臨床醫(yī)學(xué)教育中系統(tǒng)化技能實踐教學(xué)模式的應(yīng)用探討

文/邰健，張明洪

全球醫(yī)學(xué)教育最基本的要求是從醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、職業(yè)道德、溝通能力、臨床操作技能、衛(wèi)生服務(wù)及保健系統(tǒng)、大眾健康、批判性思維、信息管理等方面，對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行多方位的培養(yǎng)，制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生最重要的基本功就是臨床基本技能，而加強臨床技能的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)院教學(xué)的重點與難點。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中的相關(guān)規(guī)定，臨床帶教時，需爭取患者同意，沒有醫(yī)師資格證的見習(xí)生，不具有診療資格，隨著大眾對自身權(quán)利意識的提高，患者更加注重自己的權(quán)益，醫(yī)患關(guān)系也發(fā)生了很大變化，從以往醫(yī)生主導(dǎo)、患者盲從的模式，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)患互相尊重的平等模式，使見習(xí)生獲得更多的臨床病例學(xué)習(xí)機(jī)會。隨著招生人數(shù)的增多，各醫(yī)學(xué)院校師資力量存在不同程度的不足，教學(xué)資源也較為匱乏，教學(xué)設(shè)備過時或缺乏，醫(yī)學(xué)生獲得某項技能的操作方法較為局限，醫(yī)學(xué)生鮮有實踐機(jī)會，訓(xùn)練不足難以掌握該技能。學(xué)生的理論知識不能進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練，使理論教學(xué)與臨床實踐教學(xué)脫軌，無法更好地提高學(xué)生的臨床綜合能力和臨床思維能力。因此，尋找新的臨床實踐技能的教學(xué)模式就非常必要了。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取見習(xí)生120 名，均于2020 年10 月～2011 年10月期間見習(xí)，采用奇數(shù)偶數(shù)分組法分成2 組（觀察組、對照組），各60 名。觀察組：男37 名，女23 名，年齡：20-24 歲，平均年齡（22.45±1.23）歲。對照組：男40 名，女20 名，年齡：20-25 歲，平均年齡（22.52±1.31）歲。兩組性別、年齡滿足可比性差異，P ＞0.05。

1.2 方法

對照組給予傳統(tǒng)教學(xué)模式；觀察組給予系統(tǒng)化臨床技能實踐的教學(xué)模式，具體內(nèi)容：（1）帶教老師的選拔：在醫(yī)院范圍內(nèi)進(jìn)行臨床教學(xué)教師選拔，按照自愿登記、擇優(yōu)錄取的原則，經(jīng)過書面測試，選拔一批知識淵博、技能嫻熟、高質(zhì)量的代帶教老師，總代教老師負(fù)責(zé)學(xué)生的實習(xí)安排，實習(xí)期間的監(jiān)督檢查，通過系統(tǒng)化的實踐技能教學(xué)和見習(xí)生反饋，使帶教老師有一定的動力和壓力，做好帶教工作，增加責(zé)任感。在工作責(zé)任心、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、品德修養(yǎng)、言行舉止等方面給見習(xí)生良好的影響，用個人魅力、道德及情感力量、一言一行來引導(dǎo)教育學(xué)生。（2）多媒體教學(xué)：利用多媒體電子化與臨床體格檢查視頻相結(jié)合，采用多角度、多環(huán)節(jié)的教學(xué)手段，以多媒體電子標(biāo)準(zhǔn)化患者為模型，經(jīng)過參數(shù)調(diào)控，模擬臨床所有疾病體征、癥狀，為學(xué)生營造一個真實的場景，讓學(xué)生對疾病特征有個感性的認(rèn)知，對臨床需要掌握的體格檢查基本知識進(jìn)行操作，讓學(xué)生處于真實環(huán)境中，使臨床教學(xué)更加有趣味性和真實性，調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，同時也促進(jìn)師生、學(xué)生與學(xué)生之間的互動交流。讓有教學(xué)及臨床經(jīng)驗的帶教老師親自進(jìn)行臨床技能操作，錄制課件，為臨床實踐技能教學(xué)提供規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、合理化及系統(tǒng)化的體格檢查視頻課件，彌補臨床實踐教學(xué)的不足。將多媒體示范與視頻課件結(jié)合起來，使學(xué)生有更多的機(jī)會在多媒體上進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí)，使學(xué)生在進(jìn)入臨床之前就具備規(guī)范化的技能操作手法，使其有更高的熱情進(jìn)入臨床見習(xí)。根據(jù)教學(xué)目的和要求，對學(xué)生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的臨床技能實踐考核，不合格者須進(jìn)行補考。（3）視頻課件的研制：根據(jù)第七版《診斷學(xué)》全身體格檢查大綱，結(jié)合臨床實際編寫要求，由帶教經(jīng)驗豐富的老師進(jìn)行操作并錄制，添加臨床罕見的疾病體征。（4）結(jié)合PBL 教學(xué)法：1）病例展示:教師根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容選擇一種疾病，并將病例信息通過多媒體傳給學(xué)生，并對所選擇的疾病進(jìn)行評價，在疾病診斷、治療計劃等環(huán)節(jié)提出幾個問題，讓學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)、去圖書館查資料以及在相關(guān)網(wǎng)站查找資料的形式進(jìn)行解答。2）陳述、討論：在課堂上，大家共同推薦見習(xí)生，將病例的資料、診斷及治療以幻燈片的形式來進(jìn)行演示，作為發(fā)言者來對其他學(xué)生提出的問題進(jìn)行回答，帶教老師可進(jìn)行主持、引導(dǎo)以及糾正見習(xí)生不合理的地方，并幫助其改正。3）帶教老師點評：老師將學(xué)生在課堂上的情況進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合帶教內(nèi)容強調(diào)重點、難點問題，對見習(xí)討論的不足給予補充，鞏固學(xué)生的討論成果，并給予鼓勵和支持，帶教老師需不斷總結(jié)經(jīng)驗，熟練運用此教學(xué)方法，強化見習(xí)生的臨床實踐技能水平。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）理論知識測評優(yōu)良率；（2）實踐技能測評優(yōu)良率；（3）教學(xué)效果；（4）見習(xí)生對帶教老師的滿意率。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

理論知識測評考核通過比較考試，包括疾病知識、疾病體征及癥狀、治療方案的選擇等，包含選擇題（15 分）、填空題（15 分）、判斷題（20 分）、名詞解答（15 分）、簡答題（15 分）、發(fā)散思維（20 分）等，滿分100 分；優(yōu)：85-100 分；良：70-90 分；中：60-69 分；差：＜60 分，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)*100%。臨床操作技能包括：病歷書寫、體格檢查、心肺復(fù)蘇、胸腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心電圖檢查、術(shù)前無菌操作等，滿分100 分，優(yōu)：85-100 分；良：70-84 分；中：60-69 分；差：＜60 分，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。采用調(diào)查問卷的方式對兩組見習(xí)后的教學(xué)效果進(jìn)行評價，包括：解決問題的能力、團(tuán)隊協(xié)作意識、師生溝通、學(xué)習(xí)主動性、自學(xué)能力等5 個方面，每方面包含12 個條目，每個條目分值范圍1-5分；分值范圍12-60 分，合格：＞40 分，統(tǒng)計合格率。采用自制滿意度量表調(diào)查兩組見習(xí)生對教學(xué)法的滿意度：很滿意：≥8 分，滿意：6-8 分，不滿意：＜6 分，統(tǒng)計滿意率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 理論知識測評優(yōu)良率

見表1。

表1 兩組理論知識測評優(yōu)良率對比表[n（%）]

2.2 實踐技能測評優(yōu)良率

見表2。

表2 兩組實踐技能測評優(yōu)良率對比表[n（%）]

2.3 教學(xué)效果

見表3。

表3 兩組教學(xué)效果比較[（%）]

2.4 滿意率

見表4。

表4 兩組滿意率比較[n（%）]

3 討論

掌握臨床醫(yī)學(xué)技能是醫(yī)學(xué)教育的基本要求。近些年，我國教育部明確要求，各醫(yī)學(xué)院校必須將醫(yī)學(xué)生臨床基本能力作為教學(xué)首位，以適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求，滿足大眾對醫(yī)療的基本需求。隨著國家法律法規(guī)的逐步健全，患者的維權(quán)意識也逐步增高，醫(yī)患關(guān)系從原本的醫(yī)生主導(dǎo)、患者從屬的關(guān)系逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊呖梢宰灾骶歪t(yī)。由于醫(yī)療行業(yè)競爭的增大，在一些醫(yī)院，沒有足夠的病源，導(dǎo)致臨床實習(xí)生無法找到充足的病例進(jìn)行臨床技能實踐訓(xùn)練，而單靠傳統(tǒng)臨床見習(xí)培養(yǎng)學(xué)生的臨床基本技能并不能滿足教學(xué)的需要。因此，尋找新的臨床技能實踐教學(xué)模式就非常重要了。

隨著醫(yī)學(xué)院招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大，相關(guān)教學(xué)也出現(xiàn)一些問題，如臨床相關(guān)示教病例不足，使學(xué)生的理論知識和實踐操作技能脫節(jié)，部分醫(yī)學(xué)生主動學(xué)習(xí)力下降，積極性降低，難以牢固地掌握臨床操作技能，伴隨著臨床配合教學(xué)實踐患者人數(shù)的缺乏及醫(yī)學(xué)生人數(shù)的日益增多，醫(yī)學(xué)生參加臨床技能實踐的機(jī)會也越來越少，動手能力不多。為了應(yīng)對教學(xué)資源的缺乏，更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的動手能力，采用系統(tǒng)化臨床技能實踐教學(xué)模式就非常重要了。本校建立的系統(tǒng)化臨床技能實踐教學(xué)模式具有獨特的優(yōu)勢，此模式注重教學(xué)與臨床實踐結(jié)合；注重學(xué)術(shù)與人才培養(yǎng)結(jié)合，教學(xué)、臨床、科研因人制宜，面對已改政策，實現(xiàn)學(xué)習(xí)效益最大化，是非常有助于提升見習(xí)生臨床技能的教學(xué)模式，可加速見習(xí)生成長，培養(yǎng)上得去、留得住、用得上。干得好的高級骨干衛(wèi)生人才。系統(tǒng)化臨床技能實踐的教學(xué)模式適應(yīng)了醫(yī)療改革的需求，培養(yǎng)其規(guī)范化的臨床技能操作，不過多地依賴機(jī)械輔助檢查提高其醫(yī)療素質(zhì)，為臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。本院系統(tǒng)化技能實踐教學(xué)模式中，涵蓋了PBL 教學(xué)法，此教學(xué)法是受到廣大醫(yī)生認(rèn)可的教學(xué)方法，傳統(tǒng)的帶教方法是將學(xué)科作為基礎(chǔ)，帶教老師作為中心，見習(xí)生被動聽講，雖然有一定傳播臨床技能的效果，但是帶教老師與見習(xí)生交流較少，見習(xí)生積極性不高，不利于團(tuán)隊協(xié)作。而臨床是需要高團(tuán)隊協(xié)作力的，被動的聽講指揮降低見習(xí)生的主觀能動性，導(dǎo)致見習(xí)生出現(xiàn)能力不高的現(xiàn)象。而PBL 這種新型教學(xué)方法，應(yīng)用在臨床帶教中，可幫助見習(xí)生從某個疾病的知識向外發(fā)散，拓展相關(guān)知識點，如糖尿病，可從糖尿病的體質(zhì)和癥狀、發(fā)病原因、治療方法等拓展到其并發(fā)癥有哪些，并發(fā)癥如何引發(fā)等，有助于使見習(xí)生不斷去鉆研，提高其主動學(xué)習(xí)的能力。PBL 也是以問題為核心的教學(xué)方法，帶教老師作為引導(dǎo)，鼓勵見習(xí)生以小組形式進(jìn)行討論，分析某種疾病，探討治療方法，并給出最佳的治療方案，帶教老師給予糾正和補充，此過程可提高見習(xí)生自主學(xué)習(xí)力、師生溝通力、團(tuán)隊協(xié)作能力等。本研究結(jié)果顯示，觀察組理論知識測評成績高于對照組，觀察組實踐技能測評成績也高于對照組，見習(xí)生的主動學(xué)習(xí)力、積極性、團(tuán)隊協(xié)作意識、解決問題的能力、溝通能力均高于對照組，觀察組對教學(xué)的滿意率也高于對照組，說明系統(tǒng)化技能實踐的教學(xué)模式可從多方面提升見習(xí)生的綜合能力，實現(xiàn)了理論教學(xué)與臨床技能相結(jié)合，有助于使學(xué)習(xí)效益最大化，對培養(yǎng)見習(xí)生臨床技能意義非凡。陳永衡研究分析了系統(tǒng)化技能實踐教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用情況，采用多媒體電子標(biāo)準(zhǔn)化的患者臨床體格、視頻相結(jié)合的模式進(jìn)行授課，對學(xué)生學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評價，得出系統(tǒng)化技能實踐教學(xué)模式下的見習(xí)生，其考核成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)下的見習(xí)生，得出系統(tǒng)化技能實踐教學(xué)模式，有助于培養(yǎng)見習(xí)生的臨床技能。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果基本相符。

綜上所述，在臨床醫(yī)學(xué)教育中，應(yīng)用系統(tǒng)化技能實踐的教學(xué)模式，可有效提高學(xué)生綜合能力，值得借鑒。