三起諾如病毒感染病例的分析

文/唐旭春

諾如病毒是杯狀病毒科諾如病毒屬的RNA 病毒，其作為一種傳染性極強(qiáng)的腸道病毒，是誘發(fā)成年人胃腸炎與病毒性腹瀉的首要原因。諾如病毒的強(qiáng)傳染性主要與其具有較強(qiáng)的環(huán)境抵抗力，以及感染者排毒時(shí)間長、感染劑量低等特點(diǎn)有關(guān)。同時(shí)，諾如病毒不僅免疫保護(hù)時(shí)間短，且變異迅速，能夠通過接觸感染，并利用嘔吐物形成的氣溶膠或間接接觸被污染物傳播。近年來，不少地區(qū)的學(xué)校和養(yǎng)老院出現(xiàn)諾如病毒感染的高發(fā)人群，嚴(yán)重影響到學(xué)生和老人身體健康。結(jié)合現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查資料和實(shí)驗(yàn)室快速準(zhǔn)確檢測結(jié)果報(bào)告，確定是諾如病毒感染聚集性疫情，由G-II 型病毒感染引起。

1 對象與方法

1.1 技術(shù)資料

根據(jù)《諾毒病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南2015 版》中的標(biāo)準(zhǔn)予以現(xiàn)場調(diào)查與資料采集。

1.2 對象

采集椿萱茂老年公寓2020 年11 月1 日與11 月2 日兩日六餐的食品樣本共計(jì)24 份。采集疑似病例的肛拭子22 份 、糞便3 份，其中疑似病例包括20 名老人及兩名工作人員。采集堤角小學(xué)和漢口花園幼兒園2020 年12 月3日與12 月4 日的食品樣本共計(jì)25 份，采集物表樣本6 份。采集疑似病例的肛拭子25 份、糞便兩份。其中疑似病例全部是在校學(xué)生和學(xué)前班兒童。采集的標(biāo)本用生物安全運(yùn)輸箱UN2814 送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測。

1.3 檢測儀器及試劑

西安天隆核酸提取儀NP968-S、ABI 實(shí)時(shí)熒光定量PCR 儀Q7、西安天隆核酸病毒RNA 提取試劑盒（批號20052710T014）、上海伯杰醫(yī)療諾如病毒I 型/II 型核酸檢測試劑盒（雙重?zé)晒釶CR 法）（批號2019114A）。

1.4 使用方法

預(yù)封裝試劑準(zhǔn)備：具體細(xì)則參照臨床研究中的指示。將預(yù)封裝試劑從試劑盒內(nèi)取出，緩慢顛倒混勻數(shù)次，確保磁珠重懸，去掉包裝，孔板輕甩，孔板底部均勻集中試劑及磁珠，亦也采用孔板離心機(jī)進(jìn)行離心，速度為500rpm*1min。注意事項(xiàng)根據(jù)臨床研究提示。

2 自動(dòng)化儀器提取步驟

2.1 在預(yù)封裝試劑的第1 或7 列（注意有效孔位）中加入200ul 樣品

2.2 根據(jù)以下程序予以自動(dòng)化提取

見表1。

表1 提取程序如下（NP968 系列核酸提取儀）

2.3 ABI 實(shí)時(shí)熒光定量PCR 儀Q7 檢測

2.3.1 試劑準(zhǔn)備區(qū)

用于上海伯杰醫(yī)療諾如病毒I 型/II 型核酸檢測試劑盒，在4℃避光的環(huán)境下將試劑盒各組分置融化，混勻充分后予以瞬間離心。計(jì)算試劑使用份數(shù)N(N= 1 管陰性對照＋1 管陽性對照＋樣本數(shù)），參照下表設(shè)置反應(yīng)體系mix，加入體積離心管混勻，瞬間離心，PCR 反應(yīng)管／板中以按20μL 的劑量予以分裝，轉(zhuǎn)存到樣本處理區(qū)。見表2。

表2

2.3.2 樣本處理（樣本處理區(qū)）

①核酸提?。虎?加樣：在已加入反應(yīng)體系mix 的PCR反應(yīng)管／板上加入完成處理的待檢標(biāo)本核酸5μL、陽性與陰性對組各5μL，最終體積控制在25μL，封膜，瞬間低速離心后置熒光PCR 檢測儀擴(kuò)增。

3 結(jié)果

椿萱茂老年公寓采集RCR 實(shí)驗(yàn)結(jié)果:（1）陽性對照曲線，F(xiàn)AM 通道對于NVG Ⅰ進(jìn)行檢測，擴(kuò)增曲線為S 型，對照陽性有效，實(shí)驗(yàn)結(jié)果有效。22 個(gè)樣本中FAM 通道無擴(kuò)增曲線，判定結(jié)果為NVG Ⅰ陰性。（2）陽性對照曲線，HEX 通道對NVG Ⅱ進(jìn)行檢測，擴(kuò)增曲線為S 型，對照陽性有效，實(shí)驗(yàn)結(jié)果有效。22 個(gè)樣本中14 個(gè)HEX 通道擴(kuò)增曲線為S 型，加之CT 值≤35，提示NVG Ⅱ陽性，其他8個(gè)HEX 通道無擴(kuò)增曲線，判定結(jié)果為NVG Ⅱ陰性。見圖1、圖2。

圖1 CT 值結(jié)果

圖2 CT 值結(jié)果

堤角小學(xué)和漢口花園幼兒園采集PCR 實(shí)驗(yàn)結(jié)果：（1）陽性對照曲線，F(xiàn)AM 通道對NVG Ⅰ進(jìn)行檢測，擴(kuò)增曲線為S 型，對照陽性有效，實(shí)驗(yàn)結(jié)果有效。22 個(gè)樣本中FAM通道無擴(kuò)增曲線，判定結(jié)果為NVG Ⅰ陰性。（2）陽性對照曲線，HEX 通道對NVG Ⅱ進(jìn)行檢測，擴(kuò)增曲線為S 型，對照陽性有效，實(shí)驗(yàn)結(jié)果有效。25 個(gè)樣本中17 個(gè)HEX 通道擴(kuò)增曲線為S 型，加之CT 值≤35，提示NVG Ⅱ陽性，其他8 個(gè)HEX 通道無擴(kuò)增曲線，判定結(jié)果為NVG Ⅱ陰性。

4 結(jié)果

疑似病例的47 份肛拭子標(biāo)本，共檢出31 份諾如病毒II 型，而I 型均陰性。2020 年11 月2 日采集的22 份肛拭子，諾如病毒II 型14 份，CT 值結(jié)果見圖3、圖4。2020 年12月4 日采集的25 份肛拭子，諾如病毒II 型17 份，CT 值。陰性對照與其余16 份標(biāo)本均未出峰，為陰性；檢測結(jié)果成立。

圖3 CT 值結(jié)果

圖4 CT 值結(jié)果

5 討論

該老年公寓于2020 年11 月1 日凌晨起，數(shù)名在住老人相繼出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等癥狀，流行病學(xué)情況10 月31 日-11 月2 日期間，該公寓所有老人的飲食均由食堂統(tǒng)一提供，所有老人食用菜品相同，僅有10 月31日下午，居住的22 名老人及公寓工作人員于舉辦了一次生日會(huì)，參與生日會(huì)的人員中有13 名老人和1 名護(hù)工人員共14 人發(fā)病，所有發(fā)病患者發(fā)病時(shí)間符合諾如病毒傳播的流行病學(xué)特征。懷疑是一起聚集性疫情。

堤角小學(xué)二年級（5）班12 人和漢口花園幼兒園中（二）班13 人分別2020 年12 月3 日與12 月4 日，飲食均由食堂統(tǒng)一提供。主要班級系接觸聚集性傳播所致。

諾如病毒是誘發(fā)非細(xì)菌性胃腸炎的常見病因，感染后潛伏時(shí)間多在24~48h，臨床未見96h 以上潛伏期病例。諾如病毒感染患者通常表現(xiàn)為腹瀉、痙攣性腹痛、惡心嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，伴有發(fā)熱，感染后免疫期較短，亦可反

復(fù)感染。諾如病毒具有較強(qiáng)的傳染性，其中食源性傳播是本病的重要傳播途徑，諾如病毒能引發(fā)急性腹瀉的散發(fā)，也在老人院、中小學(xué)校、大學(xué)食堂或大中型酒店集中爆發(fā)。

諾如病毒一年四季都可以發(fā)生，本病在秋冬季節(jié)比較高發(fā)，研究數(shù)據(jù)顯示，大概有80%的患者在10 月份至次年3 月份發(fā)病，因此也將其稱為冬季嘔吐病，并且可以在全球范圍內(nèi)流行。主要感染的對象為學(xué)齡兒童以及年老體弱者，本病大多源于接觸了被污染的水和食物而造成感染，同時(shí)也能夠通過人與人之間的密切接觸而造成傳播。以腹瀉嘔吐癥狀的不同年齡人群，有存在著很大差異。學(xué)生感染以惡心、嘔吐為主; 而老人多表現(xiàn)為腹瀉，大便多為稀水樣。

諾如病毒感染最重要的預(yù)防途徑為加強(qiáng)與保持手衛(wèi)生，許多患者接觸諾如病毒污染物后，在未清潔雙手的情況下接觸到口腔而感染。所以中小學(xué)校學(xué)生和食堂操作人員都有可能人和人之間交叉感染，參照七步洗手法操作洗手，使用專業(yè)洗手液和流動(dòng)自來水，每步至少回搓擦手5次以上。需要注意的是，免洗洗手液與消毒衛(wèi)生紙巾等物品不可以取代標(biāo)準(zhǔn)洗手流程。同時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)疑似諾如病毒感染的患者時(shí)，應(yīng)立即使用醮有消毒液的吸水抹布完全覆蓋嘔吐物表面，之后將其清理并轉(zhuǎn)移到配備有消毒液的垃圾袋或?qū)Ｓ美爸薪?0 分鐘 ,清除過程中避免接觸嘔吐物等疑似諾如病毒。用抹布等配好的消毒液（有效氯含氯5000mg/L-10000mg/L）需對環(huán)境和接觸較高的物體表面如桌面、椅子、門把手、水龍頭、兒童玩具、衛(wèi)生間等進(jìn)行清潔消毒。

加強(qiáng)人員的手衛(wèi)生管理，定期開展諾如病毒衛(wèi)生健康教育培訓(xùn)，重點(diǎn)說明諾如病毒的危害、流行病學(xué)特點(diǎn)、如何診療、診療原則、確診后的隔離防護(hù)方法等。采用騰訊會(huì)議的網(wǎng)上PTT 授課培訓(xùn)，讓中小學(xué)校老師和學(xué)生或堂食工作人員要了解、掌握手衛(wèi)生和演練。重點(diǎn)是在諾如病毒高發(fā)的秋冬季節(jié)期間。

這種感染情況的差異可能是由地域、氣候條件不同所致。在校學(xué)生和養(yǎng)老院容易發(fā)生諾如病毒感染，可能與在校學(xué)生和養(yǎng)老院群體的有關(guān)，如手衛(wèi)生、活動(dòng)范圍、身體免疫力等都未納入檢查監(jiān)測范疇有關(guān)。諾如病毒的感染性和發(fā)病率的季節(jié)性，可能是由于秋冬季節(jié)天氣較冷，在校學(xué)生和養(yǎng)老院的室內(nèi)活動(dòng)數(shù)量增加，增強(qiáng)了諾如病毒感染性和快速傳播的機(jī)會(huì)。

綜上所述，諾如病毒感染性腹瀉的特點(diǎn)為接觸聚集性傳播，臨床應(yīng)注意加強(qiáng)防控措施，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。