煙霧病合并顱內(nèi)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊明林，李智奇，廖煜君，徐鋒，徐斌

煙霧病(moyamoya disease，MMD)是一種病因不明的，以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端以及大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈起始部慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)引起顱底異常血管網(wǎng)形成的腦血管疾病[1]。硬腦膜動(dòng)靜脈瘺(dural arteriovenous fistula,DAVF)是位于硬腦膜內(nèi)的動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)之間的異常分流，目前多數(shù)認(rèn)為是由于外傷、手術(shù)、靜脈狹窄或靜脈竇血栓形成后獲得的[2]。MMD合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等多有報(bào)道，而合并DAVF則罕見[3-9]。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科于2021年4月收治1例MMD合并DAVF患者?，F(xiàn)對其臨床診治經(jīng)過進(jìn)行總結(jié)分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討MMD合并DAVF的病因和治療方法。

1 臨床資料

患者女，35歲。因“頭痛伴四肢乏力3月余”于2021年4月入院。2020年12月30日患者無明顯誘因下突發(fā)頭痛頭暈，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，當(dāng)時(shí)意識清醒，無四肢抽搐、大小便失禁。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱CT檢查示“腦室出血，右側(cè)偏多”；行頭顱CTA檢查懷疑MMD。予以保守治療病情穩(wěn)定后出院，后遺留有肢體乏力。高血壓病史3月余，氯沙坦鉀氫氯噻嗪1粒qd po，苯磺酸氨氯地平篇1粒bid po，美托洛爾1粒qd po；甲亢病史3月余，甲巰咪唑1粒bid po。入院查體：血壓130/80 mmHg，意識清楚，格拉斯哥昏迷量表評分15分，對答切題，雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，四肢肌力V級，病理反射陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查血脂全套示“高密度脂蛋白膽固醇1.61 mmol/L，低密度脂蛋白1.82 mmol/L，膽固醇3.73 mmol/L，甘油三酯0.44 mmol/L”，D-D二聚體正常范圍內(nèi)。行頭顱MRI示，雙側(cè)額頂葉多發(fā)小點(diǎn)狀異常信號，T1WI呈低信號，T2WI及FLAIR呈高信號，考慮雙側(cè)額頂葉小缺血灶。頭顱動(dòng)脈自旋標(biāo)記灌注成像示，右側(cè)額頂顳葉腦血流量(cerebral blood flow，CBF)較對側(cè)明顯減低。DSA檢查示“雙側(cè)MMD，左側(cè)鈴木分期Ⅱ期，右側(cè)Ⅲ期(圖1A-D)；左側(cè)橫竇-乙狀竇DAVF，由左側(cè)頸外動(dòng)脈及小腦前下動(dòng)脈分支供血，順行入竇，Cognard Ⅰ型(圖1E-F)”。2021年4月9日患者在全麻行右側(cè)顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)及腦-硬膜-肌肉-血管融合術(shù)，術(shù)后順利出院。2021年10月再次入院復(fù)查DSA示，右側(cè)顱內(nèi)外血管吻合術(shù)后煙霧狀血管消失，頸外動(dòng)脈分支向腦內(nèi)供血，松島分級B級(圖2A-C)；左側(cè)橫竇-乙狀竇動(dòng)靜脈瘺自愈(圖2F-I)。 患者訴頭痛明顯好轉(zhuǎn)，肢體無力也較前好轉(zhuǎn)。左側(cè)MMD雖然略有進(jìn)展(圖2D，E)，但無不適主訴，目前隨訪觀察。

A、B：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影； C、D：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影； E、F：左側(cè)頸外動(dòng)脈造影(*瘺口); G、H：左側(cè)椎動(dòng)脈造影圖1 患者DSA檢查

A、B：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影； C：右側(cè)頸外動(dòng)脈造影； D、E：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影； F、G：左側(cè)頸外動(dòng)脈造影； H、I：左側(cè)椎動(dòng)脈造影圖2 患者DSA復(fù)查

2 討 論

MMD合并DAVF分為兩類，一類是MMD和DAVF兩種疾病同時(shí)發(fā)現(xiàn)，另一類是MMD患者術(shù)后繼發(fā)或新發(fā)DAVF(表1)。Killory等[3]首次報(bào)道了1例單側(cè)煙霧綜合征同時(shí)伴發(fā)同側(cè)橫竇乙狀竇DAVF的患者；該研究認(rèn)為此兩種疾病均與硬膜血管生成因子的增多有關(guān)，血管閉塞性缺血導(dǎo)致DAVF的形成。Zaletel等[5]報(bào)道了1例MMD同時(shí)伴發(fā)右側(cè)橫竇DAVF的患者，既往有腦外傷史；該研究認(rèn)為嚴(yán)重顱腦外傷后硬膜血管生成增多，促血管生成因子的釋放導(dǎo)致MMD和DAVF的發(fā)生。本例報(bào)道為雙側(cè)MMD同時(shí)伴發(fā)右側(cè)橫竇乙狀竇DAVF，病因不明，本研究推測可能與促血管生長因子增加有關(guān)。

后天獲得性的DAVF常由于外傷、醫(yī)源性損傷、炎癥或腫瘤壓迫等原因造成靜脈竇的狹窄或閉塞形成的病理改變。醫(yī)源性損傷引起的DAVF比較少見，通常繼發(fā)于開顱術(shù)后，既往文獻(xiàn)也報(bào)道繼發(fā)于慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后、腦室外引流術(shù)后等[9-12]。Kim等[13]報(bào)道了1例顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)后繼發(fā)的DAVF；以多發(fā)腦梗死為首發(fā)癥狀的左側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄患者接受了同側(cè)顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)，術(shù)后2周復(fù)查DSA顯示骨窗前緣新發(fā)的DAVF。顱骨固定鎖的螺釘損傷了腦膜中動(dòng)脈和腦膜中靜脈，導(dǎo)致直接溝通的瘺形成。Hanaoka等[4]報(bào)道了1例顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)后新發(fā)的DAVF，以右額葉急性腦梗死為首發(fā)癥狀的MMD患者接受了同側(cè)顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)，術(shù)后10個(gè)月復(fù)查DSA顯示，對側(cè)MMD進(jìn)展伴對側(cè)新發(fā)的橫竇-乙狀竇DAVF；該研究認(rèn)為腦缺血導(dǎo)致了側(cè)支循環(huán)的血管新生，MMD患者血清堿性成纖維生長因子和血管內(nèi)皮生長因子水平明顯增高，這些血管生長因子促進(jìn)新生血管形成以及DAVF的發(fā)展。Koduri等[7]也報(bào)道了1例以左側(cè)大腦半球多發(fā)急性腦梗死為表現(xiàn)的14歲MMD患者行軟腦膜血管重建術(shù)后新發(fā)的DAVF；患者伴有Down綜合征，左側(cè)軟腦膜血管重建術(shù)后4個(gè)月復(fù)查DSA示，新發(fā)的雙側(cè)乙狀竇DAVF；該研究推測癥狀性MMD患者促血管生長因子的升高和軟腦膜血管重建術(shù)后血流增加以及靜脈壓增高導(dǎo)致雙側(cè)DAVF的新發(fā)。

既往文獻(xiàn)曾報(bào)道MMD患者行顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)后原術(shù)區(qū)新發(fā)DAVF和軟腦膜動(dòng)靜脈瘺[11,14]。軟腦膜動(dòng)靜脈瘺是一種少見的腦血管畸形，常見于嬰幼兒。典型血管構(gòu)筑為1支或多支供血?jiǎng)用}直接與靜脈溝通，動(dòng)靜脈之間無毛細(xì)血管床或畸形血管團(tuán)。不同于DAVF，供血?jiǎng)用}來源于軟腦膜或皮層動(dòng)脈，病變位于軟腦膜下間隙而非硬腦膜上。軟腦膜動(dòng)靜脈瘺形成機(jī)制不明，絕大多數(shù)為先天性因素。在胚胎血管發(fā)育的初始階段，動(dòng)靜脈間分流是正常現(xiàn)象，但隨著毛細(xì)管網(wǎng)的發(fā)育和血管壁的成熟而逐漸退化。因此，先天性軟腦膜動(dòng)靜脈瘺可能是由于毛細(xì)血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)在血管早期的發(fā)育異常所致。而慢性腦缺血刺激血管生長因子和細(xì)胞因子參與的異常血管生成以及搭橋術(shù)后動(dòng)靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變，在獲得性動(dòng)靜脈瘺的形成過程中可能起重要作用[11]。

MMD合并DAVF的臨床表現(xiàn)多數(shù)以與煙霧病相關(guān)的腦缺血或腦室出血為首發(fā)癥狀，包括頭暈頭痛、步態(tài)不穩(wěn)、肢體偏癱、偏身感覺障礙等(表1)。文獻(xiàn)報(bào)道僅1例表現(xiàn)為突眼、球結(jié)膜水腫、耳鳴。MMD合并DAVF的治療策略取決于患者臨床表現(xiàn)和DAVF分型。首先，需判斷患者的臨床癥狀由于MMD或DAVF哪種疾病造成。具有與MMD相關(guān)的腦缺血臨床表現(xiàn)或排除DAVF引起的腦出血，與MMD相關(guān)的腦缺血或腦出血，一般先行顱內(nèi)外血管重建手術(shù)，手術(shù)方式多采用聯(lián)合手術(shù)包括直接血管重建手術(shù)(顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈分支吻合術(shù))和間接血管重建術(shù)(腦-硬膜-肌肉-血管融合術(shù))[1]。通常選擇顳淺動(dòng)脈為供體動(dòng)脈，有時(shí)也會(huì)使用耳后動(dòng)脈或枕動(dòng)脈。原則上MMD診斷明確后盡早手術(shù)治療，不過急性或亞急性腦梗死的患者，建議保守治療后1～3個(gè)月，結(jié)合患者自身恢復(fù)狀態(tài)考慮行血運(yùn)重建術(shù)。出血型MMD建議待病情平穩(wěn)且血腫徹底吸收后再考慮擇期行血運(yùn)重建術(shù)，時(shí)間間隔一般也是1～3個(gè)月。無皮層靜脈反流DAVF的自然史屬于良性病變，而存在皮層靜脈反流的DAVF，往往表現(xiàn)為進(jìn)展性病程，有更高的破裂或出血的風(fēng)險(xiǎn)。無癥狀非皮層靜脈反流的患者無需積極干預(yù)，有癥狀非皮層靜脈引流的患者，如果影響生活，可以積極干預(yù)。高風(fēng)險(xiǎn)的DAVF應(yīng)該積極治療，降低顱內(nèi)出血、顱高壓或神經(jīng)功能缺失并發(fā)癥的發(fā)生[15]。血管內(nèi)介入治療是顱內(nèi)DAVF治療的首選方法，包括經(jīng)動(dòng)脈、經(jīng)靜脈或聯(lián)合入路。根據(jù)DAVF的發(fā)生部位和血管構(gòu)筑，選擇合適的入路。顯微外科手術(shù)治療或聯(lián)合血管內(nèi)介入治療可以治療不能單獨(dú)經(jīng)血管內(nèi)治療治愈的高風(fēng)險(xiǎn)DAVF，立體定向放射治療僅作為輔助或補(bǔ)充治療。本病例患者以“腦室出血”為首發(fā)癥狀，DSA檢查發(fā)現(xiàn)MMD合并左側(cè)竇區(qū)DAVF。此DAVF分型Ⅰ型，屬于良性病變，可以觀察保守治療?？紤]出血病因?yàn)镸MD造成，后行右側(cè)顱內(nèi)外血管吻合術(shù)。術(shù)后半年復(fù)查DSA示，隨著左側(cè)分級無明顯進(jìn)展，DAVF消失，然而機(jī)制不明。Killory等[3]報(bào)道1例MMD合并右側(cè)海綿竇硬腦膜瘺的患者，經(jīng)靜脈入路治療失敗，1個(gè)月后復(fù)查造影顯示瘺消失；該研究認(rèn)為MMD的進(jìn)展導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈的硬膜支供血消失，經(jīng)靜脈入路的嘗試也可能誘發(fā)瘺的血栓形成。

表1 文獻(xiàn)報(bào)道的MMD伴發(fā)DAVF病例

綜上所述，MMD合并顱內(nèi)DAVF臨床少見，病因不明，可能與促血管生長因子的升高有關(guān)。MMD合并DAVF的治療策略取決于患者臨床表現(xiàn)和DAVF分型，有皮層靜脈反流的DAVF需積極治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。