枕角進(jìn)行腦室穿刺，置入分流管腦室段，腦室段及腹腔段之間以雙通接頭連接，引流管腹腔段自對側(cè)的臍旁水平10 cm外穿出，連接體外引流裝置。繼續(xù)抗感染至少兩周，如為革蘭氏染色陰性桿菌(G-)化膿性腦室炎，則繼續(xù)抗感染至少三周。所有患者治療期間常規(guī)每周復(fù)查腦脊液生化、常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測腦脊液指標(biāo)。體外引流袋每3 d更換一次，三通接頭以及引流袋排水口碘伏消毒后以無菌紗布包扎。在臨床判斷顱內(nèi)感染治愈并且抗生素延長抗感染周期達(dá)標(biāo)后，停止抗感染治療并觀察最少兩周，復(fù)查腦脊液生化、常規(guī)指標(biāo)無明顯波動，腦脊液外觀基本清亮，無絮狀物等雜質(zhì)，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。滿足以上條件后行改良的腦室-腹腔分流手術(shù)。

1.2.2 改良的腦室-腹腔分流手術(shù) 取胸骨角下方平坦骨面做2 cm橫形切口，游離皮下分流管，截斷后連接分流泵及新的分流管腹腔段，將新的腹腔段置入腹腔內(nèi)，而胸部切口以上包括頭部內(nèi)的分流管保留。

1.2.3 分流后患者評估 術(shù)后腦積水癥狀是否復(fù)發(fā)或加重，分流1周后行頭CT或MRI檢查，明確是否有硬膜下血腫/積液、顱內(nèi)出血。對出院患者每3～6個月進(jìn)行門診隨訪或電話/網(wǎng)絡(luò)隨訪并復(fù)查頭部CT。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前評估及治療 按照標(biāo)準(zhǔn)入選患者共384例，各年齡段分布及其百分比(圖1)，提示選取的樣本發(fā)生在各年齡段。轉(zhuǎn)入本科室后復(fù)查腦脊液內(nèi)細(xì)菌仍陽性者244例(63.54%)，腦脊液細(xì)菌陰性但腦脊液常規(guī)和生化指標(biāo)異常者140例(36.46%)。入選患者的原發(fā)病以腦外傷(29.4%)、腦出血(18.5%)、顱內(nèi)占位(15.4%)、腦積水(13%)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(11.2%)為主(圖2)，均經(jīng)常規(guī)抗感染治療并滿足以下條件后行腦室-腹壁外引流術(shù)：腦脊液兩周連續(xù)三次細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腦脊液化驗顯示白細(xì)胞<100×106/L，蛋白偏高，葡萄糖偏低或正常，無明顯膿性物引出，頭CT或增強MRI顯示顱內(nèi)無未處理的膿腫。腦室-腹壁外引流時間最短14 d，最長387 d，腦室腹壁外引流時間中位數(shù)是69 d，與外院腦室外引流時間(中位數(shù)13 d)相比，臨床治療效果明顯好轉(zhuǎn)。

圖1 顱內(nèi)感染后繼發(fā)腦積水患者的年齡段分布及其百分比

圖2 顱內(nèi)感染后繼發(fā)腦積水的原發(fā)病及百分比匯總

2.2 手術(shù)方式及并發(fā)癥 腦室-腹壁外引流384例(腦室-腹壁外引流聯(lián)合孤立四腦室-腹壁外引流9例，腦室-腹壁外引流聯(lián)合孤立顳角腹壁外引流26例，單獨顳角腹壁外引流2例)。引流期間感染7例(1.82%)，其中皮下隧道感染2例，既往顱內(nèi)感染復(fù)發(fā)4例，新發(fā)顱內(nèi)感染1例，新發(fā)和復(fù)發(fā)的感染主要通過病原菌種類是否與原來不同來區(qū)分。腦室-腹壁外引流期間死亡6例，其中感染3例，高血壓腦出血1例，1例放棄出院后死亡，腦干功能衰竭1例。

2.3 手術(shù)療效 384例患者在行腦室-腹壁外引流術(shù)治療期間，感染7例(治愈4例)，死亡6例(其中感染3例，高血壓腦出血1例，1例出院后死亡，腦干功能衰竭1例)。最終378例行腦室-腹腔分流手術(shù)，隨訪1～5年，治愈369例(97.62%)，失敗9例(2.38%)，其中分流手術(shù)后感染5例，單純機械性堵塞4例，再次治療后3例治愈出院，死亡 6例。

在院治療以及出院隨訪期間死亡共12例，其中感染5例，1例出院后4個月因癲癇持續(xù)發(fā)作死亡，1例出院后7個月不明原因死亡，高血壓腦出血死亡1例，分流管堵塞死亡1例，腦干功能衰竭死亡2例，放棄1例。

3 討 論

入選患者中，腦外傷、腦出血、顱內(nèi)占位、腦積水等原發(fā)病所占比例較高。腦外傷、腦出血因急診手術(shù)比例較大，且術(shù)后常需在ICU或監(jiān)護室內(nèi)留置外引流管，感染風(fēng)險較大。顱內(nèi)占位手術(shù)時間較長，部分患者攜帶腦室外引流管，增加了感染的風(fēng)險[7]。腦積水手術(shù)為異物植入，其面臨的主要風(fēng)險為感染、分流管堵塞。

針對顱內(nèi)感染的治療，目前主要的方式為靜脈抗生素聯(lián)合腰大池、側(cè)腦室外引流，必要時可局部給藥，且通常會在感染控制后延長抗生素使用時間防止復(fù)發(fā)。延長的時間需要參考中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(central nervous system infections,CNSIs)的程度：(1)輕度：體溫>38 ℃，格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score，GCS)為13～15分，腦脊液白細(xì)胞計數(shù)為(50～500)×106/L。(2)中度：體溫>39 ℃，GCS為9～12分或較之前下降2分，頸項強直，腦脊液白細(xì)胞計數(shù)為(500～1 000)×106/L。(3)重度：體溫>39 ℃或<36.0 ℃，昏迷，GCS≤8分或較前下降2分，頸項強直，腦脊液為膿性且白細(xì)胞計數(shù)>1 000×106/L及腦脊液葡萄糖<1 mmol/L，頭顱CT或MRI可見腦室內(nèi)積膿、分隔或孤立腦室形成。本研究建議對輕、中度CNSIs革蘭陰性桿菌建議至少治療 21 d，對金黃色葡萄球菌至少治療10～14 d[8]；對重度CNSIs推薦長時程治療，治療時程為4～8周[9]，符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)后繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥治療10～14 d，以防止復(fù)發(fā)[10]。當(dāng)患者合并腦積水時，在抗感染期間均不適合分流，需要持續(xù)體外引流，即使在腦脊液內(nèi)活動性感染控制后也面臨兩個問題：(1)感染是否已經(jīng)治愈或僅是暫時被壓制，因為腦脊液僅僅是感染的介質(zhì)，并不是唯一的感染灶，單純腦脊液指標(biāo)正常并不代表顱內(nèi)感染徹底治愈；(2)腦脊液指標(biāo)長時間異常，不適合分流，拔除外引流管存在高顱壓風(fēng)險，提前分流增加了分流管堵塞、感染復(fù)發(fā)的幾率。雖然有研究認(rèn)為感染性腦積水可在細(xì)菌培養(yǎng)陰性7～10 d再行分流術(shù)[11]，但腦脊液成分難以在感染控制后快速恢復(fù)正常，因此需要在分流前盡量做到三點：(1)細(xì)菌至少兩周內(nèi)培養(yǎng)三次陰性后根據(jù)影像學(xué)感染灶的吸收及腦脊液化驗指標(biāo)情況繼續(xù)適當(dāng)延長抗感染時間；(2)分流前停止抗感染治療兩周，觀察感染是否復(fù)發(fā)、腦脊液生化常規(guī)指標(biāo)是否反彈；(3)腦室內(nèi)腦脊液指標(biāo)基本恢復(fù)正常且外觀基本清亮。

常規(guī)腦脊液體外引流時間一般不超過7～10 d，最長建議不超過2～3周[12]，但臨床經(jīng)常面臨腦脊液在2～3周引流后仍然指標(biāo)異常不適合分流的患者，比如嚴(yán)重的化膿性顱內(nèi)感染、復(fù)雜孤立腦室、多發(fā)顱內(nèi)膿腫、重度中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核等，引流至腦脊液完全正常通常需要2～4個月，且國外指南也認(rèn)為腦室炎、腦膜炎患者可在出院后甚至更長時間以后復(fù)發(fā)[13]。以往部分醫(yī)生選擇每超過兩周更換引流部位，頻繁地腦穿刺也增加了顱內(nèi)出血的風(fēng)險以及腦組織損傷[14]。因此2021年新版指南認(rèn)為，腦室外引流(extraventricular drainage，EVD)使用長程皮下隧道經(jīng)胸或腹部皮膚穿出時引流管引流時間可更長[15]。一般認(rèn)為延長體外引流時間增加了顱內(nèi)感染風(fēng)險[16-17]，但是從治療的角度考慮，在合并腦積水且腦脊液指標(biāo)明顯異常的情況下，提前分流的高失敗率讓后續(xù)治療變得更加困難，且國外并未對感染性腦積水的外引流時間做具體限制[9]。

分流手術(shù)失敗的主要因素有機械性堵塞及感染、出血、腹腔包裹性積液等[18]。文獻(xiàn)報道，成人分流術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%～23.5%[19]，這個幾率是指一般腦積水患者。有研究報道，感染性并發(fā)癥60%發(fā)生在術(shù)后1個月內(nèi)，70%發(fā)生在術(shù)后2個月內(nèi)，僅10%發(fā)生于術(shù)后1 年以上[20]。有研究報道，約26.4%(135/512)的患者分流后出現(xiàn)了至少一種并發(fā)癥，包括穿刺出血、分流管堵塞、顱內(nèi)感染、引流過度致硬膜下積液或硬膜下血腫；其中穿刺出血或硬膜下血腫可造成分流泵部分或完全堵塞，而分流裝置部分堵塞因為臨床表現(xiàn)可能不典型，確診困難，常延誤治療[11]。以上是一般繼發(fā)性腦積水的分流失敗風(fēng)險，感染性腦積水患者分流手術(shù)失敗風(fēng)險可能更高[21]，即使經(jīng)過前期治療后認(rèn)為感染治愈，再次手術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的風(fēng)險[22]。本研究認(rèn)為額外增加的風(fēng)險來自于顱內(nèi)感染治療不徹底導(dǎo)致的復(fù)發(fā)、顱內(nèi)感染后造成的腦脊液成分異常，以及長時間顱內(nèi)感染后再次手術(shù)出血風(fēng)險的增加。由于顱內(nèi)感染導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜顆粒吸收障礙以及廣泛的蛛網(wǎng)膜、室管膜粘連，單純腦室鏡手術(shù)效果不佳，分流仍是首選[3-4]，而如何提高分流手術(shù)的成功率應(yīng)是臨床研究的重點。

為了解決分流前腦脊液成分異常及顱內(nèi)感染是否會復(fù)發(fā)這個問題，本研究選擇延長體外引流的時間[23]。而針對延長體外引流時間后顱內(nèi)感染風(fēng)險增加的情況，選擇以腦室-腹壁外引流術(shù)這種長程皮下隧道方式作為分流前的過渡治療[24]。本研究認(rèn)為EVD采用走皮下隧道技術(shù)，能減少引流管移位、脫管、腦脊液漏及感染的發(fā)生率[10]。該術(shù)式的優(yōu)勢：(1)長程潛行，從腹部傷口逆行感染顱內(nèi)的風(fēng)險降低；(2)腹部皮膚毛囊稀少，減少了頭皮油脂以及頭發(fā)生長帶來的感染風(fēng)險；(3)不影響患者在治療期間的康復(fù)鍛煉，引流管易固定不易脫出；(4)在行腦室-腹壁外引流過程中，因腦室穿刺、頭皮出血進(jìn)入腦室造成的血性腦脊液通過體外引流排出，此時未放置分流泵，避免了分流泵的堵塞，即使因出血較多造成引流管堵塞，也可通過尿激酶疏通[25]，且可進(jìn)行必要的沖洗治療；(5)體外引流期間即可觀察患者能夠適應(yīng)的最佳顱壓，并以此為參考設(shè)置分流泵的壓力。

體外引流期間感染的途徑主要有:(1)引流管出口處頭皮傷口感染；(2)反復(fù)傾倒腦脊液逆行感染；(3)進(jìn)行沖洗等操作污染[26]。針對感染的途徑，本研究對引流系統(tǒng)的更換、傷口換藥做了相應(yīng)的改良:(1)引流管出口處的傷口每2 d進(jìn)行一次消毒、更換敷料，同時以碘伏紗條纏繞引流管根部；(2)引流袋每2～3 d更換一次，避免人為傾倒操作感染；(3)在頭部引流期間，需要每周碘伏消毒后由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行備皮。本研究通過以上方式進(jìn)行操作，體外引流期間感染7例(1.82%)，體外引流時間14～387 d，平均95.7 d；引流時間短于21 d的患者占5.5%，22～100 d的患者占61%，100～200 d的患者占24.4%，引流超過200 d的患者占9.1%。體外引流時間偏長可能與收治的患者多數(shù)為難治性顱內(nèi)感染有關(guān)，病程較長，慢性感染造成的損傷較重且恢復(fù)緩慢。引流時間短于21 d者僅占5.5%，顯示多數(shù)感染性腦積水患者，在顱內(nèi)感染控制后其腦脊液成分恢復(fù)正常所需的時間仍然長于3周。引流時間在22～50 d之間的病例密度最高，顯示大部分顱內(nèi)感染控制后腦脊液成分恢復(fù)正常所需的時間基本在1～2個月之間。體外引流時間超過100 d者，多數(shù)為蛋白水平長期偏高或者合并孤立腦室形成、反復(fù)多次手術(shù)的患者，尤其是同時合并孤立顳角、孤立第四腦室的患者，多見于鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等感染。

顱內(nèi)感染后腦脊液成分異常通常與感染導(dǎo)致的慢性炎癥有關(guān)[27]，腦脊液成分異常并不一定導(dǎo)致分流失敗，但會增加分流失敗的風(fēng)險。在有效控制體外引流繼發(fā)感染的情況下，充分地引流等待腦脊液成分恢復(fù)正常再行分流手術(shù)可降低分流手術(shù)失敗的風(fēng)險。等待患者完成足療程的顱內(nèi)感染治療及停藥觀察，腦脊液指標(biāo)恢復(fù)正常、雜質(zhì)消失后，行改良的分流手術(shù)，該術(shù)式不涉及新的顱骨鉆孔、腦穿刺，避免了顱內(nèi)滲血、止血材料排異反應(yīng)等造成的分流泵堵塞[28]。

此外，在行長時間體外引流過程中，可使腦組織逐漸適應(yīng)新的壓力，腦室形態(tài)趨于穩(wěn)定，而巨大腦室在縮小過程中可見引流管內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)血絲，考慮與形態(tài)改變后內(nèi)部毛細(xì)血管撕裂或蛛網(wǎng)膜下腔滲血有關(guān)。在患者感到不適時可隨時關(guān)閉引流管控制引流量，減少了硬膜下血腫的發(fā)生，并避免了滲血增加分流泵阻力的情況[29]。結(jié)果顯示，經(jīng)長時間腦室-腹壁外引流后行分流手術(shù)的失敗率較低(2.38%)，在腦室-腹壁外引流期間出現(xiàn)顱內(nèi)感染的病例中，1例為新發(fā)顱內(nèi)感染(1/384，0.26%)，4例為原有顱內(nèi)感染復(fù)發(fā)(4/384，1.04%),2例為皮下隧道感染(2/384，0.52%)。原有顱內(nèi)感染復(fù)發(fā)為體外引流期間感染的主要因素，且均為2018年前病例，考慮與2018年前對此類患者行增強核磁檢查比例較少有關(guān)，在腦室-腹壁外引流前可能有遺漏未處理的感染灶，2018年后對于顱內(nèi)感染患者均行常規(guī)增強頭部MRI檢查，未再出現(xiàn)腦室-腹壁外引流期間感染復(fù)發(fā)的情況。皮下隧道感染均合并引流管腹壁出口傷口感染，與傷口換藥不到位有關(guān)，而新發(fā)顱內(nèi)感染比例極低(0.26%)。因此，腦室-腹壁外引流這一新的手術(shù)方式降低了感染性腦積水因為腦脊液成分異?；蚋腥緩?fù)發(fā)導(dǎo)致的分流失敗及死亡率增加的風(fēng)險，且并未因為延長體外引流時間而造成繼發(fā)性顱內(nèi)感染風(fēng)險的顯著增加。

孤立腦室通常繼發(fā)于化膿性顱內(nèi)感染后，少部分繼發(fā)于腦室內(nèi)積血、腦室系統(tǒng)腫瘤術(shù)后[30]。腦室炎相關(guān)性孤立腦室的形成可能與室管膜及脈絡(luò)叢炎癥增生粘連、膿性物機化堵塞有關(guān)，提示顱內(nèi)感染程度較重并已產(chǎn)生不可逆損傷，因該部位室管膜表面覆蓋膿苔并硬化，單純靜脈和鞘內(nèi)注射藥物都難以有效進(jìn)入病灶[31]，這也是化膿性腦室炎死亡率、復(fù)發(fā)率高，治療周期長的原因之一。本研究感染性腦積水死亡病例中，8例存在孤立腦室，占全部死亡患者的8/12(66.67%)，而根據(jù)經(jīng)驗，在顱內(nèi)感染活動期頭部外引流期間死亡的患者中，存在孤立腦室的比例更高；因此，孤立腦室是導(dǎo)致顱內(nèi)感染后死亡的主要因素。

綜上所述，感染性腦積水在顱內(nèi)感染治愈后，通過腦室-腹壁長程、長時段體外引流的方式可以顯著提高分流手術(shù)的治愈率，降低感染、分流管堵塞等并發(fā)癥。而嚴(yán)格的傷口、引流系統(tǒng)管理則可有效地降低引流相關(guān)性感染。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。