通道擴張技術(shù)在高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)中應用研究

陳尚軍，左毅，千超，張彬，王海燕，韋鵬方，徐志杰，李云祥，屈新剛，趙剛，王金鋒

神經(jīng)外科高血壓腦出血患者、發(fā)病時由于頭部出血位置深，手術(shù)體位關系，大腦皮層切口小，血腫在腦組織深部縱長，無影燈無法進行深部照明等，導致視野顯露不足，手術(shù)難度增加，而術(shù)中除了需借助無影燈光源外，為了看清病變位置，常常用腦壓板從各個角度反復牽拉正常腦組織，造成腦組織挫傷，缺血壞死，加重患者神經(jīng)功能損傷。為此本研究設計了一種高血壓腦出血手術(shù)專用擴張通道(已申請專利，專利號：ZL 201721459574.0)，可以很好地解決上述問題，擴張通道微創(chuàng)進入腦內(nèi)，對血腫腔情況進行探查，便于醫(yī)師在術(shù)中明確定位血腫，擴大血腫清除范圍，還可對隱匿位置的血腫進行清除[1]。本研究納入2017年3月—2020年3月陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院收治的100例患者，在臨床使用中取得了良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入100例患者，其中男69 例，女31例；年齡36～80歲，平均62歲；淺昏迷32例，中度昏迷41例，深昏迷27例；均于發(fā)病后24 h內(nèi)入院治療。GCS評分4～13分，其中3～5分25例，6～8分者42例，9～12分者22例，13分11例。頭顱CT顯示出血量為40～96 mL，其中40～60 mL，57例，61～96 mL，43例 。納入標準：(1)100例均為原發(fā)性腦出血患者；(2)所有手術(shù)患者均經(jīng)神經(jīng)外科專家委員會討論，并根據(jù)術(shù)中情況，需去除骨瓣減壓；(3)術(shù)前經(jīng)頭顱CT檢查(圖1)，出血部位位于基底節(jié)區(qū)；(4)發(fā)病24 h內(nèi)入院，均需急診手術(shù)。排除標準：(1)出血量<40 mL，意識未達到淺昏迷者；(2)繼發(fā)性腦出血患者；(3)手術(shù)方式適合采用小骨窗、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的患者；(4)合并嚴重臟器功能衰竭、凝血功能障礙患者；(5)出血部位不在基底節(jié)區(qū)患者；(6)術(shù)后復查二次出血者予以剔除。本研究經(jīng)陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院倫理委員會批準備案，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 100例患者均在全麻下，常規(guī)手術(shù)開顱，去除骨瓣打開硬腦膜后，應用3D-Slicer軟件輔助定位[2]選皮層無血管區(qū)皮層造瘺，使用本研究研發(fā)的擴張通道(圖2、圖3)緩慢進入，從內(nèi)套管內(nèi)部觀察，當內(nèi)套管尖端發(fā)黑時，表明擴張通道已經(jīng)進入血腫腔，再進入約0.5 cm后，拔出內(nèi)套管，在外套管前端就可看見血腫，在顯微鏡、內(nèi)鏡等照明下，在外套管內(nèi)部清除血腫(圖4)，避免吸引器，雙極電凝進入血腫腔時損傷正常腦組織。

圖1 腦出血術(shù)前頭顱CT圖2 內(nèi)外套管圖3 內(nèi)外套管套疊圖4 內(nèi)外套管相互套疊進入血腫腔手術(shù)示意圖

1.3 療效評價 術(shù)后復查頭顱CT示，血腫清除干凈(圖5)。術(shù)后通過頭顱CT、DTI、神經(jīng)功能缺損評分采用歐洲卒中量表 ，術(shù)后生活能力水平用Barthel 指數(shù)，評定3個月時的生活質(zhì)量，評價患者效果。本組患者手術(shù)平均時間(95.21±15.12)min，血腫清除率(98.24±2.31)%，住院時間(20.15±5.04)d，GOS預后評分(4.64±1.42)，取得明顯效果。

圖5 血腫清除術(shù)后復查頭顱CT

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)過程 本組術(shù)中去除骨瓣后，剪開硬腦膜腦組織疝出超過1 cm者67例，超過0.5 cm者26例，不疝出者7例。術(shù)中血腫清除率均>96%，清除血腫后腦組織塌陷低于骨窗緣0.5 cm者17例，基本持平者42例，高于骨窗緣者41例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 本組患者，共14例出現(xiàn)并發(fā)癥，11例出現(xiàn)肺部感染，9例行氣管切開，2例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，1例出現(xiàn)下肢靜脈血栓。

3 討 論

高血壓腦出血為第二大卒中類型，病死率和致殘率高[3]。出血后，血腫導致白質(zhì)纖維束和血腦屏障等直接損傷，而血腫占位效應導致腦損傷[4]、腦水腫形成，患者血清及腦脊液中，炎性細胞因子大量升高[5-6]。研究表明，腦出血損傷機制、炎癥反應在腦出血中的作用機制及內(nèi)源性血腫清除機制[7]等，均造成神經(jīng)功能損害，給患者遺留嚴重的后遺癥。及時迅速清除血腫，可提高患者生存率和生存質(zhì)量，改善預后[8]。如何以最小的手術(shù)創(chuàng)傷、快速清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減少繼發(fā)性神經(jīng)功能損害，至今仍是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的最主要難題。

目前，國內(nèi)外對高血壓腦出血手術(shù)患者，均采用開顱后，皮層造瘺，腦壓板牽開腦組織，進入血腫腔清除血腫。由于出血大多位于腦實質(zhì)深部，加之無影燈光照不足，血腫形狀不規(guī)則，為了便于手術(shù)操作清除血腫，需要用腦壓板向各個方向牽拉正常腦組織。腦壓板為不銹鋼制品，硬度較大，邊緣銳利，稍不留神就會造成正常腦組織切割傷，在長時間牽拉下，引起局部腦組織灌注下降或停止[9]，血清及腦脊液中，炎性細胞因子水平大大增加，易造成醫(yī)源性損傷，加重患者神經(jīng)功能損害，遺留更多后遺癥，故炎癥反應在腦出血繼發(fā)性腦損傷過程中有重要作用[5,10-11]。長時間牽拉腦組織可造成腦挫傷、腦水腫、腦梗死及腦內(nèi)出血等，其發(fā)生率高達10%左右[12]。動物實驗表明，因牽拉致腦局部血流量低于10～15 mL/100 g·min-1，持續(xù)2 h以上，將發(fā)生永久性損傷[13]。為解決上述問題，研發(fā)輕巧、多功能性的擴張器，代替人工牽拉腦組織，分散壓力，避免造成腦組織功能損傷，成為迫在眉睫的任務。

應用通道擴張技術(shù)，進行高血壓腦出血手術(shù)，當擴張通道進入腦組織后，壓力沿腦組織360°向四周均勻分解[14]，避免造成局部壓力及應力過高，損傷正常腦組織。通過研究發(fā)現(xiàn)，在行顱內(nèi)血腫清除手術(shù)中，該擴張器結(jié)構(gòu)簡單，操作方便，可使術(shù)區(qū)易于顯露，透明材質(zhì)，能動態(tài)、多角度地觀察血腫腔內(nèi)及周圍腦組織情況[15]，防止損傷腦組織，降低炎性細胞因子水平，改善患者預后[16-18]。使用新型牽開器組較傳統(tǒng)組手術(shù)時間、皮層造瘺長度、住院時間等方面均具有優(yōu)勢[19]，大大縮短了手術(shù)時間，減少污染及感染概率，能夠更好地解決深部手術(shù)暴露問題，提高手術(shù)質(zhì)量。同時可用于小骨窗入路對顱內(nèi)血腫進行清除，可有效降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫程度[20]。

隨著科學技術(shù)及醫(yī)療設備的發(fā)展，神經(jīng)外科手術(shù)逐漸向精細化，微創(chuàng)化發(fā)展，這就要求手術(shù)器械更加精細、輕巧、多功能，手術(shù)技術(shù)更加嫻熟、精巧。因此，該產(chǎn)品具有輕巧無污染，操作簡便、減輕助手工作強度、損傷小、縮短手術(shù)時間、減少感染率、縮短住院時間、節(jié)省醫(yī)療費用、提高患者預后及生活質(zhì)量等特點。可制成一次性醫(yī)療用品，在高血壓腦出血手術(shù)中大力推廣使用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。