跟骨骨折分型及治療進(jìn)展

楊博 韓樹峰 康思寧 原野

跟骨骨折約占全身骨折的2%，是致殘率較高的骨折之一[1]。跟骨骨折治療難度較高，存有很多爭(zhēng)議。跟骨骨折按照是否累及跟距關(guān)節(jié)面可分為關(guān)節(jié)外骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。關(guān)節(jié)外骨折發(fā)生率較低，約占所有跟骨骨折的25%，根據(jù)解剖部位可分為跟骨結(jié)節(jié)骨折、跟骨前結(jié)節(jié)骨折和載距突骨折。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占所有跟骨骨折的75%，相對(duì)關(guān)節(jié)外骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在治療上更具有挑戰(zhàn)性，預(yù)后也較差[2]。

1 關(guān)節(jié)外骨折

1.1 跟骨結(jié)節(jié)骨折

跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)外撕脫骨折十分罕見，其發(fā)生僅占所有跟骨骨折的1.3%～2.7%，通常是由于小腿三頭肌同軸收縮引起的撕脫性骨折，常發(fā)生于骨質(zhì)疏松及糖尿病患者，隨著人口老齡化及糖尿病患者基數(shù)的增加，跟骨結(jié)節(jié)骨折發(fā)病率有升高的趨勢(shì)[3]。跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折可破壞跟腱的附著點(diǎn)力學(xué)結(jié)構(gòu)，小腿三頭肌功能受限，嚴(yán)重影響足負(fù)重、跖屈功能。骨折塊較大時(shí)，跟骨結(jié)節(jié)可明顯向后突出，有時(shí)可壓迫致局部皮膚壞死[4]。Lee等[5]基于Beavis 分型，對(duì)跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折進(jìn)行補(bǔ)充：Ⅰ型為一種“簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)外撕脫”骨折；Ⅱ型為鳥嘴樣骨折，傾斜的骨折線從跟骨結(jié)節(jié)由后向上延伸；Ⅲ型為跟腱遠(yuǎn)端止點(diǎn)的撕脫性骨折；Ⅳ型為跟腱止點(diǎn)近端1個(gè)小的三角形骨塊僅通過結(jié)節(jié)上緣的跟腱深纖維撕脫（圖1）。

圖1 跟骨結(jié)節(jié)骨折分型

1.1.1 非手術(shù)治療

跟骨結(jié)節(jié)骨折非手術(shù)治療通常適用于骨折塊移位很小且被軟組織包裹及活動(dòng)量減少的老年患者。Robb等[6]報(bào)道對(duì)移位小于1 cm的跟骨結(jié)節(jié)骨折可行馬蹄足位石膏固定治療。非手術(shù)治療時(shí)，需綜合考慮患者全身狀況，石膏固定6～8周，期間要注意觀察局部皮膚血運(yùn)，及時(shí)調(diào)整石膏松緊及位置，避免卡壓。由于小腿三頭肌的牽拉作用，發(fā)生繼發(fā)性移位可能性大，因此固定1周內(nèi)要復(fù)查X線片，確認(rèn)愈合后逐步進(jìn)行功能鍛煉直至完全負(fù)重。

1.1.2 手術(shù)治療

對(duì)于移位較為明顯或?qū)\(yùn)動(dòng)能力要求較高的SandersⅠ、Ⅱ型骨折，一般提倡使用張力帶固定以抵抗小腿三頭肌對(duì)骨折塊的拉力。Squires 等[7]報(bào)道22例跟骨結(jié)節(jié)骨折，采用克氏針復(fù)位和從跟骨內(nèi)外側(cè)采用“8”字張力帶將移位骨塊固定在跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)，取得了較好的治療效果。對(duì)于骨折塊較大的Sanders Ⅰ、Ⅱ型骨折，可采用拉力螺釘固定，為防止螺釘滑脫，可用 4.5～6.5 mm 半螺紋螺釘加金屬或防滑墊圈固定（圖2）。單獨(dú)使用拉力螺釘可能不足以對(duì)抗小腿三頭肌拉力，尤其是存在骨質(zhì)疏松的患者。Rauer等[3]報(bào)道了1例采用拉力螺釘解剖復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨結(jié)節(jié)骨折，術(shù)后3 d螺釘切出，進(jìn)行二次手術(shù)，用單個(gè)3.5 mm皮質(zhì)螺釘進(jìn)行修復(fù)并用2個(gè)帶線錨釘進(jìn)行經(jīng)骨固定（圖3），然后部分負(fù)重6周，術(shù)后12周骨折完全愈合，術(shù)后16個(gè)月效果良好。骨質(zhì)疏松性跟骨骨折縫合固定的效果較拉力螺釘固定更強(qiáng)。Blum等[8]報(bào)道了1例79歲伴有骨質(zhì)疏松的跟骨結(jié)節(jié)骨折女性患者，采用2個(gè)6.5 mm的空心釘固定，術(shù)后6周允許足穿踝關(guān)節(jié)限制運(yùn)動(dòng)靴開始負(fù)重，3個(gè)月完全負(fù)重，無任何切口并發(fā)癥并恢復(fù)正常生活。對(duì)于軟組織損傷患者，尤其是吸煙或糖尿病等軟組織并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)考慮經(jīng)皮固定。雷雪平等[9]回顧性分析37例(41足)跟骨結(jié)節(jié)骨折患者臨床資料，其中采用鋼絲張力帶固定19例(21足),采用Arthrex全螺紋生物可吸收型帶線錨釘固定18例(20足)，相較于鋼絲張力帶固定，錨釘固定具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單快捷、固定牢靠、術(shù)后足部功能恢復(fù)快、避免內(nèi)固定物取出等優(yōu)點(diǎn)，是治療跟骨結(jié)節(jié)骨折的理想選擇。Ninomiya等[10]詳細(xì)報(bào)道了4例創(chuàng)新的跟骨結(jié)節(jié)骨折治療方法，即錨定螺釘縫合固定技術(shù)，采用Krackow技術(shù)將1根線縫合到附有骨折碎片的跟腱上，然后將其縫合到插入跟骨的錨定螺釘上，術(shù)后短腿石膏固定2周，允許完全負(fù)重或穿步行靴負(fù)重，踝關(guān)節(jié)保持跖屈，結(jié)果術(shù)后3個(gè)月所有患者骨折均愈合，骨折塊未發(fā)生移位，且踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍無限制，均能恢復(fù)其傷前日常活動(dòng)。該手術(shù)方式易于操作，適用于伴有骨質(zhì)疏松的Sanders Ⅱ型骨折、老年人及有薄小骨折片的Sanders Ⅰ型和Ⅲ型跟骨結(jié)節(jié)骨折患者。Xu等[11]報(bào)道了1例2根空心拉力螺釘固定失敗的跟骨結(jié)節(jié)骨折患者（61歲，男性），再次手術(shù)時(shí)取跟骨結(jié)節(jié)水平約5 cm的U型切口，采用180°微鋼板固定，術(shù)后切口愈合良好，術(shù)后1個(gè)月借助拐杖行走，術(shù)后3個(gè)月完全負(fù)重，術(shù)后12個(gè)月骨折愈合良好，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，無疼痛，美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)評(píng)分80分。

圖2 半螺紋螺釘加防滑墊圈固定

圖3 皮質(zhì)螺釘修復(fù)聯(lián)合帶線錨釘經(jīng)骨固定

對(duì)于Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨結(jié)節(jié)骨折，由于跟腱附著點(diǎn)部分保留，可以行非手術(shù)治療。然而，這些骨折也經(jīng)常發(fā)生于對(duì)運(yùn)動(dòng)能力要求較高的年輕人，對(duì)于此類患者，建議行手術(shù)治療以保持運(yùn)動(dòng)能力[12]。由于Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨結(jié)節(jié)骨折碎片較小，縫合錨釘固定的療效優(yōu)于拉力螺釘固定[10]。

1.2 跟骨前結(jié)節(jié)骨折

跟骨前結(jié)節(jié)骨折是一種罕見的損傷（下頁(yè)圖4），約占跟骨骨折的3%，由于其表現(xiàn)常類似于踝關(guān)節(jié)扭傷，臨床上常忽略[13]。跟骨前結(jié)節(jié)骨折可分為壓縮性骨折和撕脫骨折2種類型。Degan等[14]據(jù)骨折部位、尺寸對(duì)跟骨前結(jié)節(jié)骨折進(jìn)行分類：Ⅰ型為未移位的單純前結(jié)節(jié)骨折；Ⅱ型為不包括關(guān)節(jié)面的移位骨折；Ⅲ型為骨折線進(jìn)入跟骰關(guān)節(jié)的移位骨折。造成撕脫骨折的原因在于由足跖屈內(nèi)翻用力引起，當(dāng)伸趾肌及分歧韌帶對(duì)跟骨前結(jié)節(jié)附著部進(jìn)行牽拉時(shí)造成骨折，骨折塊較小，一般不會(huì)傷及跟骰關(guān)節(jié)。而由于足強(qiáng)力外展引起的骰關(guān)節(jié)壓縮性骨折在臨床上較少見。

圖4 跟骨前結(jié)節(jié)骨折

跟骨前結(jié)節(jié)骨折治療方案選擇取決于診斷時(shí)期、骨折程度和是否累及關(guān)節(jié)面。一般對(duì)于移位不大、不累及跟骰關(guān)節(jié)面的跟骨前結(jié)節(jié)骨折采取非手術(shù)治療如石膏外固定等，可獲得較好的臨床效果。對(duì)于移位大、累及跟骰關(guān)節(jié)面或保守治療效果不佳的跟骨前結(jié)節(jié)骨折患者，可采取手術(shù)治療。

手術(shù)治療適用于累及跟骰關(guān)節(jié)面、骨折塊較大的跟骨前結(jié)節(jié)骨折，手術(shù)方法包括切開復(fù)位內(nèi)固定、閉合復(fù)位內(nèi)固定、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)等[13]。Dhinsa等[15]對(duì)23項(xiàng)研究進(jìn)行回顧性分析，共計(jì)181例跟骨前結(jié)節(jié)骨折，其中142例接受非手術(shù)治療，39例接受手術(shù)治療，結(jié)果非手術(shù)治療患者中有126例療效令人滿意，但骨愈合時(shí)間較預(yù)期長(zhǎng)且可能出現(xiàn)慢性輕度癥狀，接受手術(shù)治療患者中有22例延遲治療（其中21例行骨折塊切除，4例有殘留癥狀，15例療效令人滿意），17例及時(shí)手術(shù)治療（其中13例恢復(fù)體育活動(dòng)，2例結(jié)果滿意）。雖然在急性情況下可以對(duì)SandersⅢ型跟骨前結(jié)節(jié)骨折進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，但大多數(shù)該型骨折經(jīng)石膏固定可取得較好效果，如果非手術(shù)治療無法解決癥狀，則需要手術(shù)治療，骨折塊大小及位移量可能是預(yù)后的關(guān)鍵因素。

1.3 載距突骨折

載距突是跟骨的特殊結(jié)構(gòu)，在支撐身體和傳導(dǎo)應(yīng)力方面具有重要的作用。單純跟骨載距突骨折是與高能量機(jī)制相關(guān)的罕見損傷，發(fā)病率很低，約占所有跟骨骨折的1%，因此誤診率很高，其很少發(fā)生位移[16]。在跟骨載距突周圍有牢固的肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊附著，故當(dāng)跟骨骨折時(shí)，這些結(jié)構(gòu)可限制載距突移位[17]。載距突在維持內(nèi)側(cè)足弓的穩(wěn)定中十分重要，載距突骨折如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)，可發(fā)生 長(zhǎng)屈肌腱卡壓，甚至導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)炎或狹窄性腱鞘炎。因此，對(duì)于有移位的載距突骨折，須恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)并進(jìn)行有效固定[18]。

1.3.1 非手術(shù)治療

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)移位較大的載距突骨折患者應(yīng)采取手術(shù)治療，對(duì)移位2 mm以內(nèi)及有手術(shù)禁忌證的載距突骨折患者可采取非手術(shù)治療。對(duì)于無移位的載距突骨折，可用小腿石膏固定6周；對(duì)于移位的載距突骨折，可用手法復(fù)位足內(nèi)翻跖曲，用手推擠復(fù)位后石膏固定4～6周[19]。

1.3.2 手術(shù)治療

載距突骨折手術(shù)目的是為了重建中距下關(guān)節(jié)面以達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。手術(shù)原則是松解神經(jīng)、肌腱的卡壓。載距突主要由皮質(zhì)骨組成，對(duì)于維持足內(nèi)側(cè)柱有著重要的作用，作為重要的承重結(jié)構(gòu)，非手術(shù)治療并不一定適合有移位的載距突骨折[19]?；谳d距突及其周圍組織的解剖位置，傳統(tǒng)的跟骨骨折外側(cè)入路并不能有效地探查周圍軟組織，因此Al-Ashhab等[20]使用縱行的跟骨內(nèi)側(cè)入路行切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定，取得了良好的治療效果。李陶治等[21]描述了13例空心釘內(nèi)固定治療單純載距突骨折，其中男10例，女3例，均采用Zwipp入路于內(nèi)踝尖前下方1～2 cm處取平行于足底約4 cm的切口，采用2枚空心釘交叉內(nèi)固定治療累及中距關(guān)節(jié)面的載距突骨折，療效滿意，載距突骨折塊復(fù)位良好，中距關(guān)節(jié)面平整，足部功能得到明顯改善，術(shù)后隨訪9～70個(gè)月，所有患者均骨愈合，均未出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎等并發(fā)癥。

2 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

絕大多數(shù)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是由軸向暴力導(dǎo)致，因?yàn)楦桥c距骨軸線不在同一力線上，故當(dāng)負(fù)荷過大導(dǎo)致骨折時(shí)，會(huì)先形成從跟骨后內(nèi)向前外方向的初級(jí)骨折線，將跟骨分為前內(nèi)側(cè)的載距突骨折塊和后外側(cè)的跟骨結(jié)節(jié)骨折塊[22]，然后應(yīng)力繼續(xù)作用，可產(chǎn)生次級(jí)骨折線。典型的次級(jí)骨折線有2種：向后走行，從跟骨結(jié)節(jié)后緣穿出，形成舌形骨折；向后上方走行，由跟骨結(jié)節(jié)后上方穿出，形成壓縮性骨折。

2.1 分型

目前臨床上常用的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分型為基于X線檢查的Essex-Lopresti分型和基于CT檢查的Sanders分型[23]。Essex-Lopresti分型可對(duì)骨折大體移位情況進(jìn)行評(píng)估，患者初診時(shí)即可分型，簡(jiǎn)單方便，但對(duì)于關(guān)節(jié)面損傷程度判斷相對(duì)較差。Sanders分型可準(zhǔn)確反映穿過后關(guān)節(jié)面骨折線的位置和數(shù)量，但對(duì)于跟骨高度和寬度、內(nèi)（外）翻力線、跟骨體移位、跟骰關(guān)節(jié)及跟骨前、中關(guān)節(jié)面情況無法全面評(píng)估[24-25]。

2.2 治療

對(duì)于開放性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，目前的共識(shí)是早期徹底清創(chuàng)并預(yù)防性使用第一代頭孢抗生素，若開放性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折屬于GustiloⅢ級(jí)，則適量加入慶大霉素，以促進(jìn)軟組織覆蓋，避免早期行內(nèi)固定，防止深部感染及骨髓炎而導(dǎo)致截肢[26-28]。

對(duì)于SandersⅠ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可以采取非手術(shù)治療[22]，對(duì)于移位較小的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)治療是較為經(jīng)濟(jì)可行的選擇[29]。SandersⅣ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是粉碎性骨折，跟距關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞，在恢復(fù)解剖復(fù)位過程中操作困難，甚至無法恢復(fù)跟骨解剖，即使術(shù)中恢復(fù)解剖復(fù)位，由于關(guān)節(jié)軟骨在損傷時(shí)遭到嚴(yán)重破壞，術(shù)后極大可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因此目前針對(duì)該型骨折多采取切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合一期關(guān)節(jié)融合術(shù)，可取得良好的效果[30]。

2.2.1 切開復(fù)位內(nèi)固定

外側(cè)延長(zhǎng)L形入路是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)最常用的入路[31]，其手術(shù)視野范圍大，可較為直觀地探查后跟距關(guān)節(jié)，便于術(shù)中復(fù)位距下關(guān)節(jié)。Park等[32]報(bào)道，經(jīng)外側(cè)延長(zhǎng)入路切開復(fù)位內(nèi)固定78例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，術(shù)后2周進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）運(yùn)動(dòng)，取得較好的效果。外側(cè)延長(zhǎng)L形入路切開復(fù)位內(nèi)固定主要并發(fā)癥是傷口感染、傷口延遲愈合。因此，合理處理軟組織極為重要，需延遲手術(shù)直至腫脹消退、皺褶征出現(xiàn)等。需注意的是，推遲手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)可能會(huì)加重復(fù)位難度[33]。

近年來很多學(xué)者在小切口直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，使用牽引、撬拔等操作進(jìn)行閉合復(fù)位跟骨體骨折移位。跗骨竇入路是一種較為可行的入路，該入路沿外踝尖到第4跖骨基底部，長(zhǎng)約5 cm，與外側(cè)延長(zhǎng)L形入路相比，剝離組織減少，且手術(shù)時(shí)間提前，無需等到腫脹減退即可行手術(shù)治療，更符合當(dāng)前加速康復(fù)外科（ERAS）的觀念[34]。Weinraub等[35]報(bào)道經(jīng)跗骨竇入路皮下鋼板內(nèi)固定治療移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)后取得良好的臨床療效。尤炯鳴等[36]報(bào)道，經(jīng)跗骨竇入路微型鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可取得與經(jīng)跗骨竇入路傳統(tǒng)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定相似的固定效果，同時(shí)其具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后早期疼痛輕、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。戴鋒等[37]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)跗骨竇入路撬拔復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療 SandersⅢ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效滿意，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、跟距后關(guān)節(jié)面暴露充分、切口并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。Joseph等[38]采用跗骨竇入路對(duì)40例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者在骨折72 h內(nèi)進(jìn)行急性治療，結(jié)果顯示傷口并發(fā)癥較少，且不會(huì)影響短期功能鍛煉。Yu等[39]的薈萃分析顯示，傳統(tǒng)外側(cè)延長(zhǎng)入路與跗骨竇入路均能有效減輕疼痛并改善功能，但跗骨竇入路由于手術(shù)時(shí)間較短和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，被認(rèn)為是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折良好的手術(shù)入路。此外，Zhan等[40]提出一種改良的跗骨竇入路，即距外踝尖端遠(yuǎn)側(cè)1.5 cm做一從第四跖骨基底到跟腱前1 cm的長(zhǎng)約5 cm橫行切口，可以獲得更廣泛的術(shù)野，易于骨折復(fù)位剛性固定，且學(xué)習(xí)曲線短，也不失為一種良好的手術(shù)入路選擇。

2.2.2 經(jīng)皮微創(chuàng)固定

相對(duì)于切開復(fù)位內(nèi)固定，近年來經(jīng)皮克氏針固定或螺釘固定也是熱點(diǎn)。Ebrahimpour等[41]進(jìn)行了前瞻性對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，第1組49例接受經(jīng)皮閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定，第2組39例接受傳統(tǒng)外側(cè)延長(zhǎng)入路切開復(fù)位內(nèi)固定，結(jié)果顯示相較于第2組，第1組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，傷口并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，且能減少距下關(guān)節(jié)疼痛，可更早負(fù)重，患者滿意度大大提高。Arora等[42]對(duì)23例患者27處跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定，所有骨折均在平均8.2周（7～11周）內(nèi)愈合，且B?hler角和Gissane角均有改善，所有患者均未出現(xiàn)傷口相關(guān)感染。該技術(shù)適用于移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其是伴有嚴(yán)重軟組織損傷或嚴(yán)重并發(fā)癥的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，但尚需要更多的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。Weng等[43]進(jìn)行了一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)8～10年的隨訪研究，結(jié)果顯示經(jīng)皮微創(chuàng)固定與經(jīng)跗骨竇入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后AOFAS評(píng)分相似，但經(jīng)跗骨竇入路切開復(fù)位內(nèi)固定在恢復(fù)跟骨寬度和提供穩(wěn)定固定方面優(yōu)于經(jīng)皮微創(chuàng)固定，而經(jīng)皮微創(chuàng)固定在減少傷口并發(fā)癥方面更有優(yōu)勢(shì)。

關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮微創(chuàng)固定也取得很好的臨床效果。經(jīng)皮入路由于骨折部位暴露有限，很難恢復(fù)跟骨解剖結(jié)構(gòu)，因此結(jié)合關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可擴(kuò)大經(jīng)皮入路手術(shù)適應(yīng)證。有研究顯示，距下關(guān)節(jié)鏡可實(shí)時(shí)和近距離觀察受損關(guān)節(jié)面，直觀顯示術(shù)中關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況、跟骨寬度和高度等[44]。馮仕明等[45]回顧性分析46例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者臨床資料，均采用全跟距關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和空心釘內(nèi)固定，術(shù)后隨訪AOFAS評(píng)分優(yōu)良率100%，Maryland足功能評(píng)分100%。該技術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后傷口外觀及功能恢復(fù)滿意，是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的有效治療方法。

2.2.3 外固定器固定

外固定器主要作用原理是利用牽拉作用使骨折移位復(fù)位，通常適用于有手術(shù)禁忌證的患者，預(yù)后尚可。有研究認(rèn)為，對(duì)SandersⅡ型或開放性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可采用外固定器固定，此技術(shù)有利于軟組織修復(fù)和關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位[46]。Vicenti等[47]研究認(rèn)為，外固定器固定功能評(píng)分較傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該技術(shù)可更大限度地減少傷口愈合相關(guān)并發(fā)癥，且具有微創(chuàng)性，操作簡(jiǎn)單，能進(jìn)行早期功能鍛煉，因此可成為治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的有效手術(shù)方法。然而，外固定器固定存在釘?shù)栏腥?、骨折?fù)位丟失等風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后患者難以穿鞋，因此其使用受到一定的限制。

2.2.4 球囊擴(kuò)張成形術(shù)

Bano等[48]于2009年首次報(bào)道球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，它是由經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）演變而來的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)方式，尤其適用于Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。術(shù)中在C形臂X射線機(jī)透視下經(jīng)皮經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)下方將1根穿刺針置入骨折處，取出針芯置入引導(dǎo)針，再插入球囊擴(kuò)張復(fù)位套件，加壓打氣使塌陷的骨折面得以復(fù)位，最后注入人工骨水泥以穩(wěn)定骨塊。Jacquot等[49]報(bào)道使用球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療11例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中有2例偶爾出現(xiàn)與天氣相關(guān)的疼痛，所有患者均恢復(fù)正常工作和生活，且無皮膚相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，平均AOFAS評(píng)分為84.5分，僅有1例患者發(fā)生距下關(guān)節(jié)炎，因此認(rèn)為該術(shù)式治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是可行的。Prod’Homme等[50]報(bào)道了經(jīng)球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療2例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，均無需再次手術(shù)，隨訪時(shí)均無疼痛，無關(guān)節(jié)下陷或關(guān)節(jié)炎發(fā)生。Maccagnano等[51]回顧性研究了20例采用經(jīng)球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者臨床資料，術(shù)后均取得良好的臨床結(jié)果。球囊擴(kuò)張成形術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前關(guān)于該術(shù)式研究的報(bào)道較少，術(shù)中球囊擴(kuò)張大小、骨水泥填充量等尚需進(jìn)一步研究，但總體值得臨床推廣使用。

2.2.5 關(guān)節(jié)融合術(shù)

對(duì)于嚴(yán)重粉碎的 SanderⅣ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可能無法修復(fù)重建。有學(xué)者指出，對(duì)此類骨折行一期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)能獲得良好的結(jié)果[30,52]，但融合時(shí)需特別注意跟骨形態(tài)恢復(fù)及避免內(nèi)外翻畸形。Csizy等[53]研究表明，對(duì)SandersⅣ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采取關(guān)節(jié)融合術(shù)的可能性是SandersⅡ型的5.5倍。Fuentes-Viejo等[54]報(bào)道采用Calcanail跟骨髓內(nèi)互鎖釘治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，取得良好的臨床結(jié)果。有研究表明，關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)伴有嚴(yán)重肥胖、糖尿病和外周神經(jīng)血管性疾病等基礎(chǔ)疾病的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者有較好的療效[55]。