氣道廓清技術(shù)在重型顱腦損傷昏迷患者肺康復(fù)中的應(yīng)用

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)是因外傷作用于頭部導(dǎo)致的顱腦損傷或自發(fā)腦血管意外，患者傷后昏迷6h以上或清醒后再次出現(xiàn)昏迷狀況，其病情嚴(yán)重且復(fù)雜，病死率高

。重型顱腦損傷患者常伴有多種功能障礙，包括：心肺、運(yùn)動(dòng)、感覺、語(yǔ)言、認(rèn)知、心理等，尤其中樞神經(jīng)損傷導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力(膈肌、肋間內(nèi)外肌、前鋸肌、上后鋸肌、下后鋸肌等)和臥床等于間接制動(dòng)導(dǎo)致呼吸肌廢用性萎縮，呼吸肌肌力、耐力進(jìn)一步下降、以及吞咽反射下降或消失至誤吸和墜積性肺部感染等導(dǎo)致肺功能下降，不能早期脫機(jī)、痰多，封堵氣管切開口延期。肺功能差、肺感染不能控制是使患者不能盡快離開重癥醫(yī)學(xué)科的主要原因之一，甚至相關(guān)科室重癥顱腦損傷患者，由于不能有效肺廓清至肺感染再次轉(zhuǎn)回重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步治療，影響各功能障礙的恢復(fù)，同時(shí)需要巨大的醫(yī)療費(fèi)用。既往多使用拍背、體位引流等傳統(tǒng)的物理治療方法進(jìn)行排痰，但是傳統(tǒng)的物理治療排痰，不能把呼吸道終末段分泌物有效排除。氣道廓清技術(shù)(airway clearance techniques，ACT)是一種應(yīng)用藥物和非藥物的方法幫助排出氣道分泌物，減少和控制相關(guān)并發(fā)癥的措施，主要利用物理或機(jī)械方式作用于氣流，幫助氣管、支氣管內(nèi)的痰液排出，或誘發(fā)咳嗽使痰液排出

。氣道廓清技術(shù)是目前被認(rèn)為有效排除重癥患者氣道內(nèi)分泌物、改善呼吸功能的常用肺康復(fù)手段之一，而關(guān)于氣道廓清技術(shù)在重型顱腦損傷昏迷患者的早期康復(fù)干預(yù)研究較少。本研究采用氣道廓清技術(shù)對(duì)重型顱腦損傷昏迷患者進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)，清除氣道分泌物，取得了良好的效果。報(bào)道如下。

為了湊夠每天一萬(wàn)多步,往常吃肉喝酒的傍晚,現(xiàn)在變成了在街頭徒步。饑餓如期而至,沿街的小餐館里飄出各種菜的香味。在一家館子的門口,我甚至嗅出了幾道菜的味道:蒜薹肉絲,火爆腰花……這是很大的折磨,雙腳也開始不聽使喚起來(lái),步履變得沉重。但是,這種饑餓的感覺又讓我感到欣喜,因?yàn)槲夷軌虼_信,自己的行動(dòng)正在產(chǎn)生價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2020年3月～2021年9月在鄂爾多斯市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit，ICU)和神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(neurosurgical intensive care unit,NICU)收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的重型顱腦損傷患者74例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)并氣管切開機(jī)械通氣的患者

；機(jī)械通氣時(shí)間<48h；格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma score，GCS)3～8 分；年齡 18～75歲；患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如惡性腫瘤、肝腎功能不全、糖尿病、高血壓等；急性肺損傷或合并肺部感染；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、肋骨骨折未完全愈合、胸椎骨折未愈合患者；近期發(fā)作心梗、不穩(wěn)定性心絞痛、活動(dòng)性出血患者；存在腦疝或以腦干損傷為主的重型顱腦損傷患者(腦疝或腦干損傷為顱腦損傷中最為嚴(yán)重的情況，考慮到這類顱腦損傷患者機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，住院時(shí)間長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，所以排除在外)；高熱、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，胸壁疾病、氣胸、肺膿腫、肺栓塞。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：2018-11-09)，所有治療方法均取得患者家屬知情同意并簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組37例，觀察組有2例因病情加重死亡、1例因家庭原因放棄治療，對(duì)照組有1例因病情加重死亡、有2例因病情加重14d之內(nèi)轉(zhuǎn)院，退出研究。 最終完成本研究并納入統(tǒng)計(jì)分析的患者共68例，觀察組和對(duì)照組各34例，2組患者的年齡、性別、體重指數(shù)[body mass index,BMI=體重(Kg)/身高(m)

]、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

1.2 方法 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，對(duì)照組給予ICU常規(guī)搶救治療及護(hù)理，觀察組在常規(guī)搶救治療基礎(chǔ)上于機(jī)械通氣48h內(nèi)輔以氣道廓清技術(shù)排痰，每日2次、每次30～40min，共14d。具體氣道廓清技術(shù)包括

：①被動(dòng)自主引流/改良的自主引流(modified autonomous drainage，MAD)：治療師利用手引導(dǎo)胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸運(yùn)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)低、中、高肺容積位呼吸，低肺容積位通過(guò)限制呼吸時(shí)胸廓擴(kuò)張來(lái)實(shí)現(xiàn)，中等肺容積位通過(guò)輕柔地輔助呼吸時(shí)胸廓運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)，高肺容積位通過(guò)在呼氣時(shí)同時(shí)對(duì)胸廓與腹部進(jìn)行擠壓來(lái)實(shí)現(xiàn)?；颊咴诓煌稳莘e的控制呼吸使分泌物向中央氣道松動(dòng)、聚集和排出。低肺容積位的控制呼吸可移除外周黏液，在接近于潮氣容積位進(jìn)行一段時(shí)間的控制呼吸，可以“聚集”中間氣道黏液，在高肺容積位控制呼吸，分泌物從中心氣道排出。②振動(dòng)：雙手重疊放置于外胸壁，靠治療師肩部和手臂肌肉用力，在患者呼氣的同時(shí)進(jìn)行振動(dòng)，幫助分泌物排出；③叩擊：治療師通過(guò)手腕有節(jié)奏的屈曲和伸展，以一定的速度和力量扣拍患者胸壁，在吸氣和呼氣階段同時(shí)進(jìn)行，100～120次/min，扣拍重復(fù)3min。④神經(jīng)生理促進(jìn)刺激法：包括肋間牽拉法、脊柱施壓(壓迫上胸段脊柱法、壓迫下胸段脊柱法)、前拉底部抬舉法、口周刺激法、徒手壓迫法等。

例如，在某次交通事故中，兩臺(tái)車輛之間產(chǎn)生了碰撞，并產(chǎn)生了明顯的刮擦痕跡，由于這種變量的擦傷條件是在運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生的，因此，這種擦痕表現(xiàn)的極為明顯，并會(huì)導(dǎo)致兩車出現(xiàn)偏離軌道的問(wèn)題。然后，在慣性條件下，再次出現(xiàn)了嚴(yán)重的翻滾與碰撞條件，不僅使車輛偏離了基本的行駛軌跡，也在二次碰撞的過(guò)程中，增加了對(duì)駕駛操作進(jìn)行分析的難度。由此，在現(xiàn)有掌握信息不全面的前提下，為了更好的分析雙方的行駛軌跡與制動(dòng)方法，可以通過(guò)擦傷痕跡檢驗(yàn)的方式，進(jìn)行責(zé)任歸因，并作為還原現(xiàn)場(chǎng)的有效手段，幫助分析案件內(nèi)容。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 本研究觀察指標(biāo)有治療前、治療后第3天，第7天，第14天的動(dòng)脈血?dú)夥治?，?dòng)脈血氧分壓( arterial partial pressure of oxygen,PaO

)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO

)、氧合指數(shù)(oxygenation index，PaO

/FiO

)，第14d時(shí)GCS評(píng)分、采用超聲檢測(cè)膈肌厚度分?jǐn)?shù)(diaphragmatic thickness fraction，DTF)、14d 內(nèi)成功撤離呼吸機(jī)和轉(zhuǎn)普通病房的患者比率、發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性性肺炎(ventiventilator associated pneumonia,VAP)情況等。膈肌厚度分?jǐn)?shù)檢測(cè)方法：所有患者在治療第14天由同一位超聲科醫(yī)師測(cè)定其吸氣末膈肌厚度(thickness at end of inspiration，TEI)、呼氣末膈肌厚度(thickness at end of expiration,TEE)，每次記錄3個(gè)呼吸周期的數(shù)值，取平均值,按公式計(jì)算：DTF=(TEI—TEE)/TEE，并用百分比表示

。 成功撤離呼吸機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)：患者有撤離呼吸機(jī)指征并撤離呼吸機(jī)前先按標(biāo)準(zhǔn)施行自主呼吸試驗(yàn)，撤離呼吸機(jī)后48h內(nèi)不需要機(jī)械通氣則視為撤機(jī)成功。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷依據(jù)中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)

。

2.1 2組患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 治療前2組患者PaO

、PaCO

、PaO

/FiO

比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后第3、7及14天時(shí)與治療前比較2組患者PaO

、PaO

/FiO

均呈逐漸升高趨勢(shì)(均

<0.05)，PaCO

均呈逐漸降低趨勢(shì)(均

<0.05)，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)PaO

、PaO

/FiO

升高和PaCO

降低較對(duì)照組明顯(均

<0.05)。見表2～4。

2.2 2組患者第14天時(shí)GCS評(píng)分、DTF、 VAP發(fā)生率、成功撤離呼吸機(jī)和轉(zhuǎn)普通病房的患者比率比較 觀察組患者第14天時(shí)GCS評(píng)分、DTF和成功撤離呼吸機(jī)、轉(zhuǎn)普通病房的患者比率明顯高于對(duì)照組(均

<0.05)，而發(fā)生VAP比率明顯少于對(duì)照組(

<0.05)。見表5。

2 結(jié)果

例2：在課堂活動(dòng)視頻中，給教室全景畫面添加“視頻搖動(dòng)和縮放”濾鏡，打開自定義屬性窗口，根據(jù)情節(jié)需要，設(shè)置結(jié)束幀的中心點(diǎn)“+”在“答問(wèn)”的主體學(xué)生上，縮放率設(shè)置大于100%，模擬一個(gè)推鏡頭的效果，逐漸將畫面推向答問(wèn)主體，其他學(xué)生不斷移出畫面外，所要表現(xiàn)的主體學(xué)生逐漸放大并充滿整個(gè)畫面，引導(dǎo)觀眾視線從教室全景逐漸集中到被關(guān)注的主體學(xué)生上，突出了主體學(xué)生和重點(diǎn)形象。

3 討論

重型顱腦損傷多發(fā)生于青壯年，占全身傷的10%～20%，其死亡率和致殘率高，給家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)

。重型顱腦損傷患者通常需要?dú)夤芮虚_、呼吸機(jī)輔助呼吸等治療，住院時(shí)間較長(zhǎng)，肺部感染的幾率高于神經(jīng)外科ICU其他患者。 此外，肺部感染是造成重型顱腦損傷患者預(yù)后不良的重要因素之一

。重型顱腦損傷后呼吸肌無(wú)力，加上機(jī)械通氣和長(zhǎng)期臥床等導(dǎo)致呼吸肌廢用性萎縮，膈肌是呼吸動(dòng)力之源，占靜息呼吸做工的75%～80%,且膈肌發(fā)生廢用性萎縮的速度是其他骨骼肌的8倍。研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣早期就會(huì)導(dǎo)致膈肌萎縮與膈肌厚度變化

，Glau 等

研究發(fā)現(xiàn)，急性呼吸衰竭患兒的膈肌每日萎縮3.4%，且通氣時(shí)間與膈肌萎縮程度密切相關(guān)。

對(duì)于重型顱腦損傷昏迷患者氣道廓清至關(guān)重要，單純使用傳統(tǒng)的氣道廓清技術(shù)(體位引流、扣拍、霧化)效果欠佳，不能排除呼吸道終末段分泌物，且有一定的風(fēng)險(xiǎn)，而氣道廓清技術(shù)不僅可以有效解決氣道廓清問(wèn)題，還可以改善肺功能、改善膈肌功能。由于物理的氣道廓清技術(shù)在實(shí)施時(shí)會(huì)對(duì)患者的體位、各種管路有小范圍的移動(dòng)以及部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)氣道廓清技術(shù)認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員不愿配合。但隨著康復(fù)技術(shù)的發(fā)展，物理治療師的綜合素質(zhì)的提高(治療師治療過(guò)程中自行吸痰及治療后恢復(fù)各種管路)，逐漸得到了重癥醫(yī)學(xué)界醫(yī)生們的認(rèn)可。本研究結(jié)果說(shuō)明，重型顱腦損傷患者早期輔以氣道廓清技術(shù)，發(fā)現(xiàn)觀察組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓^對(duì)照組明顯改善，第14天時(shí)GCS評(píng)分、DTF和成功撤離呼吸機(jī)、轉(zhuǎn)普通病房的患者比率明顯高于對(duì)照組，而發(fā)生VAP比率明顯少于對(duì)照組，和王哲偉等

的研究結(jié)果相似。氣道廓清技術(shù)有效解決了重型顱腦損傷昏迷患者早期氣道廓清難題。

綜上所述，針對(duì)重度顱腦損傷患者，在常規(guī)搶救治療基礎(chǔ)上早期輔以氣道廓清技術(shù)排痰，能有效改善氧供、改善膈肌功能、降低呼吸機(jī)相關(guān)性性肺炎的發(fā)生，提高早期撤機(jī)率，縮短患者在重癥病房住院時(shí)間，盡早恢復(fù)意識(shí)，提高生活質(zhì)量，促使患者早日回歸家庭，在臨床上具有重要意義。本研究的不足之處在于樣本量較少，未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究，在后續(xù)重度顱腦損傷患者康復(fù)治療中，根據(jù)患者意識(shí)恢復(fù)情況，進(jìn)行主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)、呼吸肌肌力訓(xùn)練、彈力帶訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等綜合肺康復(fù)訓(xùn)練。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)重癥協(xié)作組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)重癥專業(yè)委員會(huì).難治性顱內(nèi)壓增高的監(jiān)測(cè)與治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2018,98(45): 3643-3652.

[2] Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, fourth edition [J]. Neurosurgery, 2017, 80 (1): 6-15.

[3] 葛慧青, 孫兵, 王波, 等. 重癥患者氣道廓清技術(shù)專家共識(shí)[J]. 中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志(網(wǎng)絡(luò)版), 2020, 6(3): 272-282.

[4] Strickland SL, Rubin BK, Drescher GS, et al. AARC clinical practice guideline: effectiveness of nonpharmacologic airway clearance therapies in hospitalized patient[J]. Respir Care, 2013, 58(12): 2187-2193.

[5] Vivier E，Dessap AM，Vargas P，et a1．Diaphragm ultrasonography to estimate the work of breathing during non-invasive ventilationl [J]. Intensive Care Medicine，2012，38(5)：796-803．

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組.中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南 (2018 年版 )[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2018,41(4):255- 280.

[7] Sharma R, Shultz SR, Robinson MJ, et al. Infections after a traumatic brain injury: the complex interplay between the immune and neurological systems[J]. Brain Behav Immun, 2019, 79 (7): 63-74.

[8] Kourbeti IS, Vakis AF, Papadakis JA, et al. Infections in traumatic brain injury patients[J]. Clin Microbiol Infect, 2012, 18 (4): 359-364.

[9] Kumar RG, Kesinger MR, Juengst SB, et al. Effects of hospital- acquired pneumonia on long-term recovery and hospital resource utilization following moderate to severe traumatic brain injury[J]. Trauma Acute Care Surg, 2020, 88(4): 491-500.

[10] 吳霜，李三中，武秀權(quán),等. 重型顱腦損傷合并肺部感染單中心臨床分析[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2021，7(3)：141-145.

[11] 陳進(jìn)敏，遠(yuǎn)強(qiáng).危重癥患者膈肌功能障礙的超聲評(píng)估研究 [J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2020，13(12)：466-470.

[12] Glau CL, Conlon TW, Himebauch AS, et al. Progressive diaphragm atrophy in pediatric acute respiratory failure [J]. Pediatr Crit Care Med, 2018, 19 (5): 406- 411.

[13] 王哲偉,葉思思,葉群,等.肺康復(fù)對(duì)急性重癥腦損傷機(jī)械通氣患者治療療效的研究[J].中國(guó)康復(fù),2021,36(6):344-347.