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    致命性黃疸出血型鉤端螺旋體病1例

    2022-08-27 11:16:56劉斌謝波梁彥超黃彭劉雙柏陳芳瑋
    臨床肺科雜志 2022年9期
    關(guān)鍵詞:鉤端螺旋體舒巴坦

    劉斌 謝波 梁彥超 黃彭 劉雙柏 陳芳瑋

    鉤端螺旋體病是一種由鉤端螺旋體的細(xì)菌感染引起的人畜共患疾病。鉤端螺旋體病每年有超過(guò)100萬(wàn)例病例,是全世界發(fā)病率和死亡率最高的人畜共患疾病[1]。盡管進(jìn)行了積極的治療和精心的護(hù)理,嚴(yán)重鉤端螺旋體病的死亡率超過(guò)10%[2]。鉤端螺旋體病的診斷依賴于血清學(xué)檢查,早期鉤端螺旋體病的臨床表現(xiàn)是非特異性的。我們報(bào)告一例由黃疸出血型鉤端螺旋體引起的休克和嚴(yán)重呼吸衰竭的病例,經(jīng)氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣、抗感染等治療后,病情好轉(zhuǎn)出院。最終,經(jīng)湖南省疾病預(yù)防控制中心應(yīng)用顯微凝集試驗(yàn)檢測(cè),患者確診為黃疸出血型鉤端螺旋體病。

    病例資料

    患者女性,58歲,農(nóng)民,因咳嗽、咯血、呼吸困難10小時(shí)于2016年3月29日04:40入院?;颊呒韧懈哐獕翰∈?,否認(rèn)疫水接觸史?;颊?0小時(shí)前出現(xiàn)咳嗽、咯血,伴有呼吸困難,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,測(cè)量血壓偏低,呼吸困難進(jìn)行性加重,遂轉(zhuǎn)入我院急診科,動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H 7.05,二氧化碳分壓 53mmHg,氧分壓 17mmHg,乳酸 7.8mmol/L。立即行經(jīng)口氣管插管,接機(jī)械通氣后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。入重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)體檢:體溫36.7℃,心率120次/分,呼吸33次/分,血壓74/47mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(去甲腎上腺素0.5μg·kg-1·min-1泵入),血氧飽和度93%(接機(jī)械通氣,模式為SIMV-PC,F(xiàn)iO2:100%,PEEP:5cmH2O,f:15次/分,PC:13cmH2O),皮膚鞏膜未見黃染,雙肺呼吸音粗,可聞及大量濕啰音,心律齊,心音低,未聞及病理性雜音,肝脾未觸及腫大,雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查(表1):血常規(guī)示白細(xì)胞升高、血小板輕度下降,尿常規(guī):尿潛血(+++),肝功能:門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高,降鈣素原 5.19ng/mL,血沉 18 mm/h,C-反應(yīng)蛋白 11.9 mg/dL,B型腦鈉肽前體2172.38pg/mL。流感病毒A、B型、副流感病毒1、2、3型、呼吸道合胞病毒及腺病毒抗原均為陰性,流行性出血熱抗體檢測(cè)IgM、IgG均為陰性,血管炎抗體陰性,抗基膜抗體陰性,痰細(xì)菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)均為陰性。胸部X線顯示雙側(cè)彌漫性斑片狀、絮狀影(圖1)。入院后給予亞胺培南1g,靜脈滴注,1次/8 h,聯(lián)合萬(wàn)古霉素1g,靜脈滴注,1次/12h,甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg,靜脈滴注,1次/12h,奧司他韋150mg,口服,2次/日,同時(shí)予以機(jī)械通氣、止血、升壓等支持治療。2016年3月29日下午(入院第1天)床旁支氣管鏡提示患者氣道內(nèi)咯血增多,并出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫為37.7℃。4月1日患者咯血量減少,小劑量升壓藥維持下血壓在120/60mmHg左右,遂停用去甲腎上腺素,復(fù)查胸部X線示病灶較前吸收(圖2)。4月4日患者呼吸平穩(wěn),呼吸機(jī)支持條件逐步下調(diào)(PC從18cmH2O下調(diào)至10cmH2O,PEEP從15cmH2O下調(diào)至6cmH2O),予以拔除氣管插管,改用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。4月5日停用亞胺培南、萬(wàn)古霉素,改用哌拉西林舒巴坦鈉2.5g,靜脈滴注,1次/8 h,甲潑尼龍琥珀酸鈉改為40mg,靜脈滴注,1次/日。4月6日胸部X線顯示病變進(jìn)展(圖3),抗生素更改為頭孢哌酮舒巴坦3g,靜脈滴注,1次/8 h,加用丙種球蛋白10g,靜脈滴注,1次/日,共3天。同日下午患者發(fā)熱褪去,儲(chǔ)氧面罩吸氧(5L/min)條件下血氧飽和度為95%,呼吸困難明顯好轉(zhuǎn),予以停無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。4月13日胸部X線顯示雙肺病變明顯吸收好轉(zhuǎn)(圖4),考慮到抗生素療程問(wèn)題,于4月16日改用哌拉西林舒巴坦2.5g,靜脈滴注,1次/8 h。患者病情兇險(xiǎn)、對(duì)抗菌藥物敏感率高,高度懷疑為鉤端螺旋體病,于2016年4月19日上報(bào)當(dāng)?shù)丶部刂行?,血清樣本送湖南省疾控中心,采用顯微鏡凝集實(shí)驗(yàn)檢測(cè),結(jié)果顯示黃疸出血群賴型抗體滴度為1 ∶3200,而其他14群14型抗體滴度均<1 ∶50。結(jié)果證實(shí)患者為黃疸出血群鉤端螺旋體病的診斷?;颊呋謴?fù)良好,無(wú)發(fā)熱、咯血及呼吸困難等癥狀,于2016年4月23日出院。出院后于6月、1年、3年及5年時(shí)進(jìn)行隨訪,患者無(wú)慢性咳嗽及呼吸困難等不適。

    表1 患者住院期間的化驗(yàn)結(jié)果

    圖1 入院時(shí)胸部X線示雙側(cè)彌漫性斑片狀、絮狀影 圖2 入院第4天復(fù)查胸部X線示肺部病變較前吸收 圖3 入院第9天胸部X線顯示肺部病變較前進(jìn)展 圖4 入院第16天胸部X線顯示雙肺病變明顯吸收好轉(zhuǎn)

    討 論

    鉤端螺旋體病是一種人畜共患疾病,是由鉤端螺旋體種類的細(xì)菌感染引起的。它可分為13個(gè)致病種,包含超過(guò) 300種血清型[3]。其中黃疸出血型是所有致病物種中最致命的一種鉤端螺旋體,大多數(shù)嚴(yán)重病例都由黃疸出血型鉤端螺旋體所致[2]。由于對(duì)這一疾病缺乏認(rèn)識(shí)以及相對(duì)難以獲得和不夠迅速的診斷,發(fā)病率被低估[4]。本文患者表現(xiàn)為發(fā)熱、咯血、呼吸困難等,病情發(fā)展迅速,很快出現(xiàn)休克、嚴(yán)重呼吸衰竭,實(shí)驗(yàn)室檢查顯示黃疸、貧血、血小板減低,患者對(duì)抗感染治療反應(yīng)良好。而病情兇險(xiǎn),并且對(duì)抗菌藥物敏感率高的微生物中,高度懷疑鉤端螺旋體病。血清學(xué)檢測(cè)證實(shí)了我們的推測(cè),但并不是在患者起病的時(shí)候發(fā)現(xiàn)的。

    鉤端螺旋體病累及肺部時(shí),主要表現(xiàn)為出血性肺炎。嚴(yán)重的病例,可導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征和肺大出血。胸片上主要表現(xiàn)為彌漫性小混影,彌散或合并成更大范圍的實(shí)變[5]。影像表現(xiàn)非常類似病毒性肺炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核,以及其他引起肺出血的原因,如肺腎綜合征[6],需要做鑒別診斷。我們?cè)摬±仄憩F(xiàn)為雙側(cè)彌漫性斑片狀影,容易誤診為重癥肺炎或成人呼吸窘迫綜合征?;颊呓?jīng)抗生素、機(jī)械通氣等治療,胸片顯示病灶吸收好轉(zhuǎn),但4月6日(入院第9天)患者使用哌拉西林舒巴坦后胸片顯示病灶再次增多,我們懷疑發(fā)生了赫氏發(fā)應(yīng),遂改用了頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療,最終患者肺部病變吸收好轉(zhuǎn)。

    鉤端螺旋體病的實(shí)驗(yàn)室診斷方式很多,包括直接觀察、特定培養(yǎng)基培養(yǎng)、血清學(xué)檢測(cè)及PCR技術(shù)等[7]。直接觀察只適用于樣本中含菌數(shù)量高的時(shí)候,而培養(yǎng)和PCR檢測(cè)能力也有限,大多數(shù)鉤端螺旋體病是通過(guò)血清學(xué)診斷的[8]。顯微凝集試驗(yàn)(MAT)是血清學(xué)檢測(cè)中一種,但其在超急性期標(biāo)本中不敏感。在泰國(guó)高流行人群中進(jìn)行的大型病例對(duì)照研究顯示,入院時(shí)采集的血液樣本中,PCR檢測(cè)比培養(yǎng)更敏感[9],但使用顯微凝集試驗(yàn)(MAT)的血清學(xué)最終發(fā)現(xiàn)了更多的病例[10]。然而,二代測(cè)序最近已被應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)鉤端螺旋體病的診斷[11],并且它可以直接鑒定出血清基因型,相信它會(huì)有更廣闊的應(yīng)用前景。

    青霉素、頭孢菌素和多西環(huán)素是治療鉤端螺旋體病的常用藥物[12],而阿奇霉素對(duì)許多病原體的廣泛活性、低平均抑菌濃度(MIC)和較少的不良事件,人們對(duì)其治療鉤體病的興趣越來(lái)越大[13]。本文病例先后使用了亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦等抗生素。結(jié)果,患者治療反應(yīng)良好,治療效果令人滿意。而一項(xiàng)研究指出,當(dāng)選擇用抗生素治療鉤體病時(shí),選擇青霉素、多西環(huán)素或頭孢菌素似乎并不影響死亡率和發(fā)燒持續(xù)時(shí)間,抗生素治療鉤端螺旋體病的好處仍不清楚,特別是對(duì)嚴(yán)重的病例[14]。這需要進(jìn)一步的臨床研究為我們治療鉤端螺旋體病提供更充足的證據(jù)。

    鉤端螺旋體病的診斷有賴于血清學(xué)檢查,而早期鉤端螺旋體病的臨床表現(xiàn)是非特異性的,大部分臨床醫(yī)師對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)有限,特別是在病例不常見的地區(qū)。黃疸出血型鉤體病是一種非常兇險(xiǎn)的疾病。有研究表明患有嚴(yán)重肺出血性綜合征的鉤端螺旋體病患者死亡率高達(dá)74%[15],而住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室的患者有52%的死亡風(fēng)險(xiǎn)[16]。所以及時(shí)診斷、及時(shí)治療是降低死亡率的關(guān)鍵。本病例報(bào)告旨在提高對(duì)鉤端螺旋體病的認(rèn)識(shí),以避免誤診和延誤治療。

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