改良的Graeb評(píng)分對(duì)幕上自發(fā)性腦室出血患者術(shù)后慢性腦積水預(yù)測(cè)價(jià)值

王如海，胡海成，韓超，于強(qiáng)，李習(xí)珍，黃好峰

自發(fā)性腦出血(spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH)是一種最常見的出血性卒中類型，其占所有腦卒中的10%～15%[1]，具有高死亡率及致殘率的特征。自發(fā)性腦出血患者常合并腦室出血(intraventricular hemorrhage，IVH)，文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)41%[2]。自發(fā)性IVH占SICH的10%～60%，臨床上分為原發(fā)性及繼發(fā)性IVH[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，近50%的IVH患者會(huì)發(fā)展成為腦積水(hydrocephalus，HCP)[4-5]。HCP是IVH后常見并發(fā)癥，加重患者預(yù)后，且往往需要腦室-腹腔分流術(shù)干預(yù)[6-7]。目前，顱內(nèi)感染是已知的慢性HCP形成的危險(xiǎn)因素，但I(xiàn)VH嚴(yán)重程度對(duì)幕上自發(fā)性IVH患者術(shù)后形成慢性HCP的影響尚不完全明確。故本研究納入阜陽市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科2017年7月—2020年7月收治的169例行手術(shù)干預(yù)的幕上自發(fā)性IVH患者，通過采用腦室改良的Graeb評(píng)分(modified Graeb Scale Score，mGS)評(píng)估IVH嚴(yán)重程度[8]，分析mGS評(píng)分對(duì)其術(shù)后形成慢性HCP的預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入169例自發(fā)性IVH的手術(shù)患者，其中男124例(73.4%)，女45例(26.6%)；年齡30～88歲，平均年齡(60.54±10.65)歲；基底節(jié)腦出血94例(55.6%)，丘腦33例(19.5%)，腦葉20例(11.8%)，IVH(原發(fā)性及動(dòng)脈瘤破裂引起)22例(13.1%)；腦內(nèi)血腫清除術(shù)54例(32.0%)，腦室外引流術(shù)73(43.2%)，腦內(nèi)血腫清除術(shù)+腦室外引流術(shù)42例(24.8%)，其中因動(dòng)脈瘤破裂繼發(fā)腦室出血11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)幕上自發(fā)性IVH成年患者，且診斷明確；(2)均行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、腦室外引流術(shù)，若患者IVH原因?yàn)閯?dòng)脈瘤破裂，則同時(shí)行介入栓塞或開顱夾閉手術(shù)；(3)患者出院后3個(gè)月的隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前既往有HCP病史者；(2)腦外傷、腦血管畸形、腫瘤出血等其他原因引起的IVH患者；(3)未破入腦室的腦出血患者及幕下腦干、小腦出血破入腦室患者被排除；(4)動(dòng)脈瘤破裂引起的繼發(fā)性IVH，未行腦室外引流或血腫清除，僅行介入栓塞或開顱夾閉手術(shù)的患者；(5)肝、腎功能衰竭等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及既往有凝血功能障礙或長(zhǎng)期接受抗凝藥、抗血小板藥物治療的患者；(6)術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的患者。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，因患者意識(shí)障礙，均由其家屬簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法 收集的臨床資料包括患者年齡、性別、腦出血部位、術(shù)前是否梗阻性HCP、是否腦疝、采取的手術(shù)方式、是否去骨瓣減壓術(shù)、術(shù)后再出血、格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)、腦室mGS評(píng)分、慢性HCP。自發(fā)性IVH患者入院后評(píng)估GCS評(píng)分、mGS評(píng)分、手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)，監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔變化及生命體征，控制血壓。169例患者均行手術(shù)治療。

1.3 腦室改良的Graeb評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及慢性HCP診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)前行頭顱CT、CTA或DSA等檢查以明確診斷，采用腦室改良的Graeb評(píng)分評(píng)估IVH嚴(yán)重程度，由一名主治醫(yī)師及一名副主任醫(yī)師分別計(jì)算mGS評(píng)分，取其平均值，評(píng)估方法見圖1。患者mGS評(píng)分總分為32分，其評(píng)分主要考慮IVH位置、出血量、腦室是否擴(kuò)張等3個(gè)因素，計(jì)算方法見表1[5]。HCP按時(shí)間分類：急性HCP(IVH后 0～3 d)，亞急性HCP(IVH后4～13 d)以及慢性HCP(IVH后≥14 d)。自發(fā)性IVH患者術(shù)后形成慢性HCP的CT變化過程，見圖2。通常來說，CT或者M(jìn)RI是診斷HCP的最好方法。HCP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)基于對(duì)臨床特點(diǎn)和影像學(xué)特征的綜合判斷分析，患者臨床常表現(xiàn)為認(rèn)知功能或精神障礙、意識(shí)水平逐漸變差、運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、小便失禁等。影像學(xué)特征為蛛網(wǎng)膜下腔不成比例的擴(kuò)張的HCP、Evan’s指數(shù)>0.3、胼胝體角(冠狀位)<90°、中線結(jié)構(gòu)旁單個(gè)或者多個(gè)孤立分布的圓形或者橢圓形腦溝擴(kuò)大的征象[9]。

A：四腦室出血體積>75%，腦室無擴(kuò)張，其mGS=4分； B：左側(cè)顳角出血體積>75%，腦室擴(kuò)張，其mGS=3分，右側(cè)顳角出血體積>25%，<50%，腦室擴(kuò)張，其mGS=2分； C：三腦室出血體積>75%，腦室擴(kuò)張，其mGS=5分； D：左側(cè)枕角出血體積均>75%，腦室擴(kuò)張，其mGS=3分；右側(cè)枕角無出血，腦室擴(kuò)張，其mGS=1分；E：左側(cè)腦室出血體積>75%，腦室擴(kuò)張，其mGS評(píng)分為5分，右側(cè)腦室出血體積<25%，腦室擴(kuò)張，其mGS評(píng)分為2分；患者腦室mGS評(píng)分=四腦室評(píng)分(4分)+三腦室評(píng)分(5分)+左側(cè)顳角評(píng)分(3分)+右側(cè)顳角評(píng)分(2分)+左側(cè)枕角評(píng)分(3分)+右側(cè)枕角評(píng)分(1分)+左側(cè)腦室評(píng)分(5分)+右側(cè)腦室評(píng)分(2分)=25分圖1 自發(fā)性IVH患者影像學(xué)檢查結(jié)果

表1 腦室改良的Graeb評(píng)分具體評(píng)分方法

A：左側(cè)丘腦出血破入腦室系統(tǒng)，梗阻性HCP形成； B：雙側(cè)腦室外引流術(shù)后1 d； C：術(shù)后一周腦室積血較前減少； D-F：術(shù)后2周、3周、4周腦室積血、丘腦血腫及腦室擴(kuò)張變化過程； G：患者因慢性HCP行腦室腹腔分流術(shù)后1周腦室變化情況； H：腦室腹腔分流術(shù)后3個(gè)月腦室變化情況 圖2 自發(fā)性IVH患者術(shù)后形成慢性HCP的CT演變過程

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床特征及相關(guān)因素比較 慢性HCP組GCS 評(píng)分為(5.6±1.8)分，非慢性HCP組GCS評(píng)分為(7.4±2.5)分；腦室mGS評(píng)分為2～30分，中位數(shù)14分，四分位數(shù)間距為11分；腦疝45例(26.6%)；梗阻性HCP 20例(11.8%)；術(shù)后再出血9例(5.3%)，術(shù)后慢性HCP 49例(29.0%)。見表2。

表2 患者臨床特征及相關(guān)因素的比較

2.2 預(yù)測(cè)慢性HCP的Logistic分析 影響自發(fā)性IVH患者術(shù)后慢性HCP的單因素分析結(jié)果提示，手術(shù)方式、GCS評(píng)分、mGS評(píng)分為患者慢性HCP的影響因素(P<0.05)。見表2。多因素Logistic分析提示，較低的GCS評(píng)分及較高的腦室改良的Graeb評(píng)分作為慢性HCP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 預(yù)測(cè)慢性HCP的多因素Logistic回歸分析

2.3 腦室mGS評(píng)分預(yù)測(cè)慢性HCP價(jià)值 以腦室mGS評(píng)分、GCS評(píng)分為檢驗(yàn)變量，以慢性HCP為狀態(tài)變量繪制ROC曲線。mGS評(píng)分的AUC為0.870(95%CI：0.810～0.917，Z=14.044，P<0.001)，截?cái)嘀?4，敏感度89.8%，特異度70.0%。而排除mGS評(píng)分這一危險(xiǎn)因素，GCS評(píng)分預(yù)測(cè)慢性HCP的AUC為0.710(95%CI：0.635～0.777 ，P<0.001)，敏感度73.47%，特異度80.20%。見表4、圖3。盒須圖表明，HCP組mGS評(píng)分明顯高于非HCP組(P<0.001)。見圖4。

表4 不同危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)慢性HCP的曲線下面積

圖3 mGS評(píng)分及GCS評(píng)分對(duì)慢性HCP預(yù)測(cè)能力的ROC

圖4 慢性HCP組與慢性HCP組mGS評(píng)分盒須圖

3 討 論

目前全球HCP每年發(fā)病率雖有報(bào)道，但仍缺乏對(duì)成人和其他形式獲得性HCP發(fā)病率的估計(jì)[10]。較少的文獻(xiàn)探討行手術(shù)治療的自發(fā)性IVH患者術(shù)后形成慢性HCP的危險(xiǎn)因素。本研究納入169例幕上自發(fā)性IVH行手術(shù)治療的患者，慢性HCP(49例)發(fā)生率為29.0%，稍高于顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)后27.9%的HCP發(fā)生率[11]，低于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后36%的HCP發(fā)生率[12]。本研究結(jié)果表明，較高的腦室改良Graeb評(píng)分及較低的GCS評(píng)分(≤6分)等因素是幕上自發(fā)性IVH患者術(shù)后形成慢性HCP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于行手術(shù)干預(yù)的幕上自發(fā)性IVH患者，mGS評(píng)分具有預(yù)測(cè)其術(shù)后形成慢性HCP的價(jià)值。

簡(jiǎn)單地說，HCP意味著腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)容量增加的同時(shí)增大室內(nèi)體積[13]。自發(fā)性IVH后，慢性HCP多為交通性HCP，具體發(fā)生機(jī)制仍不十分明確。腦室內(nèi)血凝塊在腦室系統(tǒng)內(nèi)擴(kuò)散直接阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒，致CSF的循環(huán)吸收障礙；另外，蛛網(wǎng)膜下腔粘連、增厚纖維化引起CSF循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變引起慢性HCP，即為IVH后HCP形成的可能機(jī)制[14-15]。既往文獻(xiàn)報(bào)道了腦室內(nèi)出血與HCP的關(guān)系[16-17]。本研究在既往IVH與HCP關(guān)系的研究基礎(chǔ)之上，通過采用腦室mGS評(píng)分作為IVH嚴(yán)重程度的指標(biāo)，探討mGS評(píng)分對(duì)自發(fā)性IVH術(shù)后慢性HCP的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)HCP組患者mGS中位數(shù)為20分，四分位數(shù)間距為7分；非HCP組的患者mGS中位數(shù)為10分，四分位數(shù)間距為9分，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2013年，Morgan等[18]在原有的Graeb評(píng)分基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，制定了mGS評(píng)分，并首次描述了mGS評(píng)分在精確評(píng)估腦室內(nèi)出血量及出血范圍方面的應(yīng)用。腦室mGS評(píng)分作為改良的Graeb評(píng)分，其評(píng)分越高，則可能意味著IVH體積越大、受累的腦室數(shù)量越多、腦室擴(kuò)張程度越嚴(yán)重，患者慢性HCP發(fā)生率越高[19-20]。IVH后血液及其代謝產(chǎn)物鐵促進(jìn)出血后HCP形成，為腦室擴(kuò)大及HCP進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4,21]。本研究中，mGS評(píng)分的AUC為0.870，GCS評(píng)分的AUC為0.710，mGS評(píng)分在預(yù)測(cè)HCP方面優(yōu)于GCS評(píng)分。GCS評(píng)分、mGS評(píng)分等因素聯(lián)合預(yù)測(cè)HCP的AUC為0.908，優(yōu)于單個(gè)因素的預(yù)測(cè)價(jià)值，這意味著自發(fā)性腦出血患者，同時(shí)出現(xiàn)較低的GCS評(píng)分(≤6分)以及較高的mGS評(píng)分(>14分)時(shí)，其更易出現(xiàn)慢性HCP，對(duì)該類患者應(yīng)早期清除腦室內(nèi)血腫，改善腦室擴(kuò)張程度，以減少慢性HCP的發(fā)生。據(jù)目前所知，mGS評(píng)分作為IVH嚴(yán)重程度的評(píng)估工具，mGS>14分時(shí)患者慢性HCP發(fā)生率更高。與既往文獻(xiàn)研究報(bào)道的初始Graeb評(píng)分≥6分為IVH后HCP的危險(xiǎn)因素的結(jié)果一致[19]。

臨床中，認(rèn)識(shí)到腦出血后HCP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，及早發(fā)現(xiàn)HCP的發(fā)生、發(fā)展，警惕慢性HCP可能，有助于臨床醫(yī)生采取有效防治措施，以免貽誤病情。GCS評(píng)分≤8分是比較公認(rèn)的創(chuàng)傷性腦損傷后HCP的危險(xiǎn)因素，亦是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性HCP的危險(xiǎn)因素[22]。本研究結(jié)果提示，GCS評(píng)分與自發(fā)性IVH后慢性HCP的發(fā)生具有獨(dú)立相關(guān)性，GCS評(píng)分較低組(GCS≤6)患者慢性HCP發(fā)生率明顯高于GCS評(píng)分較高組，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符[23]。為進(jìn)一步評(píng)估GCS預(yù)測(cè)慢性HCP的準(zhǔn)確性，創(chuàng)建ROC曲線并計(jì)算AUC值(圖3、表4)，GCS的AUC為0.710，截?cái)嘀禐?分，與顱腦創(chuàng)傷后HCP危險(xiǎn)因素GCS的AUC為0.715及截?cái)嘀禐?分的研究結(jié)果[24]一致，具有中等預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。自發(fā)性IVH患者GCS評(píng)分，反映原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重程度的同時(shí)，也體現(xiàn)腦出血術(shù)后繼發(fā)性腦損傷，GCS評(píng)分與患者腦損傷程度呈負(fù)相關(guān)，GCS評(píng)分越低HCP發(fā)生概率越高。分析其原因可能為，IVH后其順應(yīng)性下降，動(dòng)靜脈系統(tǒng)順應(yīng)性亦下降；因蛛網(wǎng)膜增生引起動(dòng)脈搏動(dòng)受限；腦出血后脈絡(luò)膜叢上皮發(fā)生腦脊液過度分泌，上述原因引起腦室擴(kuò)大以及HCP的形成[25-26]。

綜上所述，對(duì)于行手術(shù)干預(yù)的幕上自發(fā)性IVH患者，腦室mGS評(píng)分具有預(yù)測(cè)術(shù)后形成慢性HCP的價(jià)值。對(duì)于嚴(yán)重IVH患者，早期采取干預(yù)措施，減少HCP的形成，有利于改善患者預(yù)后。但本研究為回顧性分析，雖然描述了mGS評(píng)分對(duì)HCP的預(yù)測(cè)價(jià)值，但未能揭示不同腦室(尤其是三腦室)mGS評(píng)分對(duì)于慢性HCP的預(yù)測(cè)價(jià)值，有待進(jìn)一步探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。