業(yè)財(cái)高度融合 以上海新華醫(yī)院為例

文/本刊記者 吳佳男

醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，不只是國(guó)家“強(qiáng)指令”和“嚴(yán)要求”下的緊急應(yīng)對(duì)，而應(yīng)是醫(yī)院有所預(yù)見(jiàn)，提前進(jìn)行精細(xì)運(yùn)營(yíng)的籌謀和預(yù)演，加之實(shí)踐。

“感謝關(guān)心，醫(yī)院一直在正常運(yùn)行。”

6月1日，上海正式解封的上午，本刊記者對(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新華醫(yī)院”）總會(huì)計(jì)師劉雅娟的采訪，正式完成。

本次采訪主題，結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生健康委于4月底發(fā)布的《關(guān)于在全國(guó)范圍內(nèi)持續(xù)開(kāi)展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)的通知》，期望梳理各公立醫(yī)院近年間經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，從多個(gè)維度解讀“總會(huì)計(jì)師”在新時(shí)代被賦予的更多職責(zé)，以及了解公立醫(yī)院精細(xì)化管理的新態(tài)勢(shì)。

“雖然急危重癥患者診療從未停止，但顯而易見(jiàn)，門(mén)診關(guān)停期間，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)遭遇了巨大挑戰(zhàn)?！痹趧⒀啪昕磥?lái)，受重大新冠肺炎疫情影響，不止這過(guò)去的兩個(gè)多月，未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)，上海市各醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理戰(zhàn)略、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制、患者流量等均將受到巨大影響。

從3月初至5月底，劉雅娟在醫(yī)院住了近80天。這段日子，新華醫(yī)院高層和中層也開(kāi)了80余場(chǎng)“日清”會(huì)議。

面對(duì)本輪嚴(yán)峻疫情，新華醫(yī)院從宏觀到微觀，一直在主動(dòng)應(yīng)對(duì)變化：從小到推出類(lèi)似某電商平臺(tái)小福利一樣的“新華豆”，以此拉動(dòng)患者在線預(yù)約率和信用值，到公布各科室大專(zhuān)家的手機(jī)號(hào)，充分滿足各類(lèi)患者診療需求；大到探討醫(yī)院多個(gè)學(xué)科發(fā)展新方向，嚴(yán)控支出，加大全成本預(yù)算管理力度，新華醫(yī)院志在“危中尋機(jī)”，在大疫之后，創(chuàng)建運(yùn)營(yíng)管理的“上海新華模式”。

新一輪“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)通知的下發(fā)，為今年公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理改革定下基調(diào)。該《通知》明確，2022—2023年各醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理年活動(dòng)將延續(xù)2021年“規(guī)范管理、提質(zhì)增效、強(qiáng)化監(jiān)管”主題，聚焦重點(diǎn)和難點(diǎn)，意在補(bǔ)齊各醫(yī)院短板和弱項(xiàng)，著力推動(dòng)以業(yè)財(cái)融合為重點(diǎn)的運(yùn)營(yíng)管理建設(shè)，助力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升資源配置效率和效益。

所謂“業(yè)財(cái)融合”，是指以醫(yī)院業(yè)務(wù)流程為基礎(chǔ)，利用管理會(huì)計(jì)工具方法，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)三位一體的融合。

而這一方面，新華醫(yī)院早在數(shù)年前就已經(jīng)進(jìn)行充分論證，廣泛實(shí)踐。

疫情啟示錄

“新華醫(yī)院有著很強(qiáng)的韌性和改革基因，在遭遇本輪疫情時(shí)也是如此?！?/p>

本刊記者此前對(duì)劉雅娟的面對(duì)面采訪，共有兩次：一次是在劉雅娟的辦公室，另一次是在北京國(guó)家會(huì)計(jì)學(xué)院，主題分別為新華醫(yī)院建院60周年特別報(bào)道和該醫(yī)院的病種成本管理改革；線上采訪，共有3次，主題則分別為醫(yī)院的人、財(cái)、物一體化管理、手術(shù)室的精益化管理，以及本次的“業(yè)財(cái)融合”。

數(shù)次采訪，時(shí)間線貫穿2018年8月至今。

“公立醫(yī)院的發(fā)展，一直在面對(duì)各種挑戰(zhàn)，砥礪前行。”2018年8月29日的采訪中，劉雅娟表示，自新醫(yī)改以來(lái)，尤其是邁入“深水區(qū)”之后，公立醫(yī)院發(fā)展環(huán)境每天都有大的變化：運(yùn)營(yíng)環(huán)境上，公立、民營(yíng)、外資的多元化醫(yī)療市場(chǎng)逐漸形成；政策環(huán)境下，藥耗零加成改革后，各醫(yī)院經(jīng)營(yíng)壓力驟增；社會(huì)需求上，患者服務(wù)門(mén)類(lèi)愈加豐富，學(xué)科專(zhuān)業(yè)要不斷細(xì)分與做強(qiáng)。在此過(guò)程中，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)業(yè)務(wù)正變得環(huán)節(jié)繁復(fù)、流程復(fù)雜、突發(fā)狀況頻出。這一背景下，舊的粗放式管理模式已不適應(yīng)新體制下的管理要求，建立規(guī)范而又高效的運(yùn)營(yíng)機(jī)制成為新華醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展過(guò)程中的重要考量。

以上考量下的相關(guān)改革與實(shí)踐，成為2018年本刊采訪1個(gè)月后出版，“新華日新”主題下，新華醫(yī)院“六十芳華”專(zhuān)刊的重要組成部分。

“這輪疫情對(duì)上海每家公立醫(yī)院都是一次影響深遠(yuǎn)的歷練?！弊?016年受上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“申康”）委派，以總會(huì)計(jì)師身份來(lái)到新華醫(yī)院工作至今6年有余，劉雅娟見(jiàn)證并深度參與了醫(yī)院數(shù)年，多個(gè)維度下的多項(xiàng)改革，也在近3個(gè)月間，她對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行了全新的思考和展望。

“幾乎所有醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)均呈斷崖式下降，接下來(lái)怎么辦？未來(lái)幾年怎么辦？”在劉雅娟看來(lái)，如果說(shuō)本輪疫情發(fā)生前，上海各公立醫(yī)院的發(fā)展是“危機(jī)與機(jī)遇并存”，那本輪過(guò)后，各醫(yī)院很多運(yùn)行機(jī)制將要重建。

同樣是在本輪疫情發(fā)生后不久，申康也給上海眾多公立醫(yī)院“留了作業(yè)”：如何籌謀當(dāng)下，如何思考未來(lái)？

與外界想象不太一樣的是，疫情發(fā)生后，在新華醫(yī)院陸續(xù)完成診療的本地住院患者，其實(shí)可以回到家中；與外界猜測(cè)相似的是，理論上可以回到外地家中的患者，暫時(shí)只能被封閉在醫(yī)院里。

這是新華醫(yī)院在疫情期間遭遇的第一重，也是最直接的運(yùn)營(yíng)挑戰(zhàn)之一。

打造全生命周期診療新模式，是新華醫(yī)院近年來(lái)高質(zhì)量發(fā)展的重要方向之一。

“上海是外向型城市，醫(yī)院大部分患者來(lái)自外地?！眲⒀啪晗胍磉_(dá)更多的，是外地患者的“駐留”，對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)帶來(lái)了一定影響，但不是最大的；更大的挑戰(zhàn)其實(shí)是在疫后：短期內(nèi)，外地患者進(jìn)不來(lái)，門(mén)急診流量明顯減少；長(zhǎng)期來(lái)看，“長(zhǎng)尾效應(yīng)”下，外地患者也將對(duì)前往上海就醫(yī)產(chǎn)生心態(tài)上的“猶疑”。與此同時(shí)，上海周邊省份，例如浙江和江蘇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在此期間，也正使出“千般武藝”留住當(dāng)?shù)鼗颊摺?/p>

“國(guó)家近年來(lái)一直在努力緩釋大醫(yī)院對(duì)患者的‘虹吸’，這符合客觀規(guī)律。但對(duì)突如其來(lái)的落差，上海市的大型公立醫(yī)院需要適應(yīng)，也要及時(shí)找到應(yīng)對(duì)之法?！眲⒀啪陱?qiáng)調(diào)，業(yè)務(wù)量大打折扣后，醫(yī)院要應(yīng)對(duì)的，必然是經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的巨大壓力。

今年4月，新華醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)僅為上一年度的20%。而這一數(shù)據(jù)中，相當(dāng)一部分還要“歸功”于慢病患者的用藥。與收入大幅下降相對(duì)的是，該醫(yī)院在院感防護(hù)、安保、核酸檢測(cè)和方艙支援等方面的成本驟然上升。

時(shí)至5月中旬，新華醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)曾有分析，如果疫情仍將持續(xù)兩個(gè)月或數(shù)月，上海部分醫(yī)院可能存在資金鏈斷流的風(fēng)險(xiǎn)。“所幸，新華醫(yī)院自2020年新冠肺炎疫情暴發(fā)之時(shí)起，便預(yù)見(jiàn)到這一風(fēng)險(xiǎn)，有所儲(chǔ)備?！眲⒀啪旮锌?。

“為保障一線的戰(zhàn)斗力，還不能降低對(duì)員工物質(zhì)和精神兩個(gè)層面的支持力度?！眲⒀啪瓯硎荆綍r(shí)，業(yè)務(wù)量與員工的績(jī)效直接掛鉤。而在戰(zhàn)時(shí)，業(yè)務(wù)量直線下降后，如何保障抗疫一線員工的權(quán)益，賦予其與勞動(dòng)價(jià)值對(duì)等的待遇是必要的，也是著眼未來(lái)的必然之舉。

“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)下外派的醫(yī)護(hù)數(shù)量難以提前預(yù)估，所以提前設(shè)定留守醫(yī)護(hù)崗位人員的科學(xué)配比機(jī)制就顯得尤其重要?！眲⒀啪赀€介紹，過(guò)往數(shù)月間，全院2000余名醫(yī)護(hù)人員中，常態(tài)化外派到方艙和核酸檢測(cè)點(diǎn)的人員，加之休整和隔離人員達(dá)到數(shù)百名。

顯而易見(jiàn)，戰(zhàn)時(shí)人員的“捉襟見(jiàn)肘”，會(huì)使得醫(yī)、教、研多個(gè)鏈程出現(xiàn)不同程度的“缺口”。在當(dāng)下不完成這一規(guī)劃，未來(lái)將有大的隱患。

劉雅娟上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院總會(huì)計(jì)師

國(guó)家近年來(lái)一直在努力緩釋大醫(yī)院對(duì)患者的“虹吸”，這符合客觀規(guī)律。但對(duì)突如其來(lái)的落差，上海市的大型公立醫(yī)院需要適應(yīng)，也要及時(shí)找到應(yīng)對(duì)之法。

旨在學(xué)科高質(zhì)量發(fā)展

今年4月22日，正值上海抗疫攻堅(jiān)期，旨在“推動(dòng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)分享，充分發(fā)揮‘溢出效應(yīng)’”，上海國(guó)家會(huì)計(jì)學(xué)院適時(shí)推出了“公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理與高質(zhì)量發(fā)展”案例教學(xué)系列線上課程。

首堂課上的創(chuàng)新案例，正來(lái)自新華醫(yī)院。

“十三五”期間，新華醫(yī)院成為上海最早開(kāi)展HRP財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化建設(shè)、全面預(yù)算管理、DRG病種成本管理、臨床專(zhuān)科運(yùn)營(yíng)助理等精細(xì)化管理舉措的醫(yī)院之一。數(shù)年間，醫(yī)院的病種成本管理、臨床專(zhuān)科運(yùn)營(yíng)助理等管理成果曾先后獲得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年“百佳特優(yōu)案例”、中國(guó)醫(yī)院最佳績(jī)效實(shí)踐案例、上海市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)、第四屆“上海醫(yī)改十大創(chuàng)新舉措”提名獎(jiǎng)、國(guó)家衛(wèi)生健康委公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展典型案例等榮譽(yù)。

今年3月召開(kāi)的全國(guó)衛(wèi)生健康財(cái)務(wù)工作會(huì)議上，上海市衛(wèi)生健康委參會(huì)人員亦與眾分享了新華醫(yī)院以上運(yùn)營(yíng)管理的具體做法與經(jīng)驗(yàn)。

緣何如此？

“以業(yè)財(cái)融合為核心，不斷將精細(xì)化運(yùn)營(yíng)推進(jìn)縱深。”劉雅娟介紹，“十三五”之初，以新華醫(yī)院黨委書(shū)記唐國(guó)瑤、院長(zhǎng)孫錕為核心的醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)確定的醫(yī)院發(fā)展基調(diào)之一，正是在不斷推動(dòng)學(xué)科發(fā)展的同時(shí)，要對(duì)學(xué)科進(jìn)行嚴(yán)格的病種成本和平臺(tái)成本預(yù)算，旨在最大化實(shí)現(xiàn)醫(yī)院投入與產(chǎn)出之間的平衡。

“業(yè)務(wù)環(huán)環(huán)相扣，每一環(huán)節(jié)都不容閃失；每個(gè)科室經(jīng)營(yíng)的內(nèi)涵與需求也各不相同，使其跟上醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，‘同頻共振’，一直存在較大難度。”劉雅娟回憶，自己剛到新華醫(yī)院時(shí)，曾有著一定困惑：第一，較之于此前服務(wù)的單位，上海的公立醫(yī)院外部監(jiān)管條線多，發(fā)改委、衛(wèi)健委、申康等監(jiān)管要求需要理順并落實(shí)；第二，新華醫(yī)院當(dāng)時(shí)的內(nèi)部業(yè)務(wù)線、運(yùn)行環(huán)境也非常復(fù)雜，存在著患者服務(wù)鏈條長(zhǎng)、管理環(huán)節(jié)多、多科室“不服管”等問(wèn)題。

“最大的難點(diǎn)之一是，較之于兄弟醫(yī)院，新華醫(yī)院是上海成人科室和兒童科室均有布局的唯一一家。就像是同一集團(tuán)下有兩家醫(yī)院在運(yùn)行，所有投入都要有兩套。”劉雅娟強(qiáng)調(diào)，也正因這一特點(diǎn)，數(shù)年前，醫(yī)院“痛下決心”進(jìn)行成本管控和預(yù)算改革。

自身發(fā)展特性與需求，加之近年的醫(yī)保支付改革、績(jī)效國(guó)考、高質(zhì)量發(fā)展等一系列政策的“強(qiáng)指令”與“強(qiáng)要求”下，減少運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的資源浪費(fèi)，提質(zhì)增效，“精益管理”思維必須在全員中達(dá)成共識(shí)。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并力求解決問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)資源配置最優(yōu)化。劉雅娟解釋?zhuān)t(yī)院策略的第一步是“摸清家底”，之后讓“資源配置跟著業(yè)務(wù)走”，這樣便可知道“該鼓勵(lì)和支持誰(shuí)”和“誰(shuí)出了問(wèn)題就打誰(shuí)的板子”。

但戰(zhàn)略定起來(lái)容易，執(zhí)行起來(lái)很難。

記者在此前多次采訪過(guò)程中，談及最初的難點(diǎn)，總能感覺(jué)到劉雅娟有些話“欲言又止”：“不小心”點(diǎn)名某科室之后，她又及時(shí)提醒記者要寫(xiě)得委婉，避免影響該學(xué)科“發(fā)展的積極性”。

她舉例，此前，每年年底報(bào)預(yù)算之時(shí)，幾乎每個(gè)科室都在要設(shè)備和人，但“為什么要”說(shuō)得不清不楚，也絕少提及有了資源之后應(yīng)該“如何做”。自2017年之后，醫(yī)院監(jiān)管更為嚴(yán)格：某一科室在上一年度預(yù)設(shè)的目標(biāo)未完成，甚至出現(xiàn)“負(fù)增長(zhǎng)”時(shí)，醫(yī)院依照科室的“情緒變化”，首先會(huì)進(jìn)行“勸誡”；如科室仍然“鬧情緒”，更為具體的調(diào)研數(shù)據(jù)就會(huì)被擺上臺(tái)面；擺到前臺(tái)的數(shù)據(jù)是“規(guī)勸”過(guò)后的“殺手锏”，將令科室“丟掉幻想”，在深思熟慮后，最終拿出更為科學(xué)的預(yù)算方案。

“這也是與各科室討價(jià)還價(jià)，最終實(shí)現(xiàn)信息對(duì)稱(chēng)的過(guò)程?！眲⒀啪晏钩?，幾年間，多次例會(huì)上，她都在科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)完之后“拍了桌子”：學(xué)科發(fā)展，一定要基于醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略，要讓個(gè)體服從大局；科室可以有“小九九”，但一定要被放進(jìn)醫(yī)院的“大算盤(pán)”之上進(jìn)行考量。

敢“拍桌子”，是因?yàn)楣芾韴F(tuán)隊(duì)“有底氣”。

在醫(yī)院核心管理團(tuán)隊(duì)的大力支持下，分管副院長(zhǎng)牽頭負(fù)責(zé)，自2017年開(kāi)始，新華醫(yī)院從醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、績(jī)效辦等行政部門(mén)和臨床科室中選拔青年精英，組建了臨床專(zhuān)科運(yùn)營(yíng)助理團(tuán)隊(duì)。該團(tuán)隊(duì)，在醫(yī)院指令的上傳下達(dá)、一線的數(shù)據(jù)調(diào)研，以及助力多科室管理協(xié)同等方面，發(fā)揮了重要的串聯(lián)和催化作用。

新華醫(yī)院鏡朗特需病房成立儀式。

“當(dāng)懂業(yè)務(wù)的運(yùn)營(yíng)助理整理出‘真實(shí)’數(shù)據(jù)擺在院領(lǐng)導(dǎo)和科主任面前時(shí)，很多問(wèn)題就好解決了，特別感謝這些小伙伴?！眲⒀啪晏貏e強(qiáng)調(diào)，經(jīng)過(guò)“專(zhuān)科運(yùn)營(yíng)助理”這一角色下的多重歷練，未來(lái)，“小伙伴”們將被安排到更重要的崗位上。

病種成本管理打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)

“籌謀已久”，新華醫(yī)院最先“下手”的，是病種成本管理。

“學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院發(fā)展的生命線，精細(xì)化管理則是保障學(xué)科高效發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需求?！眲⒀啪瓯硎?，普及全員預(yù)算和成本管理理念，強(qiáng)化全員經(jīng)濟(jì)管理意識(shí)，是實(shí)現(xiàn)新型病種成本核算改革的先決條件之一。

“發(fā)展越好的學(xué)科，改革的難度越大?！眲⒀啪杲忉?zhuān)恢剐氯A醫(yī)院，全國(guó)各大醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)學(xué)科，科主任都是行業(yè)大咖，科室全員“端起碗吃肉，放下筷子罵娘”也是常事。因此，先“搞定”這些科室，才能讓“拍桌子”的行為更少出現(xiàn)。

成功轉(zhuǎn)變科主任的觀念，帶動(dòng)科室全員真正按醫(yī)院整體規(guī)劃而動(dòng)，也正是劉雅娟要感謝運(yùn)營(yíng)助理的主要原因：自2017年開(kāi)始，歷時(shí)一年有余，在專(zhuān)科助理“小伙伴”們“以理服人”、“軟磨硬泡”后，終于于同年年底，成功提取了大部分學(xué)科的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，為全院病種成本核算創(chuàng)造了基本條件。

“如果說(shuō)科室、職能部門(mén)是一塊一塊的方磚，那么臨床專(zhuān)科運(yùn)營(yíng)助理就是填縫劑，也打通了最后一公里?！眲⒀啪瓯扔髡f(shuō)明，通過(guò)運(yùn)營(yíng)助理的實(shí)踐，新華醫(yī)院有效打破了臨床科室之間、臨床科室與醫(yī)技平臺(tái)科室之間、業(yè)務(wù)科室與職能部門(mén)之間的壁壘，助推了管理部門(mén)能級(jí)提升，實(shí)現(xiàn)的是“把時(shí)間還給醫(yī)生”“把醫(yī)生還給患者”“管理真正服務(wù)臨床”的目的，醫(yī)院業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、成本結(jié)構(gòu)、費(fèi)用結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)內(nèi)涵質(zhì)量得到明顯提升。

歷經(jīng)一年有余的探索與實(shí)踐，2019年下半年，新華醫(yī)院基于費(fèi)用的成本費(fèi)用率(Cost-tocharge Ratio)病種成本核算方法應(yīng)運(yùn)而生，成為國(guó)內(nèi)首家完整測(cè)算出所有病種組的實(shí)際成本、結(jié)構(gòu)組成和收益情況，進(jìn)而可以反映不同維度的病種成本結(jié)構(gòu)差異的醫(yī)院。

同時(shí)，該項(xiàng)目也因其創(chuàng)新性，中標(biāo)上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)、上海市會(huì)計(jì)學(xué)會(huì)、申康中心3家單位的重點(diǎn)攻關(guān)課題。

劉雅娟解釋?zhuān)藭r(shí)這一體系的構(gòu)建，也基于國(guó)家DRGs病種成本管理要求和醫(yī)院實(shí)踐要求，目的在于形成操作性、系統(tǒng)性較強(qiáng)，且可復(fù)制、可推廣、較為規(guī)范的病種成本核算路徑，有利于打破醫(yī)院支付方式改革的諸多瓶頸，最終完成醫(yī)院醫(yī)療資源的最優(yōu)配置，成為各醫(yī)院開(kāi)展病種成本管控的好抓手，也為新時(shí)代區(qū)域醫(yī)療服務(wù)定價(jià)奠定了新的基礎(chǔ)。

在劉雅娟看來(lái)，醫(yī)院近年的按病種付費(fèi)和成本管控改革，均基于不斷強(qiáng)化精細(xì)化管理這一核心目標(biāo)。

新華醫(yī)院這一體系的創(chuàng)建，基于病種組“臨床特征相似性”和“資源消耗相近性”等核心特征，將醫(yī)院過(guò)往數(shù)年間所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按“大類(lèi)概括、逐層細(xì)化”的原則進(jìn)行分組，突出體現(xiàn)資源消耗相近服務(wù)單元的狀態(tài)，同時(shí)將“成本費(fèi)用率”作為各DRG組內(nèi)成本測(cè)定的技術(shù)方案，在各醫(yī)療服務(wù)單元建立從成本分析方法、核算路徑，到管理實(shí)踐的完整病種成本管理體系。

劉雅娟介紹，僅以2019年數(shù)據(jù)為例，新華醫(yī)院以院內(nèi)10余萬(wàn)住院患者為基礎(chǔ)樣本，按不同科室細(xì)分出3071余項(xiàng)病種組單元。同時(shí)基于資源消耗的相近性，再將住院服務(wù)劃分為40余個(gè)服務(wù)單元，再測(cè)算單元的成本費(fèi)用率和總的成本費(fèi)用率。

“有效掌握科室經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的精細(xì)化數(shù)據(jù)后，完整的病種成本精細(xì)化管控體系也隨之形成?！眲⒀啪杲忉?zhuān)枇\(yùn)營(yíng)助理提供的基本數(shù)據(jù)，對(duì)學(xué)科發(fā)展可行性和可復(fù)制性進(jìn)行驗(yàn)證后，課題研究和醫(yī)院的實(shí)踐成果，可為上海的醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異化發(fā)展測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。而這一點(diǎn)，也正是申康等上級(jí)主管機(jī)構(gòu)在當(dāng)時(shí)對(duì)新華醫(yī)院的重要期待。

自2010年在北京等地試點(diǎn)，至2017年年初三部委《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》下發(fā)，再到2019年6月，《關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》發(fā)布，確定北京、天津、上海等全國(guó)30個(gè)試點(diǎn)城市先后鋪開(kāi)“按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”和“按病種付費(fèi)”的改革，事實(shí)證明，新華醫(yī)院更早一步，預(yù)見(jiàn)了改革動(dòng)向，并進(jìn)行了前置探索和實(shí)踐。

“以成本分析掌握學(xué)科運(yùn)行規(guī)律，再做成本單元的評(píng)估，將學(xué)科發(fā)展和運(yùn)行效益結(jié)合起來(lái)?！眲⒀啪瓯硎荆⑨t(yī)院在新時(shí)代發(fā)展的重中之重，是“提質(zhì)增效”。要走通這條路，只有兩大目標(biāo)：要么增收，要么節(jié)支。

“十三五”期間，通過(guò)調(diào)整業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，新華醫(yī)院的增收目標(biāo)趨于完成?！笆奈濉逼陂g，重點(diǎn)仍然在于節(jié)支和控制成本。

“并非控制科室運(yùn)行的成本，而是要在學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)上，提升資源投放的效益：在資源投放之前，就要保證投放的合理性、保障已投放資源使用的高效性和業(yè)務(wù)運(yùn)行的高效率?！睂⒉煌剖曳值讲煌笙?，發(fā)展好的加大支持力度；與區(qū)域患者醫(yī)療需求不符的學(xué)科，醫(yī)院投入會(huì)有所控制，甚至縮減。

時(shí)至2020年，作為實(shí)施DRG與DIP的雙試點(diǎn)醫(yī)院，新華醫(yī)院的全成本預(yù)算管理改革也同步展開(kāi)。

全成本預(yù)算的深遠(yuǎn)考量

全成本預(yù)算管理的“凌厲一刀”，新華醫(yī)院落在了對(duì)手術(shù)室的精益化和成本管控上面。

2021年年初，院長(zhǎng)孫錕曾公開(kāi)發(fā)表名為《從手術(shù)室開(kāi)始，算好公共平臺(tái)成本》主題文章。他在文章中表示，手術(shù)室是醫(yī)院所有公共平臺(tái)中，投入最大、調(diào)度最復(fù)雜、涉及人員最多和業(yè)務(wù)不確定性最高的平臺(tái)。在全成本管控思路下，深化改革，優(yōu)化手術(shù)室資源運(yùn)營(yíng)效率，不僅可以節(jié)省許多隱形的成本支出，還能提高住院患者與手術(shù)服務(wù)人次，同時(shí)推進(jìn)全員改變過(guò)往運(yùn)營(yíng)思路，將成本核算與分?jǐn)偮溆趯?shí)處。

“自去年8月至11月，醫(yī)院集中梳理了管理流程和資源配置情況，對(duì)手術(shù)室的精益化運(yùn)行進(jìn)行了有益探索?！眲⒀啪瓯硎?，自去年下半年開(kāi)始，新華醫(yī)院開(kāi)始著力做這件“難而正確”的事，并已經(jīng)初步顯效。數(shù)據(jù)顯示，改革后的3個(gè)月間，醫(yī)院手術(shù)量同比上升了11.69%，環(huán)比上升了27.48%。

“和病種成本管理策略類(lèi)似，醫(yī)院手術(shù)室的成本管控改革，也要求全員、全流程、全方位推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)資源的合理配置?！眲⒀啪杲榻B，近年間，包括新華醫(yī)院在內(nèi)，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院實(shí)行的都是“資源請(qǐng)求式預(yù)算”，即一提到預(yù)算，都是科室伸手向醫(yī)院要資源。但因預(yù)算“過(guò)于隨意”，很多科室資源的配置，并沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)與學(xué)科發(fā)展實(shí)際掛鉤。最終，可預(yù)見(jiàn)的結(jié)果是，在同年年底，必然出現(xiàn)有的科室資源嚴(yán)重不足，有的科室設(shè)備卻堆在角落“吃灰”的必然結(jié)果。

醫(yī)院近年取得的按病種付費(fèi)和全成本預(yù)算管理創(chuàng)新成果屢獲殊榮。

“手術(shù)室平臺(tái)管理亦同理?！眲⒀啪杲榻B，早在3年前，新華醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、績(jī)效辦和財(cái)務(wù)部聯(lián)動(dòng)臨床專(zhuān)科運(yùn)營(yíng)助理，對(duì)醫(yī)院所有手術(shù)室進(jìn)行了“摸排”：和諸多兄弟醫(yī)院相似，在新華醫(yī)院，幾乎每棟樓里都有數(shù)間手術(shù)室。此前，這些手術(shù)室，常常被某一兩個(gè)科室“默認(rèn)”為“專(zhuān)屬”手術(shù)室，設(shè)備也難以實(shí)現(xiàn)和相關(guān)科室間的共享。

在新型“手術(shù)室平臺(tái)成本管控模型”構(gòu)建后，隨著改革的步步推進(jìn)，當(dāng)下，此前那些要求“開(kāi)首臺(tái)”的“大主任”，也已開(kāi)始關(guān)注所在科室的成本管控，注重個(gè)人和團(tuán)隊(duì)的“手術(shù)室行為”。

“因?yàn)槭中g(shù)室只是一個(gè)平臺(tái)，誰(shuí)消耗誰(shuí)分擔(dān)成本，這是改革的基本原則。”劉雅娟介紹，前期的調(diào)研過(guò)程中，運(yùn)營(yíng)助理的另外幾項(xiàng)工作，還包括厘清手術(shù)耗材歸屬、手術(shù)室人力成本測(cè)算等。改革后，當(dāng)相關(guān)成本被算到科室頭上，耗材實(shí)行二級(jí)庫(kù)管理后，情況明顯有所改觀：醫(yī)生術(shù)前在二級(jí)庫(kù)領(lǐng)取的耗材如果在術(shù)后用不完，須即刻退回，手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開(kāi)臺(tái)率得以大幅提升。

“手術(shù)室平臺(tái)整體效能的提升，需要多個(gè)行政科室和臨床科室更為深入的配合?！眲⒀啪瓯硎荆?jīng)過(guò)歷時(shí)兩年的調(diào)研和分析，首臺(tái)開(kāi)臺(tái)準(zhǔn)時(shí)管理效果凸顯：通過(guò)運(yùn)營(yíng)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和自動(dòng)化手段的應(yīng)用，且經(jīng)由多系統(tǒng)交叉驗(yàn)證后“取準(zhǔn)數(shù)”，對(duì)手術(shù)室運(yùn)營(yíng)效率指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行深入分析，“重考核”，現(xiàn)今，醫(yī)院首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)率在雙系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)計(jì)算后得以提升，使用PDA+手麻雙系統(tǒng)優(yōu)化數(shù)據(jù)口徑后，也最大程度減少了人為干預(yù)，首臺(tái)準(zhǔn)時(shí)率數(shù)據(jù)表現(xiàn)明顯改善。

“考核的是目標(biāo)，管理的是過(guò)程，獎(jiǎng)勵(lì)的是貢獻(xiàn)?！眲⒀啪杲榻B，以季度績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的形式，對(duì)科室全成本管控成效較好的科室，醫(yī)院近年來(lái)分別給予百萬(wàn)到數(shù)十萬(wàn)元不等的獎(jiǎng)勵(lì)。截至目前，醫(yī)院消化內(nèi)科、眼科和骨科等科室已先后拿到此項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。

“獎(jiǎng)勵(lì)是手段，目標(biāo)仍然是實(shí)現(xiàn)資源的合理分配和效益最大化?！眲⒀啪陱?qiáng)調(diào)，資源跟著業(yè)務(wù)走，從資源請(qǐng)求式到資源配置式管理的蛻變，是各公立醫(yī)院當(dāng)下的必由之路。

近年來(lái)，新華醫(yī)院的全面預(yù)算管理也分了幾步走。

首先是落實(shí)預(yù)算的頂層設(shè)計(jì)，將所有臨床科室列入預(yù)算管理，覆蓋所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，分為三大類(lèi)，即業(yè)務(wù)類(lèi)、收支類(lèi)、資源類(lèi)。在此過(guò)程中，在嚴(yán)格的論證過(guò)后，建立三級(jí)預(yù)算管理模式，將預(yù)算歸口于項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的職能部門(mén)管理，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)為相應(yīng)的職能部門(mén)下發(fā)額度；同時(shí)緊扣資源配置的核心要求，“凡是稀缺的，均為資源”，業(yè)務(wù)科室要申請(qǐng)資源，須提交明確的相關(guān)業(yè)務(wù)完成、重點(diǎn)病種完成和專(zhuān)家門(mén)診數(shù)、三四級(jí)手術(shù)數(shù)等數(shù)據(jù)，加之提出自身學(xué)科發(fā)展的新思路。否則，醫(yī)院不會(huì)為其配比新的資源。

最后，同步要加大預(yù)算考核的力度：因?yàn)榭剖姨峁┑念A(yù)算，在執(zhí)行過(guò)程中，一定會(huì)出現(xiàn)部分偏差。及時(shí)修訂考核指標(biāo)，是避免打擊學(xué)科發(fā)展積極性，也是實(shí)現(xiàn)全成本預(yù)算目標(biāo)的必要舉措。

“當(dāng)運(yùn)營(yíng)成本壓到不能再壓時(shí)，動(dòng)結(jié)構(gòu)成本就成為必然。”劉雅娟介紹，目前，醫(yī)院的全成本管理，也在后勤和行政科室中深度展開(kāi)。

未來(lái)的精細(xì)化運(yùn)營(yíng)之路

今年7月7日，全國(guó)2020年度績(jī)效國(guó)考放榜，新華醫(yī)院得分為889.6，在全國(guó)綜合醫(yī)院中排名第16位，等級(jí)A+。其中，運(yùn)營(yíng)效率考核以262分的高分，位列交大醫(yī)學(xué)院各附屬醫(yī)院第一名。

臨床專(zhuān)科運(yùn)營(yíng)助理團(tuán)隊(duì)成為新華醫(yī)院全成本管控和精細(xì)化運(yùn)營(yíng)的重要力量。

“全體新華人勠力同心，綜合績(jī)效穩(wěn)步提升。”劉雅娟在微信朋友圈中發(fā)布了這一喜訊。在她看來(lái)，近年來(lái)國(guó)考成績(jī)的不斷提高，代表著醫(yī)院在申康整體績(jī)效管理思路引導(dǎo)下，在規(guī)范發(fā)展的基礎(chǔ)上向運(yùn)營(yíng)要效率，重視成本管控和資源的有效利用，相關(guān)實(shí)踐已取得了明顯成效。

當(dāng)然，相關(guān)成果的取得，也與“DRG與DIP”“經(jīng)濟(jì)管理年”“全面預(yù)算管理”“成本核算規(guī)范”等政策的“強(qiáng)約束”有關(guān)，與醫(yī)院對(duì)政策的理解深度和對(duì)應(yīng)執(zhí)行力度有關(guān)。

劉雅娟強(qiáng)調(diào)，尤其是面對(duì)DRG、DIP等醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)院如何算清楚病種成本至關(guān)重要。作為實(shí)施DRG與DIP雙試點(diǎn)的醫(yī)院，新華醫(yī)院在此前基于費(fèi)用的成本費(fèi)用率(Cost-tocharge Ratio)病種成本核算過(guò)程中，已打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。接下來(lái)，醫(yī)院將針對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員反饋的DRG分組“太粗”，DIP分組又“過(guò)細(xì)”，厘清DIP實(shí)踐過(guò)程中衍生的上萬(wàn)個(gè)分組后的管理成本等問(wèn)題，進(jìn)行更為多元的探索。

在她看來(lái)，未來(lái)，將DRG與DIP的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行結(jié)合，預(yù)計(jì)實(shí)現(xiàn)三四千分組最為合適，也應(yīng)該是趨勢(shì)。因?yàn)檫@既可體現(xiàn)大數(shù)據(jù)還原臨床病種變化的敏感性，又能體現(xiàn)管理效益優(yōu)先的原則。

“接下來(lái)要做過(guò)‘緊日子’的打算?！背酥跠RG與DIP在未來(lái)更堅(jiān)實(shí)地落地，新一輪“經(jīng)濟(jì)管理年”要求之下，基于此前的實(shí)踐成效，新華醫(yī)院當(dāng)下正著力進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)“業(yè)財(cái)融合”，完善運(yùn)營(yíng)一體化HRP平臺(tái)。劉雅娟表示，運(yùn)營(yíng)助理助力，強(qiáng)化信息整合，醫(yī)院正進(jìn)行新一輪事關(guān)預(yù)算、成本、采購(gòu)、績(jī)效、內(nèi)控、資產(chǎn)等多方面管理體系的創(chuàng)新。

今年6月，新華醫(yī)院“共享、協(xié)同、智慧框架下的現(xiàn)代醫(yī)院管理和運(yùn)營(yíng)決策支持信息標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)”成功入選2022年上海市衛(wèi)生健康信息標(biāo)準(zhǔn)化揭榜攻關(guān)項(xiàng)目。孫錕院長(zhǎng)和劉雅娟總會(huì)計(jì)師領(lǐng)銜的攻關(guān)團(tuán)隊(duì)以現(xiàn)代醫(yī)院管理領(lǐng)域中“建立健全醫(yī)院人、財(cái)、物現(xiàn)代化管理和運(yùn)營(yíng)決策支持的信息標(biāo)準(zhǔn)化體系”為主攻方向，以新華醫(yī)院多年來(lái)自主創(chuàng)新形成的人、財(cái)、物一體化運(yùn)營(yíng)管理實(shí)踐和信息系統(tǒng)建設(shè)成果為依托，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)體系化、新管理模式支撐、新技術(shù)融合等特點(diǎn)，努力建立衛(wèi)生資源、運(yùn)營(yíng)決策、數(shù)據(jù)交互3個(gè)層面的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn),以填補(bǔ)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)空白，旨在推動(dòng)實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院與醫(yī)院之間數(shù)據(jù)同質(zhì)、同源、同標(biāo)準(zhǔn)，支撐區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源合理化配置管理和使用效率提升。

新時(shí)代，助力醫(yī)院完成以上多項(xiàng)任務(wù)，也成為政策和各醫(yī)院對(duì)“總會(huì)計(jì)師”的期許。

劉雅娟介紹，近年來(lái)，申康委派總會(huì)計(jì)師到上海各大公立醫(yī)院，有作為“出資人”的監(jiān)督之意，也有賦予其輔助醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化運(yùn)營(yíng)之責(zé)。在上海的多家醫(yī)院，總會(huì)計(jì)師正逐漸成為醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)核心成員之一，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源保值，參與醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和進(jìn)行產(chǎn)業(yè)鏈新布局等方面貢獻(xiàn)力量。

“不過(guò)，放眼全國(guó)，這一崗位產(chǎn)生的作用參差不齊?！眲⒀啪瓯硎?，放眼全國(guó)多個(gè)省份，截至目前，無(wú)論上級(jí)委派，還是醫(yī)院內(nèi)部選拔的總會(huì)計(jì)師，在參與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的過(guò)程中，起到的推動(dòng)作用不同。

“在有的醫(yī)院就是雙刃劍?！彼忉?zhuān)聦?shí)證明，即便在很多上海市的醫(yī)院中，突然之間派駐進(jìn)來(lái)的“總會(huì)”，也可能令此前主抓財(cái)務(wù)的院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)感覺(jué)“不舒服”，“是不是每時(shí)每刻都在監(jiān)督我”？此外，被委派的總會(huì)計(jì)師如果此前是非醫(yī)療領(lǐng)域出身，對(duì)行業(yè)的特殊性不夠了解，也難以在短期內(nèi)“服眾”。

“值得欣慰的是，在越來(lái)越大的運(yùn)營(yíng)壓力之下，當(dāng)下，即便在欠發(fā)達(dá)地區(qū)的大型公立醫(yī)院中，醫(yī)院上下也對(duì)總會(huì)計(jì)師這一職責(zé)有了更多理解和支持?！眲⒀啪杲榻B，受政策推動(dòng)和新冠肺炎疫情影響，接下來(lái)，上海市各公立醫(yī)院也將更新“業(yè)財(cái)融合”思路，進(jìn)行新的布局。

于新華醫(yī)院來(lái)說(shuō)，凸顯核心醫(yī)院作用，加大與區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體單位的合作，充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)（共）體中優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源高地的作用，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)（共）體內(nèi)醫(yī)保打包、財(cái)政投入、考核評(píng)價(jià)、薪酬分配方面核心醫(yī)院統(tǒng)一管理機(jī)制，重塑三級(jí)醫(yī)院功能定位和發(fā)展戰(zhàn)略，當(dāng)下是重要契機(jī)。

此外，在建設(shè)區(qū)域醫(yī)療中心的過(guò)程中，新華醫(yī)院也正在布局大健康產(chǎn)業(yè)，立足區(qū)域患者疾病預(yù)防、診療和康復(fù)，精耕細(xì)作，構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系，重整價(jià)值鏈。

和醫(yī)保部門(mén)建立良性互動(dòng)、共治共享的談判機(jī)制，積極探索門(mén)診、日間服務(wù)、住院保障一體化服務(wù)模式，形成從院內(nèi)延伸到院外、線下+線上聯(lián)動(dòng)的診療服務(wù)體系，各醫(yī)院要在“十四五”既定目標(biāo)下，及時(shí)修訂戰(zhàn)略和打法。

總之，面對(duì)疫情對(duì)上海市三級(jí)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)帶來(lái)的沖擊以及未來(lái)高質(zhì)量發(fā)展的要求，上海市三級(jí)醫(yī)院一是應(yīng)從體制機(jī)制上進(jìn)行創(chuàng)新與探索，重塑醫(yī)院定位布局，加快醫(yī)院轉(zhuǎn)型升級(jí)；二是應(yīng)從精細(xì)化、精準(zhǔn)化運(yùn)營(yíng)管理上下功夫，重構(gòu)業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)模式，培育核心競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)；三是以資源有效配置為核心，不斷提高資源配置效率，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益；四是應(yīng)探索激勵(lì)相容的分配機(jī)制，充分發(fā)揮績(jī)效導(dǎo)向作用，全面提升經(jīng)濟(jì)管理水平。

需要注意的是，在實(shí)施相關(guān)舉措的過(guò)程中，不應(yīng)以上海市三級(jí)醫(yī)院各自為政的方式進(jìn)行，而是應(yīng)在政府部門(mén)、辦醫(yī)主體的統(tǒng)一規(guī)劃和統(tǒng)一實(shí)施的前提下，基于上海市三級(jí)醫(yī)院層面，有效統(tǒng)籌現(xiàn)有資源有的放矢、按部就班開(kāi)展相應(yīng)工作，并及時(shí)反饋工作進(jìn)度、及時(shí)總結(jié)工作得失，為上海市三級(jí)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展夯實(shí)基礎(chǔ)、保駕護(hù)航?！眲⒀啪曜詈笕绱吮硎?。